1 Los ciudadanos y las prioridades en salud: la experiencia chilena Antonio Infante Webinar abril 2012

2 Cuéntame y lo olvidaré Muéstrame y lo recordaré Inclúyeme y lo entenderé Proverbio chino

3 Comentarios iniciales El sector salud ha definido siempre prioridades. Tradicionalmente se priorizaba por riesgo, desde la epidemiología: lenguaje y valores médicos. Se agregaban recursos a los vulnerables La priorización de los 90 tiene sus orígenes y valores en la economía:implica racionamiento explícito.

4 Comentarios iniciales 2 La priorización es más fácil en la medida que se aleja de la cama del enfermo. La resistencia del mundo médico es comprensible por el cambio de lenguaje y porque es el médico quién tiene que operar la priorización.

5 La experiencia chilena 4 momentos de consulta pública (no vinculante) – 1995 intento de reforma Estudio de prioridades sociales – 2000 reforma de salud Prioridades de reforma y garantías explícitas – 2009redefinición de garantías Reformulación de prioridades (Ley 19.966) – 2009definición de objetivos sanitarios 2010-20 Foros regionales de salud

6 Primeros intentos de reforma: 1995 Agencias multilaterales empujan el concepto de paquetes básicos garantizados – Estudio de carga de enfermedad – Estudio de prioridades sociales Tanto los estudio de carga como el de prioridades sociales incorporan la subjetividad en la definición de problemas e intervenciones prioritarias

7 Estudio de prioridades sociales Objetivo: Conocer los criterios principales sobre los cuales las personas construyen sus prioridades en salud – Integrar el punto de vista de las personas, sus necesidades, prioridades y criterios de satisfacción además de los criterios normativos (carga; costo efectividad) – Considerar las necesidades de la población ex ante y no con las tradicionales encuestas de opinión ex post.

8 Objetivos específicos – Caracterizar la percepción de riesgo, de gravedad y reconocimiento de síntomas entre las personas – Conocer su evaluación de criterios normativos de priorización: edad, valor social del tiempo, discapacidad y expectativa de vida – Explorar sus criterios para priorizar intervenciones en salud – Proveer los elementos para construir un consenso entre beneficiarios y prestadores respecto a priorización de problemas e intervenciones

9 Metodología Trabajo con grupos representativos de personas – Indagar criterios socio culturales: las necesidades percibidas por el grupo son más estables y socialmente compartidas que las individuales. – Los criterios individuales tienen el sesgo de la experiencia personal y de ahí su alta variabilidad.

10 18 grupos de usuarios sanos del sistema público de salud, segmentados por edad, sexo, nivel socio económico y urbano rural. Dos fases: – Criterios socio culturales para priorizar problemas – Opinión frente a criterios normativos específicos: edad, valor social del tiempo, discapacidad y expectativa de vida

11 Resultados: Criterios de priorización Culturales – Cualquier condición en que aparezca riesgo de muerte inminente – Principalmente si es de aparición súbita: accidentes, catástrofes naturales – Prioridad a los niños: principio de compasión, proteger al indefenso. De estos criterios emanan demandas por prevención

12 Criterios afectados por el conocimiento: – Gravedad asociada a síntomas Riesgo de muerte Sufrimiento y dolor Sangramiento severo Órgano afectado Frecuencia pero asociada a gravedad (epidemias) Salud mental

13 Criterios según variables sociales – Invalideces con menor movilidad: temor al aislamiento, pérdida de vínculos – Efectos de problemas sobre el grupo: epidemias, violencia, alcoholismo, medio ambiente Surgen demandas para mejorar condiciones de vida: higiene ambiental, control policial, áreas verdes.

14 Variables demográficas: – Más la edad que el género Niños Adultos mayores

15 Criterios de satisfacción con la atención de salud – Humanidad: dignidad del paciente y relaciones con el sistema – Información: tanto en relación individual (consulta) como con el público. – Calidad:equipamiento; tecnología; hotelería – Competencia: recibir certezas diagnósticas – Equidad:aportes proporcionales a los ingresos – Acceso:la calidad versus la distancia o dificultad – Resultados:resolutividad. Hospital antes que APS

16 Valoración de los criterios normativos (AVISA) – Ninguno de los criterios opera aisladamente. – En los sectores pobres la expectativa de vida se asimila a la vida activa. Es la imagen del futuro posible – Las prioridades ajustadas por criterios sociales generarán mayor consenso en la población

17 Reforma de Salud 2000 Un enfoque integral de la salud exige una participación activa, informada y responsable de cada persona y de la comunidad organizada. Los ciudadanos deben tener los cauces que les permitan expresar sus aspiraciones e inquietudes y participar en la orientación de los servicios de salud que los atienden, sean estos públicos o privados. La salud integral y participativa es un compromiso del Estado El éxito del proyecto depende de la transparencia con que se lleve a cabo el proceso, la capacidad de obtener el respaldo de la población y la legitimación social, al mismo tiempo que la capacidad de generar los acuerdos necesarios con los actores sociales relevantes.

