1 Tratamiento quirúrgico de las fracturas Clavo endomedular Placas Tornillos Fijadores externos
2 Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada huesoHay diferentes tipos para El fémur La tibia El húmero La ventaja de la técnica es de realizar el enclavado sin abrir el foco de fractura, en la mayor parte de los casos. Clavo femoral
3 La introducción de un clavo necesita un fresado previo de la cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho
4 Instalación para colocación de clavo femoralMesa ortopédica, anestesia general, tracción trans-tibial, mientras el otro miembro no debe interferir durante la radioscopía.
5 Alisado Introduccion del clavo
6 El enclavado de las fracturas diafisiarias necesita un fresado del canal medularIntroducción de una guía metálica en los 2 fragmentos Introducción de fresas de calibres crecientes Introducción del clavo endomedular Es posible de fijar el clavo al hueso por medio de tornillos transversales
7 Clavos endomedulares de fémur
8 Clavo endomedular: fijaciónLos clavos tienen orificios en las 2 extremidades para la colocacion de tornillos transversales u oblicuos destinados a estabilizar los fragmentos
9 Clavo femoral bloqueadoPhoto J. Chouteau
10 Photo J. Chouteau
11 Photo J. Chouteau
12 Cuando las dos extremidades están bloqueadas, el montaje es estáticoCuando bloqueamos una sola extremidad el montaje es« dinámico » y favorece el apoyo y contacto entre los fragmentos
13 El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.
14 El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.
15 El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación. Formación de un gran callo gracias a la preservación del hematoma fracturario
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17 Photo J. Chouteau
18 Enclavado Retrógrado en las fracturas distales de fémurIntroducción del clavo en el espacio intercondíleo de la rodilla.
19 Enclavado Retrógrado en las fracturas distales de fémur
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22 Callo vicioso en los tres planos.
23 Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotomía
24 Instalación para enclavado tibial.Clavo endomedular de tibia Tabla ortopédica Tracción longitudinal Tracción trans-calcánea o estribo de CUNEO Rodilla flexionada Control radioscópico de la reducción Instalación para enclavado tibial.
25 Instalación para enclavado de tibiaEl canal endomedular se aborda por delante de la espina tibial Introducción de la guía, del alisador y finalmente el clavo.
26 Clavo Endomedular de TibiaCurvatura adaptada Clavo hueco
27 El enclavado endomedular en fracturas cerradas de diáfisis permite la reducción de todos los desplazamientos, ¿excepto uno, cual?, ¿como solucionar este inconveniente? - Un clavo centromedular no siempre bloquea la rotación ( solo cuando los dos fragmentos fueron fresados en una longitud suficiente). - La solución es bloquear el clavo al hueso, mediante tornillos transversales.
28 Enclavado de tibia en fractura cerradaClavo simple Clavo con aletas Clavo acerrojado
29 Indique cuales son las ventajas aportadas por el enclavado endomedular, para una fractura del tercio medio de fémur: No hay desperiostizacion de los fragmentos No hay evacuación del hematoma perifracturario Riesgo de infección reducido Movilización precoz de las articulaciones Apoyo precoz Buena calidad del callo óseo obtenido No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablación del clavo ( 18 meses)
30 Callo óseo luego del enclavado endomedular de tibia a foco cerrado.Ventajas del enclavado endomedular. Preservación del hematoma y del periostio Callo óseo voluminoso.
31 Clavo de tibia bloqueo proximal bloqueo distal Photo J. Chouteau
32 Clavo endomedular de tibia Ablación de los tornillosdespués de 3 meses
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35 Photo J. Chouteau
36 Clavo Endomedular de HúmeroPunto de entrada Proximal: por el troquíter o Distal: por la fosita olecraniana Fijación posible
37 Corrección de un callo vicioso de fémur
38 Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis son raras luego del enclavado endomedular a foco cerrado. En esas condiciones el clavo puede romperse. Será necesario un injerto óseo antes de que esto ocurra.
39 Enclavado particular: clavo elásticoClavos elásticos utilizados en los adolescentes. Prioridad: mantener las zonas fértiles de las metáfisis.
