1 EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LOS MICROORGANISMOS NOSOCOMIALES AMBIENTALESLorena López Cerero MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL Infecciones nosocomiales
2 ¿PARA QUÉ SIRVE EL CONTROL MICROBIOLÓGICO AMBIENTAL?Control de adherencia a procedimientos preventivos Mantenimiento de los sistemas de ventilación Mantenimiento del agua sanitaria Mantenimiento de la sala limpia Procesamiento de matarial semi-crítico Control de limpieza Control de un brote
3 Sistemas de ventilaciónAREAS DE PREVENCIÓN Sistemas de ventilación Agua sanitaria Fluidos IV ? Reservorios ambientales Fuera de los circuitos de limpieza Control de limpieza Material semicrítico
4 SISTEMAS DE VENTILACIÓN: ASPEGILLOSIS INVASORATransmisión de Aspergillus spp Inhalación de esporas Contaminación del lecho quirúrgico (cirugía protésica) Colonización del injerto (transplantados) Definición de pacientes-zonas de riesgo
5 AREAS DE RIESGO PARA ASPERGILLOSIS INVASIVAAlto riesgo Neutropénicos (>100/7 días) Transplantados de células hematopoyéticas Cirugía de protésis Riesgo intermedio UCIs Pacientes transplantados y leucémicos Bajo riesgo Resto del hospital
6 VARIABILIDAD ESTACIONAL DE ASPERGILLUS SPP369 muestras de la comunidad de Madrid Guinea et al. Med Micolog 2006
7 SITUACIONES ESPECIALES: OBRASBouz Bouza et al. J Hosp Infect 2002
8 MEDIDAS PREVENTIVAS Medidas de flujo de aire, velocidad de impulso, etc Revisión de los procedimientos (peluches, plantas, ventanas)
9 CONTROL MICROBIOLÓGICODonde: En quirófanos de prótesis En la investigación de brotes o aumento de incidencia En las habitaciones de pacientes de alto y riesgo intermedio (discrepancias) Cuando Remodelación y limpieza mensual Niveles de actuación Quirófanos <0,5 CFU/m3 Areas no protegidas CFU/m3 Niveles muy altos >25 CFU/m3 Ruiz-Campos et al . Guidelines SEIMC CMI 2011 sempsph/attachments/109_Hospitales%20en%20Obras.pdf. 2000
10 TOMA DE MUESTRAS DE AIRE
11 AGUA SANITARIA: LEGIONELOSISParámetro Rango Tª 0-63º C pH 5-8,5 (3-9) O2 0,2-15 mg/L Cl2 1-2 ppm Intracelular Amebas Biofilms
12 LEGIONELOSIS NOSOCOMIALL. pneumophila 90% casos Serogrupo % casos Serogrupo 5 (paciente con leucemia) Serogrupo 3 (paciente en Taiwan) No pneumophila L. feeleii (7 casos) Brulet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Chien et al. Clin Microbiol Infect 2010 Lee et al. Transplant Infect Dis 2009
13 TRANSMISIÓN DE LEGIONELLA SPPInhalación respiratoria Gotas pequeñas Distancias cortas ¿Vía orofaríngea? ¿Vía digestiva?
14 RESERVORIOS HOSPITALARIOSAspiración de agua sanitaria Humificador de oxígeno Bou et al. J Hosp Infect 2009 Fuente decorativa en el recibidor Group JB. Todays TMJ4com/new. 2010 Fuente decorativa en la unidad de oncología Palmore et al. Infect Cont Hosp Epidemiol 2009 Lavabo Brulet et al. Infect Cont Hosp Epidemiol 2008
15 CONTROL DE LEGIONELLA SPPFISICOS QUÍMICOS UV Filtros terminales Temperatura >55º C (Pastormaster) Sobrecalentamiento Cloro libre (2-6 mg/l, 2-6 ppm) Dióxido de cloro (0,8 ppm) Monocloramina Ozono Ionización cobre-plata
16 DIFICULTAD DE ERRADICACIÓNAteriosclerosis de las tuberias Ciclo vital de Legionella Biopelículas de flagelados Lau et al. J Appl Microbiol 2009
17 Coste total/año/100 puntosMétodo Δ % puntos positivos Coste total/año/100 puntos Dióxido cloro en continuo -46,2 3063 Sobrecalentamiento mensual +30,5 3710 Hipercloración mensual -3,8 7526 Calentador eléctrico -94,3 8000 Filtros terminales -100 93600 hipercloración Dióxido de cloro Marchesi et al. J Hosp Infect 2011
18 EXPERIENCIA DE NUESTRO HOSPITALEmpieza a funcionar bomba de Anolyte avería avería avería avería Nº de puntos con cultivo positivo Límite de detección l0 ufc/ L
19 CONTROL DE SALA LIMPIA Control de las instalacionesControl de competencia del personal Control de lote (>100 u)
20 CLASIFICACIÓN DE LAS ZONAS (OMS, 2002)Grado A Mezcla y llenado de soluciones estériles Conexiones asépticas Cabina de flujo horizontal Grado B Entorno del grado A Grado C y D Operaciones no críticas Transporte de productos envasados esclusas
21 DISEÑO DE LA SALA LIMPIA DEL HVM
22 DISEÑO DE LA SALA LIMPIA DEL HVM
23 COMPARACIÓN DE NIVELES DE ACCIÓNPuntos Grado Método WHO 2002 AEM 2009 1 B 1 l aire 10 ufc/m3 2 A 4 h sedimentación 3 ufc/4 h 1 ufc/4 h 3 Placa contacto 3 ufc/placa 1 ufc/placa 4 5 6 C 50 ufc/4 h
