1 Śląskie Centrum Chorób SercaX Jubileuszowa Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Estetyka w Stomatologii” r., Wrocław Dlaczego infekcyjne zapalenie wsierdzia jest groźne dla pacjenta i trudne dla lekarzy?                            Jak zapobiegać, kiedy i jak leczyć? Marian Zembala, Przemysław Trzeciak Śląskie Centrum Chorób Serca Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii ŚUM, Zabrze

2 Infekcyjne zapalenie wsierdziaDefinicja: Choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy też jam serca dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, sztuczne zastawki) mających kontakt z krwią i wsierdziem. Cechą charakterystyczną jest powstawanie tworów utworzonych przez bakterie, grzyby, płytki krwi, erytrocyty.

3 Chory lat 38, z wegetacjami na płatkach sztucznej zastawki mitralnej

4 Infekcyjne zapalenie wsierdziaSkala problemu: w ciągu ostatnich 30 lat nie zmniejszyła się zachorowalność śmiertelność w IZW śmiertelność wewnątrzszpitalna: 10-26% ryzyko zgonu chorych poddawanych operacji w przebiegu IZW wynosi od 4% (etiol. paciorkowcowa) do 80% (etiol. gronkowcowa) nieleczone IZW kończy się zgonem

5 Infekcyjne zapalenie wsierdziaEpidemiologia IZW: zapadalność w populacji ogólnej: 2-12 osób/100 tys./rok szczyt zachorowań między 70. a 80. rokiem życia częstość wśród osób z wadą serca: 1-2% 10-15% przypadków to zakażenia szpitalne i jatrogenne wzrost częstości zachorowań u chorych dializowanych, z cukrzycą oraz urządzeniami wewnątrzsercowymi

6 Infekcyjne zapalenie wsierdziaEtiologia: bakterie (w 90%) - paciorkowce (Streptococcus viridans) - gronkowce (Staphylococcus aureus, epidermidis) - ziarenkowce (Enterokoki, pneumokoki, gonokoki) bakterie Gram (-) z grupy HACEK (Haemophilus influenzae, parainfluenze, Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) grzyby (Candida albicans, Aspergillus sp. Histoplasma capsulatum) rzadko: chlamydie, riketsje, mykoplazmy u 1/3 chorych nie udaje się ustalić się etiologii

7 + Infekcyjne zapalenie wsierdzia Diagnostyka:posiewy krwi – co najmniej 3 próbki w godzinnych odstępach przed rozpoczęciem antybiotykoterapii + badanie echokardiograficzne – przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE)

8 Infekcyjne zapalenie wsierdziaWytyczne ESC, Kardiol Pol 2010; 68; 1 (supl.1)

9 Infekcyjne zapalenie wsierdziaStany predysponujące do IZW: przebyta choroba reumatyczna wrodzone i nabyte wady serca obecność sztucznych zastawek serca narkomania cukrzyca przewlekła dializoterapia

10 Infekcyjne zapalenie wsierdziaObjawy podmiotowe IZW: podwyższona temperatura ciała (80%), dreszcze, zlewne poty złe samopoczucie, osłabienie, splątanie bóle stawowe i mięśniowe brak apetytu, utrata masy ciała duszność, kaszel ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej nudności, wymioty, biegunka

11 Infekcyjne zapalenie wsierdziaObjawy przedmiotowe IZW: gorączka szmery sercowe, najczęściej niedomykalności mitralnej lub aortalnej objawy niewydolności serca (lub ich zaostrzenie) objawy neurologiczne obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny skórne, guzki Oslera w długo trwającym IZW: powiększenie śledziony, palce pałeczkowate skóra barwy „kawy z mlekiem”

12 Infekcyjne zapalenie wsierdziaNieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych przyspieszone OB leukocytoza z przewagą neutrofilów niedokrwistość zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP i immunoglobulin we krwi, obecność krążących kompleksów immunologicznych krwinkomocz, białkomocz

