1 LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Profª. Dra. Mercedes Lupiani Giménez UNIVERSIDAD DE CÁDIZ

2 “EL SUEÑO ALIMENTA TANTO COMO LA COMIDA, POR ELLO ALIMENTA CUANDO NO SE TIENE QUÉ COMER” HERÁCLITO

3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS 2. CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS 3. TRASTORNOS PRIMARIOS 3. TRASTORNOS PRIMARIOS 3.1.- Disomnias 3.2.- Parasomnias 4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL 4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL 5. TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA 5. TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA 6. TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS 6. TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

4 1INTRODUCCIÓN

5 CLASIFICACIONES * DSM IV –TR- * CIE 10 * INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS (ICSD) -1990 SLEEP DISORDERS ASSOCIATION-

6 2CLASIFICACIÓNYSUBTIPOS

7 SUBTIPOS (I) CLASIFICACIÓN GENERAL I.- TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO II.- TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL TRASTORNO MENTAL III.- TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA MÉDICA IV.- TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

8 SUBTIPOS (II) TRASTORNOS PRIMARIOS  Son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los siguientes trastornos: Otra enfermedad mental, enfermedad médica o una sustancia.  Aparecen como consecuencia de alteraciones endógenas de los mecanismos del ciclo sueño-vigilia, agravados por factores de condicionamiento.  Se subdividen en DISOMNIAS (trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño) y PARASOMNIAS (acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, sus fases o a los momentos de transición sueño-vigilia).

9 SUBTIPOS (III) TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL  Alteraciones del sueño debidas a un trastorno mental (normalmente depresión, manía o ansiedad) pero que precisan atención clínica independiente por su gravedad  Aquí los mecanismos fisiopatológicos y biopsicosociales responsables del trastorno mental también afectan el ciclo sueño-vigilia.

10 SUBTIPOS (IV) TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA  Alteraciones del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica sobre el sistema sueño-vigilia TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS Alteraciones del sueño inducidas por el consumo o el abandono de alguna sustancia (fármacos incluidos). Alteraciones del sueño inducidas por el consumo o el abandono de alguna sustancia (fármacos incluidos).

11 SUBTIPOS (V) SUBTIPOS TRASTORNOS PRIMARIOS (I) A.- DISOMNIAS: -Insomnio primario -Hipersomnia primaria: * Recidivante * Síndrome de Kleine-Levin -Narcolepsia -Trastornos relacionados con la respiración: * S. Apnea Obstructiva * S. Apnea Central * S. de Hipoventilación Alveolar Central. * S. de Pickwick

12 SUBTIPOS (VI) SUBTIPOS TRASTORNOS PRIMARIOS (II) A.- DISOMNIAS: -Trastorno del ritmo circadiano: * Tipo retrasado * Tipo Jet Lag * Tipo turnicidad * Tipo no específico -Disomnia no específica

13 SUBTIPOS (VII) SUBTIPOS TRASTORNOS PRIMARIOS (III) B.- PARASOMNIAS: -Pesadillas -Terrores nocturnos -Sonambulismo -Parasomnia no especificada

14 SUBTIPOS (VIII) SUBTIPOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL - Insomnio relacionado con otro trastorno mental -Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA -Tipo Insomnio -Tipo Hipersomnia -Tipo Parasomnia -Tipo Mixto

15 SUBTIPOS (y IX) SUBTIPOS TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS -Tipo Insomnio -Tipo Hipersomnia -Tipo Parasomnia -Tipo Mixto

16 3 TRASTORNOS PRIMARIOS

17 DISOMNIAS (I) INSOMNIO PRIMARIO: CRITERIOS A.- Dificultad para iniciar el sueño o mantenerlo, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes B.- Esto y la fatiga asociada provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o en cualquier otra área importante del individuo C.- El insomnio no aparece en el transcurso de la narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia. D.- No aparece exclusivamente en el curso de otros trastornos mentales E.- No se debe a los efectos de una enfermedad médica o a una sustancia.