40 Principios de Osteosíntesis (AO)
41 Placas moldeadas para la extremidadFijación por medio de tornillos en un fragmento intermediario y neutralización con una placa complementaria. Placas moldeadas para la extremidad inferior de la tibia.
42 tornillos corticales esponjososTornillos utilizados para la osteosíntesis. El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y el esponjoso.
43 Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción.La compresión de los fragmentos es utilizado siempre que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza). Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción. Placas autocompresivas, gracias al ranurado excéntrico de la placa. Manuel AO
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45 Osteosíntesis de tibia por medio de placa y tornillosPlaca sobre la cortical externa o interna
46 Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fémur.
47 Fracturas supra e inter-condíleasPlaca de Judet Fracturas supra e inter-condíleas
48 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
49 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
50 Tracción de espera y osteosíntesis diferida
51 Fracturas conminutivas.
52 Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa.
53 Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa
54 Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
55 Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
56 Photo J. Chouteau
57 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
58 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
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60 Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias
61 Osteosíntesis de los huesos de la mano por medio de mini-placas
62 Placas pre-moldeadas para la osteosíntesis de la pared posterior del acetábulo
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64 Indique: ¿Cuales son los inconvenientes de la osteosíntesis con placas y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna? Evacuación del hematoma perifracturario Desperiostización de los fragmentos Riesgo de una posible infección Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 días Calidad mediocre del callo óseo obtenido Obligación de conservar la placa por lo menos 18 meses Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablación de la placa
65 Fractura recidivante luego de la extracción del material de osteosíntesisTiempo mínimo para la ablación : 18 meses después de la consolidación ósea Precauciones sistemáticas : Muletas, descarga parcial y ortesis de protección a veces Las propiedades mecánicas del hueso se reestablecen luego de varios meses
66 Modificación de las propiedades mecánicas del hueso por una osteosíntesis rígida
67 Interés de las osteosíntesis en compresiónRepartición de las cargas sobre las corticales interna y externa
68 Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la tibia y placa con tornillos para el peroné
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70 Pseudoartrosis en las osteosíntesis con placas y tornillos
71 Tornillos metálicos Tornillos reabsorbibles
72 Osteosíntesis por tornillos simples
73 Osteosíntesis con Tornillos
74 Osteosíntesis con TornillosTornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas
75 Osteosíntesis del Cuello FemoralClavo-placa AO Clavos-placas Tornillo a compresion
76 Osteosíntesis del Cuello Femoral
77 Tratamiento de las Fracturas TrocanterianasClavo Gamma
78 Las clavijas metálicas son un buen medio de osteosíntesisFracturas de la infancia Fracturas de las epífisis
79 Fracturas articularesProcedimiento del obenque para fracturas de la rótula
80 Tratamiento de varias fracturas asociadasFractura de tibia: clavo endomedular Fractura de peroné: placa Fractura de maléolo interno: dos tornillos Photo J. Chouteau
81 Ejemplo de fracturas cada vez mas frecuentes en pacientes ancianos portadores de prótesis articulares
82 El tutor externo es indispensable en las fracturas con importantes perdidas de partes blandas
83 Los fijadores externosHofmann Fijador de armada AO Orthofix Ilizarov
84 Photo J. Chouteau
85 Fijadores externos HOFMANN ILIZAROV Tutor sin clavijas
86 Tratamiento de una fractura múltiple por medio de un fijador externo con un montaje sobre un fragmento intermediario
87 Tratamiento de una fractura expuesta con múltiples fragmentos por medio de un fijador externo
88 El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutáneas
89 Fijador de HOFMANN Photo J. Chouteau
90 Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta. Las clavijas son difíciles a insertar en la epífisis.
91 Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas.Las clavijas son difíciles de insertar en la epífisis Fijador de Sheffield
92 Caso particular de una fractura metafisiaria expuestaOsteosíntesis mínima de la epífisis y de la metáfisis e inmovilización por medio de un fijador externo.