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19 Inhibiciones al proceso Coalición de Gobierno La interpretación de intenciones y riesgos predominó por sobre las necesidades de gobernancia. La pregunta que surgía era ¿gobernancia para que proyecto?, al no haber consenso la ausencia de respuesta apuntó a una postergación mientras se buscaban vías de acuerdo Institucionalidad una participación amplia podría convertirse en un incentivo a que los usuarios y trabajadores experimentaran un proceso de expansión de sus demandas reivindicativas y por lo tanto convertirse en un instrumento desestabilizador a la conducción del ministerio Dirigentes gremiales un contacto directo entre la institucionalidad y los trabajadores, presentaba un riesgo potencial para la relación entre la autoridad y sus representantes gremiales ya que se sobrepasaba su rol de intermediación

20 Opinión Pública Estudio: Caracterización de percepciones, expectativas y actitudes vinculadas a la experiencia de los usuarios en el ámbito de la salud 22 grupos de conversación, segmentados por edad, sexo, nivel socio económico y urbano rural Encuesta: Prioridades en salud y relación con el sistema de atención 5.600 entrevistas a mayores de 25 años con representatividad nacional

21 Encuentros comunitarios Problemas sectoriales (2001): diagnóstico y propuestas 48 encuentros comunales:3.000 personas Devolución de hallazgos (2001): 250 encuentros comunales:25.000 personas Socialización de la Reforma (2002): 22.500 personas Dirigentes sociales y autoridades sectoriales

22 Grupos de Interés Mesas de trabajo: Mesa con académicos, gremios y usuarios de salud pública Mesa con Isapres, prestadores, gemios y usuarios de salud privada Mesa con dirigentes sociales y representantes de organizaciones e instituciones de la sociedad civil Mesa de atención municipal (atención primaria)

23 Desacuerdos Discusión parlamentaria de los Proyectos de Ley – Amplia convocatoria de actores diversos en ambas cámaras

24 Resultados Ley de autoridad sanitaria – Organización del sector Ley AUGE (Acceso universal y garantías explícitas) Ley de ISAPRE – Regulaciones al sistema de seguros privados

25 Reevaluación de Prioridades “para la elaboración y determinación de las garantías explícitas en salud……se utilizarán estudios epidemiológicos de carga de enfermedad, tendientes a profundizar el conocimiento de la magnitud y tendencia de las principales causas de muerte y discapacidad en la población y las investigaciones respecto de las intervenciones existentes para prevenir, tratar o rehabilitar el impacto de estas enfermedades, evaluando la evidencia científica disponible sobre el resultado de esas intervenciones. Asimismo, se considerarán estudios sobre las necesidades y expectativas de la población y sobre las preferencias sociales, destinados a conocer los problemas de salud que la población estima debieran ser cubiertos”. (Reglamento Ley 19.966)

26 Reevaluación de prioridades 2008 Estudio de Preferencias Sociales para la definición de Garantías Explícitas en Salud 2008 Incluyó además: Estudio de Carga de Enfermedad Estudio de Costo-Efectividad de prioridades

27 Etapas del estudio Etapas del Estudio 23 Grupos de discusión con representatividad nacional

28 Escenario Si cada uno de ustedes tuviera una bolsa de dinero, ¿a cuales problemas de salud o enfermedades y a qué grupos de nuestra sociedad le asignaría recursos y por qué? Especificar grupos de edad Especificar tipos de ubicaciones geográficas Especificar género Caracterizar vulnerabilidades, en caso de ser nombradas Caracterizar grupos socioeconómicos Caracterizar asegurador y prestador en salud

29 Grupos de edad: niños y adultos mayores Género: en adultos las mujeres Criterios sociales: gravedad y frecuencia Diabetes, Cáncer y cardiovasculares Desempeño social Salud bucal, discapacidad y postración, salud mental Criterios emergentes Equidad y solidaridad Prevención y factores de riesgo Evolución de criterios sociales Menor importancia relativa que 1995: acceso, gravedad, alto costo Críticas y modificaciones al AUGE

30 Aprendizaje foros ciudadanos para definir objetivos sanitarios 2010 – 2020 “Construyamos juntos una mejor salud para todos y todas” (www.equidad.cl)www.equidad.cl 57 Foros:47.000 participantes

31 Bibliografía Ferreccio y Cols: Estudio de Prioridades Sociales en salud. MINSAL 1996 Comisión Interministerial para la Reforma de Salud 2001 –Encuesta Nacional –Estudios Iniciales de percepción en salud –Mapa de actores frente a la Reforma Celedón C; Orellana R; Gobernancia y participación ciudadana en la reforma de salud en chile. Enero 2003 Estudio de Preferencias Sociales para la definición de Garantías Explícitas en Salud. Dpto de Epidemiología MINSAL 2008 Foros: construyamos juntos una mejor salud para todas y todos. MINSAL 2010

32 GRACIAS Hace bien 1810 - 2010