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2 Los Nuevos Rumbos del Sistema de SaludDr. Manuel Inostroza Superintendente de Salud

3 Estructura de la PresentaciónVersiones anteriores de ENASA Los instrumentos de la Reforma de Salud Nuevo Marco de Operación del Sistema Desafíos para la Autoridad Desafíos para la Industria

4 Versiones anteriores de ENASA

5 “Las Nuevas Isapres” La Ley corta de Isapres aprobada y en vigenciaEnasa 16 de Octubre del 2003 “Las Nuevas Isapres” La Ley corta de Isapres aprobada y en vigencia Nuevas instituciones y nuevas relaciones: Nos miramos con respeto, nos hablamos con sinceridad y actuamos con transparencia Los desafíos: La leyes AUGE (GES), de Autoridad Sanitaria y Larga de Isapres y sus transiciones La Promoción y Prevención en Salud

6 “La salud privada después de la Reforma”Enasa 10 de Noviembre de 2004 “La salud privada después de la Reforma” ¿Qué opinan los clientes de sus seguros? Los desafíos de la implementación de la Reforma De la especulación a la gestión del riesgo de las personas Los 7 desafíos para el sistema de salud Movilidad SIL Costos Judicialización Concentración Medicamentos ambulatorios Servicios de exportación

7 Los Instrumentos de la Reforma de Salud

8 La Reforma y sus InstrumentosSeparación de Funciones Régimen de Garantías GES Redes Asistenciales Público-Privada Hospitales Públicos Autogestionados Las Herramientas Regulatorias y la Superintendencia de Salud

9 Nuevo Marco de Operación del Sistema

10 Nuevo Marco de Operación: Separación de FuncionesMinsal: Rol Rector fortalecido Dos Subsecretarías: Redes Asistenciales y Salud Pública Autoridad Sanitaria Regional Asume rectoría regional y despeja a Servicios de salud para gestión de la provisión pública Superintendencia de Salud Supervisar-controlar Isapres y Fonasa Regulación (Normativa, Fiscalización) Información y educación

11 Nuevo Marco de Operación: Régimen de Garantías GESGES obligatorio para todo el sistema Precio único por Isapre para el GES Arancel GES de referencia público-privado Consejo consultivo que propone inclusiones al GES Plan Complementario. Piso de beneficios: MLE-Fonasa

12 Nuevo Marco de Operación: Redes Asistenciales Público-PrivadasHospitales Públicos Autogestionados Permite convenios con Isapres pagando 100% de lo facturado Acceso a atención ambulatoria de beneficiarios isapre Desarrollar Modelos de Atención atractivos para los beneficiarios (salud administrada, entre otros) Lo ambulatorio del primer nivel de atención Promoción y prevención (planes de salud pública) Examen de medicina preventiva

13 Nuevo Marco de Operación: Herramientas RegulatoriasFondo de Compensación Solidario Limita la selección de riesgos Promueve eficiencia y solidaridad Regulación de contratos Proceso de adecuación regulado en precio y beneficios Regulación del término de contratos Regulación de exclusiones y preexistencias

14 Nuevo Marco de Operación: Herramientas RegulatoriasRegulación de precios Alzas de precios controladas Estructura tabla de factores Regulación del cumplimiento de las GES por Fonasa e Isapres Regular la solvencia financiera de las Isapres Acreditación de Prestadores: Piso de calidad

15 Nuevo Marco de Operación: ImplicanciasParámetros comunes en todo el sistema de salud Igualdad democrática (Rawls, 1971): que exista igualdad de oportunidades real, combinado con el “principio de la diferencia”: “la sociedad debe situarse en el punto que maximice las tenencias del menos aventajado” (Max/Piso) Potenciar y promover el uso de las GES por parte de la población Mercado de beneficiarios disputable, por la vía de: Otorgamiento de las GES Co-pagos conocidos y regulados Topes de gasto en función del ingreso Redes cerradas y modelo administrado Arancel de referencia Protocolos de atención

16 Desafíos para la Autoridad

17 Desafíos para la Autoridad: Implementación de la RegulaciónConstituir un efectivo régimen de garantías de derechos en salud en los aseguradores Establecer un sistema de acreditación y certificación de la calidad de los prestadores Controlar y fiscalizar efectivamente las relaciones contractuales Generar un sistema de información procompetencia Garantizar la autonomía de la institucionalidad regulatoria

18 Desafíos para la Autoridad: Criterios de RegulaciónPromover eficiencia económica y competencia: Sector público: separación de funciones Sector privado: eliminación de la alternativa de integración vertical y regulación de la vía del holding Sinergia entre entes regulatorios: Superintendencias Económicas, Fiscalía Nac. Económica, Tribunal de la Libre Competencia Resguardo de los derechos de los usuarios: Controlando y fiscalizando a Fonasa e Isapres Disminuyendo la selección de riesgos del sistema Garantizando nuevos y exigentes estándares de acreditación y certificación Promoviendo usuarios más y mejor informados y con claridad en cuanto a sus derechos