93 Caso particular de una fractura metafisiaria expuestaOsteosíntesis mínima de la epífisis e inmovilización por medio de un tutor externo. Cuando el peroné esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado de la piel. En caso de pérdida ósea, se realizará un injerto en forma secundaria.
94 Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
95 Fracturas Articulares
96 Fracturas ArticularesFractura-hundimiento de la meseta tibial externa: Reducción + injerto + osteosíntesis
97 Fracturas ArticularesFractura separación de la meseta tibial
98 Fracturas Articulares Fractura metafisiaria y de la meseta tibial
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104 Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas finas en los huesos del piePhoto J. Chouteau
105 Photo J. Chouteau
106 Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar los extremos, luego de una disyunción púbica y sacroiliaca (ver capítulo de fracturas de pelvis) Photo J. Chouteau
107 Secuelas de fracturas. Tratamiento en diferencia de longitud de miembros
108 Tratamiento de la desigualdad de los miembrosResección y acortamiento del fémur largo y alargamiento del fémur corto, utilizando la resección del primero. Fijación con clavos endomedulares
109 Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro.Tratamiento quirúrgico en la desigualdad de miembros. Alargamiento de la tibia. Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro. Alargamiento por fijador de Wagner , luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.
110 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros: Alargamiento del fémur Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.
111 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembrosAlargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV
112 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembrosAlargamiento progresivo con un clavo telescópico de Grammont Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno que permite el alargamiento de mm en mm
113 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembrosEn los niños podemos frenar el crecimiento, bloqueando el cartílago de conjugación con grapas . Acortamiento de un miembro largo por frenado del cartílago de crecimiento. Principio de frenado del crecimiento con grapas.
114 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembrosEn el niño podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartílago de conjugación con un curetaje por vía percutánea.
115 Atención esto es un gesto definitivo : importancia de la planificaciónTablas de crecimiento residual por segmento. Edad el hueso para la cirugía
116 Caso clínico Estudiante de 24 años Accidente de motocicletaFractura de tibia izquierda Pérdida de sustancia, expuesta grado 3 Pie vascularizado, sensible C. Falaise
117 Vista después de 8 días, con fijador externoLos fragmentos óseos han sido retirados C Falaise
118 C Falaise
119 Preparado óseo Cambio de fijador externoC Falaise
120 Injerto para-escapularC. Falaise
121 C Falaise
122 Injerto óseo 2 meses más tarde C Falaise
123 Retiro del fijador externoInjerto óseo +10 Meses Retiro del fijador externo 12 meses C Falaise
124 Caso clínico
125 P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida? Una mujer de 25 años llega a urgencias, con antecedente de accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida? P 2: Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. Que tratamiento (s) puede usted proponer? P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que diagnóstico presume usted? P 4 : Conducta y tratamiento a seguir
126 P 1: . ¿Cuales serán las acciones inmediatas ante este tipo de lesión?Respuesta: Hospitalizacion Via periferica Analgesicos Vérificacion VAT Désinfeccion de la herida y sutura Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria
127 Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 2 : Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. ¿Que tratamiento(s) puede usted proponer? 1/ Podemos considerar un tratamiento ortopédico con reducción del pequeño desplazamiento y la confección de un yeso inguino-pédico abierto y tracción trans-calcánea. 2/ Podemos considerar una osteosíntesis por medio de un clavo endomedular en urgencias pues la herida es pequeña , superficial y no compromete el foco de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se hará el toilette y sutura en el mismo tiempo. 3/ O podemos esperar algunos días para disminuir el riesgo de infección.
128 Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta. ¿Cuales son los diagnósticos presuntivos? Tromboflebitis sural en los dos casos Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de haber optado por el tratamiento ortopédico. Desconfiar de un síndrome compartimental, posible en los 2 casos (Después del enclavijado o si el yeso está muy cerrado)
129 P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación?Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas. P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación? Radiografías para verificar si existe algún desplazamiento y si así fuese, realizar reducción con clavo endomedular. Controlar la tensión intra-tisular para descartar la existencia de un síndrome compartimental: aponeurotomía de urgencia! Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografía: Decúbito absoluto Heparina (HBPM) a dosis curativas Observación del la evolución del paciente.