18 DISOMNIAS (II) INSOMNIO PRIMARIO: (Cont.)  Suele asociarse con un aumento del nivel de alerta fisiológica (arousal) y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir.  Así se genera un círculo vicioso: cuanto más se intenta dormir más frustrado y molesto se siente uno y menos duerme. Paradójicamente puede dormirse más fácilmente cuando no lo intenta – leyendo o conduciendo, fuera de su dormitorio- es decir: fuera del marco condicionado.  Suelen presentarse hábitos de sueño desadaptativos (siestas excesivas, etc)  El insomnio provoca pérdida de bienestar durante el día y puede generar alteraciones del estado de ánimo, desmotivación, problemas de concentración y fatiga

19 DISOMNIAS (III) INSOMNIO PRIMARIO: (Cont.)  La prevalencia de quejas por insomnio al año es del 30-45% de los adultos.  Las quejas por insomnio son más frecuentes a medida que aumenta la edad y en las mujeres.  Curiosamente, la prevalencia de las quejas no correlaciona con un insomnio real (sobre todo en las mujeres).  El insomnio real suele tener un inicio repentino, coincidiendo con una situación de estrés aunque se mantiene una vez que éste ha desaparecido, por condicionamiento y aumento del nivel de alerta.

20 DISOMNIAS (IV) HIPERSOMNIA PRIMARIA: CRITERIOS A.- Presencia de somnolencia excesiva al menos durante 1 mes (menos si es la forma recidivante) B.- Provoca un malestar significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. C.- No se explica por la presencia de insomnio y no aparece en el curso de otro trastorno del sueño (narcolepsia p.ej) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño. D.- No aparece exclusivamente en el curso de otro trastorno mental. E.- No se debe a los efectos de una sustancia o a una enfermedad médica. (Recidivante: Períodos de somnolencia excesiva de 3 días como mínimo y tienen lugar varias veces al año durante al menos 2 años).

21 DISOMNIAS (V) HIPERSOMNIA PRIMARIA: (Cont.)  Aunque la calidad del sueño es normal, aquí su duración es mayor, acompañándose de problemas a la hora de levantarse (“borrachera de sueño”), suele acompañarse de siestas largas y no reparadoras y de episodios de sueño no advertidos (no intencionados: leyendo, conduciendo…)-No confundir con “grandes dormilones”-.  Se acompaña de deterioro social y laboral además de siniestralidad.  Se suele juzgar “moralmente” como pereza.  En la forma recidivante conocida como S. DE KLEINE-LEVIN se puede dormir 18-20 horas seguidas.  No se conoce su prevalencia, aunque el KLEINE-LEVIN es 3 veces más frecuente en hombres.

22 DISOMNIAS (VI) HIPERSOMNIA PRIMARIA: (Cont.)  La forma recidivante suele ir unida a deshinibición con hipersexualidad indiscriminada, ingesta excesiva y ganancia de peso.  Las pruebas de laboratorio evidencian una somnolencia fisiológica aumentada.  Suele correlacionar con trastorno depresivo mayor y con alteraciones del S.N. Vegetativo.  Los sujetos con hipersomnia suelen abusar de los estimulantes.  En los niños la somnolencia diurna suele ser un signo de Trastorno Hiperactivo.

23 DISOMNIAS (VII) NARCOLEPSIA: CRITERIOS A.- Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mínimo de 3 meses. B.- Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas: -Cataplejía: episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular frecuentemente asociados con emociones intensas –angustia, pánico…-. -Intrusiones recurrentes de sueño REM en la transición del sueño y vigilia, fuertes alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o parálisis del sueño. C.- No se debe a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica (encefalitis p.ej)

24 DISOMNIAS (VIII) NARCOLEPSIA: (Cont.) oLos “ataques” se describen como irresistibles, traduciéndose en sueño involuntario en las situaciones más insólitas (se da de 2 a 6 veces al día). oAumentan en situaciones poco estimulantes, aburridas o poco activas. oEl sueño suele durar de 10 a 20 minutos (a veces horas). oLas personas que lo sufren utilizan estrategias para “neutralizar” los ataques (siestas, dolor…). oLa cataplejía aparece a los varios años en el 70% de los casos y puede estar ocasionada por estímulos emocionales externos; la musculatura respiratoria se mantiene y la recuperación es espontánea (hay un cuadro menor en el que se caen los objetos agarrados)

25 DISOMNIAS (IX) NARCOLEPSIA: (Cont.) oSon frecuentes las alucinaciones visuales y auditivas en la fase anterior y durante el ataque. oLa vivencia de la parálisis del sueño –al despertarse p.ej- es angustiante: no se puede hablar, ni moverse y cursa con ansiedad al despertar (no olvidemos que ésto también puede darse en sujetos normales). El terror aumenta si la parálisis se une a alucinaciones. oGenera una gran incapacidad social: Incluso fobia social y agarofobia. oCasi todos los pacientes en el antígeno leucocitario humano (HLA) presentan el marcador HLA-DQB1* 0602 y tiene un gran carácter genético. oDebe diferenciarse de la somnolencia por gran deprivación de sueño y por trastorno respiratorio en el sueño.