24 CONTROL DE COMPETENCIAEEUU Pharmacopeial convection 2008 Niveles de competencia: Bajo riesgo 1 vez/año Medio riesgo 1 vez/año Alto riesgo 1 vez/6 m
25 Alto riesgo Bajo y medio riesgo
26 PROCESAMIENTO DEL MATERIAL SEMICRITICOSpaulding
27 EPISODIO JUNIO/2011 15-22 junio 2011:2 pacientes con A. bronquial y LBA A. baumannii+ Muestras de vigilancia previas negativas Uso previo del fibrobroncoscopio Cultivo del fibrobroncoscopio A. baumannii+
28 Método empleado de limpieza y desinfecciónEPISODIO JUNIO/2011 Resultado del cultivo Fecha Método empleado de limpieza y desinfección Canal de trabajo Canal de aspiración Exterior 17/06/11 sin cepillos Secado con jeringa + - 21/06/11 22/06/11 con cepillos Secado con aire comprimido 29/06/11 con cepillos de todos los canales, incluida la válvula
29 INFECCIONES ASOCIADAS A FIBROBRONCOSCOPIOSRecomendaciones internacionales (2001) Brotes asociados a broncoscopios Problemas en el reprocesamiento P. aeruginosa Bou J Hosp Infect. 2006 M. tuberculosis Ramsey, Chest 2002 S. marcescens Molina-Cabrillana, EIMC 2007 Defectos en los endoscopios (test de fuga) Pseudobrotes Especies poco patógenas (M. chelonae) Especies acuáticas (Legionella, Pseudomonas, B. cepacia)
30 BROTES ASOCIADOS A ENDOSCOPIOS DIGESTIVOS1988: guía para el reprocesamiento de endoscopios digestivos (ASGE) Revisión sistemática P. aeruginosa 17 episodios 227 p Salmonella spp 8 episodios 45 p Enterobacterias 4 episodios 9 p H pylori 5 episodios 10 p HBV 3 episodios 3 p HCV 1 episodio Nelson et al. Gastrointest Endosc 2003
31 Procesamiento para cultivo Criterios de interpretaciónRecomendaciones Toma de muestras Procesamiento para cultivo Criterios de interpretación Beilenhoff, Endoscopy 2007
32 CONTROL DE LIMPIEZA Visual ATP bioluminiscenciaRecuento de CFU aerobias totales/indicadores Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009
33 ATP VS CONTROL MICROBIOLÓGICOMulvey et al. J Hosp Infect 2011
34 SUPERVIVENCIA DE PATÓGENOS NOSOCOMIALES EN SUPERFICIES INANIMADASAgente Rango de duración de persistencia Acinetobacter spp 3 días-5 meses E. coli 1,5 horas-16 meses Klebsiella spp 2 horas-30 meses C. difficile (esporas) 5 meses S. areus (incluido MRSA) 7 días-7 meses
35 VÍAS DE TRANSMISIÓN Kramer et al. BMC Infec Dis 2006
36 COMPARACIÓN AISLADOS AMBIENTALES Y DE PACIENTESWhite et al. Am J Infect Control 2008
37 CUANDO TODO FALLA: A LA BUSQUEDA DEL RESERVORIO
38 32% de los pacientes colonizadosSituación de partida Agosto 2005-febrero 2006 32% de los pacientes colonizados 9 sepsis
39 Colonized Bacteremia J Hosp Infect 2009; 73:
40 IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIA2 clones diferentes de K. pneumoniae TEM-4 1 banda de diferencia por REP-PCR Diferentes por PFGE Clon A Clon B
41 Seguimiento del brote 2006 Toma de muestraFrotis rectal de todos los niños 2008 2006: quincenal 2007: trimestral : mensual K. oxytoca TEM-4 K. pneumoniae TEM-4 2009
42 EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIANº muestra Fecha Muestra En cada episodio diferentes clones
43 EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIAEpisodios sucesivos de Klebsiella spp BLEE Distintos clones y diferentes especies implicadas Todos los aislados productores de la misma enzima Eficacia de las intervenciones: 3 semanas controles negativos Limpieza terminal Aislamiento de colonizados Formación específica Eran eficaces las medidas (no nuevos casos y cada vez menos colonizaciones) pero seguía existiendo un reservorio de baja exposición. Reservorio no eliminado de baja exposición
44 EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIAReservorio de un plásmido con TEM-4 en una biocapa Transmisión por conjugación a diferentes clones y especies En enero de 2010 se hace un zafarrancho ambiental (130 muestras) y sólo se encuentra la bacteria en los desagues y los sifones de los lavabos de lavarse las manos.
45 Changes of siphons and drain valvesTrends of TEM-4 producers Neonatology Unit Changes of siphons and drain valves 26/03/10 Weekly bleach disinfection Positive culture Negative culture Weekly 45-min taps opening Tap 1 Tap 2 Tap 3 Tap 4 A. Pascual et al. ICAAC 2011