1 L.N Angela Dahiana Vargas ValadezNutrición Parenteral L.N Angela Dahiana Vargas Valadez

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3 Nutrición Parenteral Concepto y particularidades IndicacionesContraindicaciones Vías y Modelos de infusión Nutrientes Complicaciones

4 CONCEPTO de Nutrición Parenteral:Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal

5 PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP

6 Su uso implica que la vía digestiva no es utilizableLos nutrientes iv. tienen características especiales Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección

7 NPT Técnica compleja Complicaciones : - morbimortalidad- prolongan estancia hospital - aumentan costes Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2os

8 NPT: Calidad del procesoValoración estado nutrición: - Antropométricas - Bioquímicos Cálculo / medición requerimientos Prescripción: - Controles - Complicaciones Modificaciones prescripción

9 INDICACIONES

10 Cuando no es posible, o suficiente, la NENP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE

11 NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERALdeberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE NUTRICIÓN PARENTERAL deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida cuando ha FALLADO la nutrición enteral (Guidelines of ASPEN)

12 ¿ Durante cuanto tiempo ?¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?

13 Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición Función gastrointestinal: intestino no funcionante Situación clínica: Actual y perspectivas futuras Duración de la terapia (> 7-10 días)

14 Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Obstrucción intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto Inestabilidad hemodinámica grave TCE - Fase precoz

15 Indicaciones de la NP Terapia primariaEFICACIA DEMOSTRADA SIC Fístula enterocutánea Fallo Hepático (cirrosis) Quemados críticos (+NE) EFICACIA NO DEMOSTRADA Anorexia nerviosa

16 Indicaciones de la NP Terapia de soporteEFICACIA DEMOSTRADA Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutrido Pancreatitis Aguda EFICACIA NO DEMOSTRADA Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia cardiaca

17 Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

18 CONTRAINDICACIONES

19 Duración < 5 días Cirugía de Urgencia Pronóstico no mejorable Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

20 VIAS

21 Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: BasílicaCefálica Subclavia Yugular Interna Femoral

22 VIAS ANATOMÍA VASCULARAcceso

23 Situación del extremo distal del CatéterVENA CAVA SUPERIOR

24 CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

25 Localización extremo catéterAcceso Localización extremo catéter

26 ELECCION DEL CATÉTER

27 Material de fabricación Tamaño:Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges) Longitud Número de luces Percutáneo, tunelizado, implantado Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.

28 VIAS CENTRALES : MaterialLarga Duración ( > 30 días ) Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones HICKMANN-BROVIAC Silicona Poliuretano < Infección < Cuidados Cirugía IMPLANTABLE

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31 CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

32 TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

33 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

34 INTESTINO FUNCIONANTESI NO Ingiere 2/ Nutrición requerimientos Parenteral SÍ NO <7d >7d SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC

35 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALDEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central INDICACIONES Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l Venas periféricas problemáticas

36 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICAEs un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < mOsm / l

37 PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis

38 Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días dias INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < días dias Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

39 PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial )NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) DEFINICIÓN Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via periférica INDICACI0NES En ingesta calórica oral o enteral inadecuada CONTRAINDICACIONES NP Normo o hipercalórica/proteica

40 TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

41 CÍCLICA: CONTINUA: 24 h al día Indicación : NP HospitalariaNP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen CÍCLICA: Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)

42 NUTRIENTES

43 Hidratos de Carbono: GlucosaProteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..) Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT Vitaminas Minerales Elementos traza/oligolementos

44 Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2DENSIDAD CALÓRICA Hidratos de carbono = 4 kcal/g Lípidos (grasas) = 9 kcal/g Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

45 CONCEPTOS Y RELACIONESkcal totales kcal p kcal np rel kcal:N2 rel kcal totales: g N2 (150:1) rel kcal np: g N2 (130:1) Kcal p: kcal proteicas Kcal np: kcal no proteicas Rel kacl:gN razón kcal a gramos de nitrógeno

46 HdC:Lípidos: Proteínas 50:30:20Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos HdC:Lípidos: Proteínas 50:30:20

47 Controles NPT

48 Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Talla Peso (1 ó 2 x semana)

49 Controles bioquímicos: basalesBioquímica básica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2 - albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico

50 Controles bioquímicos: basalesBioquímica básica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulación - Gasometría venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Fólico - Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

51 Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina

52 Quincenal : - perfil lipídico; Fe2+ Mensual : - vit. B12 / ac. Fólico / albúmina

53 Complicaciones NPT

54 Mecánicas (cateterización): 6-9%Infecciosas (acceso venoso central): - Mortalidad : 12 al 25% Metabólicas

55 Complicaciones mecánicas: inserción catéterNeumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

56 Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler Desconexión accidental Pérdida accidental

57 Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos. Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

58 Complicaciones metabólicas (I)Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos Efectos 2os lípidos

59 Complicaciones metabólicas (II)Déficits micronutrientes / otros Síndrome realimentación Enf. hepato-biliar Enf. metabólica-ósea

60 Síndrome de realimentaciónPacientes con MEP grave Realimentación: I.V.; enteral ; oral ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica Hipo: K+ / Mg2+ / P Déficit tiamina

61 Complicaciones de la NPTHiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática Hipertrigliceridemia Aumento del BUN Sobrehidratación Encefalopatía Aumento de la VCO2 -destete- Alteración sistema inmune Alteración oxigenación Infección