19 Desafíos para la Industria

20 Desafíos para la IndustriaGenerar mayor sustentabilidad en el tiempo Asumir una óptica de seguridad social (cobertura del ciclo vital y para todos los grupos de ingreso) Contención de costos con mejor salud Generar planes de largo plazo Desarrollar soluciones para tercera edad y mujeres Responder a usuarios con mayor información y más concientes de sus derechos Poner atención en los determinantes de la salud: Considerar la promoción del cambio de conductas no saludables Protocolización de Licencias Médicas

21 Desafíos para la IndustriaLogros y desafíos en la calidad de vida relacionada con salud de los beneficiarios (Estudio Superintendencia de Salud, 2005) Los usuarios de Isapres, gozan de un nivel de calidad de vida, asociado a salud, comparable con un nivel medio de países desarrollados Pero en salud mental, se sitúan en un rango bastante inferior a esos países Hay problemas importantes: Mujeres siempre peor que los hombres. Problemas en salud mental, enf. osteomusculares y en la prevención Desafíos: Mejorar coberturas en kinesiología, salud mental, prevención y en problemas de la mujer

22 Desafíos para la IndustriaAsumir los incentivos específicos propuestos por la Reforma en las GES y lo no GES Competencia Regulada Cambio del modelo de atención Desarrollar la prevención y la promoción Evitar la selección de riesgos Mejores productos y beneficios de salud para los beneficiarios Contención de costos

23 Desafíos para la IndustriaDos formas de contener costos a igual cantidad de servicios de salud: Disminuir la calidad del Plan de Salud Mejorar la gestión del riesgo Mejorar la gestión del riesgo implica Gestión financiera del pool de riesgos Estrategias de prevención Desarrollar nuevos modelos de compra Espaldas financieras adecuadas (Ley corta) Plan de medicina preventiva y promoción de la salud

24 Desafíos para la IndustriaDesarrollar la Autoregulación como Complemento Procurar la satisfacción del usuario Desarrollar procesos de autoevaluación Promover la autofiscalización Promover la estandarización de planes (familias de planes) para facilitar la comparación Registro de pólizas para mayor transparencia en los planes Seguir solidarizando riesgos (por ejemplo, solidarizar y compartir riesgos en la CAEC)

25 Riesgos de no asumir el nuevo marco de incentivosPérdida de credibilidad del sistema Molestia ciudadana (encuestas) Cuestiona sustentabilidad en el largo plazo Se facilita un escenario para la generación de una sobre-regulación

26 Riesgos de no asumir el nuevo marco de incentivosEn esta Reforma, el que no avanza retrocede y, el que camina menos que el resto, retrocede también

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28 Desafíos para la IndustriaEstudio: “Perfil del Estado de Salud de Beneficiarios de Isapre” (Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo, Marzo 2005) Metodología: Uso del Cuestionario SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992) 36 preguntas que miden el estado multidimensional de salud, cumpliendo con estándares psicométricos mínimos Permite hacer comparaciones internacionales Diseño muestral: personas mayores de 14 años representativas por sexo, edad y región de residencia, de beneficiarios del sistema isapre Período de ejecución del estudio: Dos etapas, Julio- septiembre 2004 y Enero-Febrero 2005

29 Desafíos para la IndustriaUsuarios Isapres, 2004, comparados con Países Desarrollados Fuente: Superintendencia de Salud, 2005

30 Desafíos para la IndustriaSalud Física y Mental Usuarios Isapres, 2004 Comparado con Países Desarrollados 42 44 46 48 50 52 54 56 Dinamarca Suecia Reino Unido Holanda Alemania Noruega EEUU Francia Italia Isapres 2004 media Salud Física Salud Mental Fuente: Superintendencia de Salud, 2005

31 Desafíos para la IndustriaSalud Física y Mental por Edad y Género, Isapres 2004 40 42 44 46 48 50 52 54 56 < 24 > 65 Masc Fem Salud Física Salud Mental media Volver Fuente: Superintendencia de Salud, 2005

32 Desafíos para la IndustriaContención de Costos

33 Evolución de la cobertura promedio (¿Contención de beneficios?)Desafíos para la Industria Evolución de la cobertura promedio (¿Contención de beneficios?) Rubros 2002 2003 2004 Bonificación Global 69% 68% 65% Bonificación Hospitalaria 75% 74% 72% Bonificación Ambulatoria 62% 61% 58% Fuente: Superintendencia de Salud. Volver

34 Desafíos para la IndustriaEvolución de la cobertura promedio en la CAEC Fuente: Superintendencia de Salud.

35 Desafíos para la Industria N° de Casos GES al 4 de NoviembreNota: Casos GES activos reportados por las Isapres Fuente: Superintendencia de Salud. Volver