26 DISOMNIAS (X) TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN: CRITERIOS A.- Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño. B.- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a efectos fisiológicos directos de una sustancia o de otra enfermedad médica.

27 DISOMNIAS (XI) TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN: (Cont.) TIPOS:  Síndrome de apnea obstructiva del sueño:Es el más frecuente y se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías aéreas.  Síndrome de apnea central del sueño: Interrupciones episódicas de ventilación durante el sueño en ausencia de obstrucción de las vías aéreas.  Síndrome de hipoventilación alveolar central: Deterioro del control de la ventilación que determina niveles arteriales de oxigeno anormalmente bajos, agravados durante el sueño: Hipoventilación sin apnea o hipoapnea asociada normalmente al sobrepeso.  Síndrome de Pickwick: Hipersomnia excesiva debido a una obesidad extrema (en honor del “gordo Joe” del cuento el Club Pickwick de Dickens)

28 DISOMNIAS (XII) TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO: CRITERIOS A.-Patrón de sueño desestructurado persistente o recurrente fruto de una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño (guardias, vigilias, vuelos, turnicidad…). B.- La alteración provoca malestar significativo o deterioro social, laboral o en otra área importante del individuo. C.- La alteración no aparece en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental. D.- No se debe a los efectos de una sustancia o enfermedad médica.

29 DISOMNIAS (XIII) TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO: (Cont.) TIPOS:  Tipo SUEÑO RETRASADO: Patrón de sueño persistente alterado por acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño antes y levantarse antes –pese a desearlo- (“se ha cogido la hora”) ¡OJO! Adolescentes y jóvenes – movida- en el futuro.  Tipo JET LAG: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados y que aparece tras repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente uso horario (¡cambio de hora por verano!).  Tipo CAMBIO DE TURNO DE TRABAJO: Insomnio a la hora de dormir y somnolencia a las horas que se debería estar despierto, debido a turnicidad en el trabajo (peor “corre turno” enfermería).  Tipo NO ESPECIFICADO: Cualquier trastorno del ritmo circadiano que no se debe a uno de los tipos anteriores.

30 DISOMNIAS (y XIV) DISOMNIAS NO ESPECIFICADAS: El término se reserva para los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia, o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. Ejemplos: -Insomnio o hipersomnia por motivos ambientales (ruido, luz, interrupciones frecuentes… -pacientes hospitalizados-). - Somnolencia excesiva por deprivación del sueño (estudiantes, guardias, etc). - Síndrome de piernas inquietas: Deseo de mover piernas o brazos asociado a sensaciones molestas como de quemazón, picor, hormigueo… Los síntomas mejoran con el movimiento. También aparecen los movimientos involuntarios durante el sueño. - Movimientos periódicos de los músculos (“Mioclonus nocturno”): Sacudidas o “respingos” repetidos, breves y de baja amplitud, sobre todo de las piernas (más cuando se empieza a dormir). Puede darse junto al síndrome de p. inquietas o sólo.

31 PARASOMNIAS (I) PARASOMNIAS: Son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos anormales que coinciden con el sueño, con algunas de sus fases, o con la transición sueño-vigilia. Son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos anormales que coinciden con el sueño, con algunas de sus fases, o con la transición sueño-vigilia. No implican una anormalidad de los mecanismos del ritmo circadiano, ni de los horarios de sueño y despertar. No implican una anormalidad de los mecanismos del ritmo circadiano, ni de los horarios de sueño y despertar. Representan la activación del S.N.V, del S.N.M. o de los procesos cognitivos durante el sueño o las fases de transición. Representan la activación del S.N.V, del S.N.M. o de los procesos cognitivos durante el sueño o las fases de transición. Cada una afecta a una fase característica del sueño. Cada una afecta a una fase característica del sueño. Los pacientes se quejan de sus comportamientos extraños durante el sueño más que por insomnio o somnolencia. Los pacientes se quejan de sus comportamientos extraños durante el sueño más que por insomnio o somnolencia.

32 PARASOMNIAS (y II) PARASOMNIAS: (Cont.) Incluyen: Incluyen: - Pesadillas (antes: trastorno por sueños angustiosos). - Terrores nocturnos. - Sonambulismo. - Parasomnias no especificadas (p. ej. Sexomnia). En niños, se añaden: - Falsa Enuresis. - Querer dormir con los padres y miedo. - Muerte súbita durante el sueño (del lactante).

33 4 TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL

34 OTRO TRASTORNO MENTAL (I)  INSOMNIO POR OTRO TRASTORNO MENTAL.  HIPERSOMNIA POR OTRO TRASTORNO MENTAL

35 OTRO TRASTORNO MENTAL (II) INSOMNIO: CRITERIOS A.- Dificultad para conciliar o mantener el sueño y/o sueño no reparador al levantarse, más de un mes, con fatiga diurna y afectación de la actividad. B.- La falta de sueño genera malestar clínico y/o deterioro social, laboral…. C.- Va asociado a otro trastorno psicológico (generalmente: trast. depresivo mayor, ansiedad generalizada, trastornos adaptativos y ansiedad) pero tiene tal valor que debe ser tratado específicamente. D.- No se explica por otra alteración del sueño (p. ej. narcolepsia o apnea). E.- No se debe a efectos de sustancias o a otra enfermedad médica (p. ej. dolor).

36 OTRO TRASTORNO MENTAL (y III) HIPERSOMNIA: CRITERIOS A.- Somnolencia excesiva, más de 1 mes o aparición casi diaria de episodios de sueño diurno. B.- La somnolencia genera malestar clínico y/o deterioro social, laboral…. C.- Va asociada a otro trastorno psicológico (generalmente: trast. depresivo mayor, ansiedad generalizada, trastornos adaptativos y ansiedad) pero precisa ser tratada específicamente. D.- No se explica por otra alteración del sueño (p. ej. narcolepsia o apnea, parasomnia). E.- No se debe a efectos de sustancias o a otra enfermedad médica.

37 5 TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

38 POR ENFERMEDAD MÉDICA (I) TRASTORNOS POR ENFERMEDAD MÉDICA: CRITERIOS A.- La alteración del sueño tiene tal gravedad que requiere actuación independiente. B.- Se constata que es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. C.- No se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej. estrés o depresión producida por la enfermedad médica). D.- No aparecen solo en el transcurso de un delirium. E.- No cumplen criterios de narcolepsia ni de trastorno del sueño relacionado con la respiración. F.- La alteración provoca malestar significativo y/o deteriorto social, laboral, etc.

39 POR ENFERMEDAD MÉDICA (y II) SUBTIPOS:  Tipo Insomnio.  Tipo Hipersomnia.  Tipo Parasomnia.  Tipo Mixto (no predomina ninguno de los anteriores).

40 6 TRASTORNOS PRODUCIDOS POR SUSTANCIAS

41 POR SUSTANCIAS (I) TRAST.PRODUCIDOS POR SUSTANCIAS: CRITERIOS A.- Alteración del sueño de tal peso como para recibir atención clínica independiente. B.- Se evidencia (por anamnesis, exclusión, análisis…) que: - Una sustancia está relacionada etiológicamente. - Los síntomas aparecen durante la ingesta (intoxicación), abstinencia o en el mes siguiente. C.- La alteración no se explica mejor por otro trastorno del sueño no relacionado con sustacias. D.- La alteración no aparece solo en el transcurso de un delirium. E.- La alteración provoca malestar significativo y/o deterioro social, laboral…

42 POR SUSTANCIAS (II) SUBTIPOS:  Tipo Insomnio.  Tipo Hipersomnia.  Tipo Parasomnia.  Tipo Mixto Especificar: -De inicio durante la intoxicación. -De inicio durante la abstinencia.

43 POR SUSTANCIAS (y III) SUSTANCIAS ESPECÍFICAS: SUSTANCIAS ESPECÍFICAS: A.- DURANTE LA INTOXICACIÓN: Alcohol (I); Anfetaminas y derivados (I); Cafeína (I); Cocaína (I); Opiáceos (H, pero I a largo plazo); Sedantes, Hipnóticos y Ansiolíticos (H y P). (A veces, menos frecuentemente, otras sustancias: p. ej. Antihistamínicos, ciertos ISRS, AINES…). B.- DURANTE LA ABSTINENCIA: Alcohol (P); Anfetaminas y derivados (H); Estimulantes (H); Cocaína (H); Opiáceos (H); Sedantes, Hipnóticos y Ansiolíticos (I y P). (I: Insomnio; H: Hipersomnia; P: Parasomnia)

44 “PESADO SUEÑO TIENE EL QUE NO SIENTE CUÁN MAL DUERME” Séneca