13 Infekcyjne zapalenie wsierdziaPowikłania IZW: incydenty zatorowe powikłania płucne: zatorowość płucna, zapalenie płuc ostre niedomykalności zastawkowe zapalenie mięśnia sercowego ostra niewydolność nerek jako konsekwencja: - kłębuszkowego zapalenia nerek - niestabilności hemodynamicznej - toksycznego działania antybiotyków - zawałów i zatorów nerkowych - pooperacyjna niewydolność nerek

14 Infekcyjne zapalenie wsierdziaWytyczne ESC, Kardiol Pol 2010; 68; 1 (supl.1)

15 Infekcyjne zapalenie wsierdziaLeczenie: Farmakologiczne: - paciorkowce - ceftriakson, wankomycyna, penicylina G, gentamycyna, netylmycyna - gronkowce - wankomycyna, oksacylina, ryfampicyna - inne drobnoustroje - ampicylina, penicylina G, wankomycyna - profilaktyka przeciwgrzybicza Inwazyjne: - zabieg kardiochirurgiczny (np. wymiana zastawki) - usunięcie wszczepionych elektrod stymulatora

16 Infekcyjne zapalenie wsierdziaJAK ZAPOBIEC IZW? PROFILAKTYKA IZW !!!

17 Klasyfikacja grup ryzyka IZW w kontekście profilaktykiInfekcyjne zapalenie wsierdzia Klasyfikacja grup ryzyka IZW w kontekście profilaktyki Grupa dużego ryzyka protezy zastawkowe serca, w tym zastawki biologiczne – homografty i allografty, przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia, złożona wada sinicza serca, chirurgicznie wytworzone przetoki i połączenia systemowo-płucne Grupa umiarkowanego ryzyka większość wrodzonych wad serca, nabyte wady zastawkowe (np. reumatyczna), wypadanie płatka mitralnego z objawami osłuchowymi niedomykalności, kardiomiopatia przerostowa Grupa małego ryzyka izolowany ASD, stan po chirurgicznej korekcji ASD, stan po CABG, wypadanie płatka mitralnego, stan po wszczepieniu stymulatora lub defibrylatora

18 Uczeni amerykańscy uważają…Ja Profesor uważam… Prof. Józef twierdzi… Uczeni amerykańscy uważają… Pani Zosia uważa… Co zmieniają nowe wytyczne z roku 2009? Wytyczne ESC, Eur Heart J 2009;30:

19 Czy zmieniają nowe wytyczne?

20 Infekcyjne zapalenie wsierdziaProfilaktyka IZW Profilaktykę IZW należy rozważyć (klasa zalecenia IIa): - tylko przed zabiegami stomatologicznymi wymagającymi manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba bądź naruszenia ciągłości błony śluzowej - ekstrakcja zęba, - zabiegi w obrębie przyzębia - leczenie kanałowe - usuwanie kamienia nazębnego - implantacja zęba Profilaktyka IZW wg wytycznych ESC 2009

21 Infekcyjne zapalenie wsierdziaProfilaktyka IZW Profilaktykę IZW należy rozważyć (klasa zalecenia IIa) wyłącznie u osób z: protezą zastawkową lub wcześniejszą naprawą zastawki z użyciem sztucznego materiału przebytym IZW wrodzoną wadą serca: siniczą nieskorygowaną albo skorygowaną częściowo z wytworzonymi paliatywnymi połączeniami całkowicie skorygowaną operacyjnie lub przezskórnie z użyciem sztucznego materiału, do 6 mies. od zabiegu rezydualną wadą w miejscu wszczepienia sztucznego materiału metodą operacyjną lub przezskórną Profilaktyka IZW wg wytycznych ESC 2009

22 Infekcyjne zapalenie wsierdziaProfilaktyka IZW Zalecana profilaktyczna antybiotykoterapia (jedna dawka min. przed zabiegiem) osoby bez alergii na penicylinę: - amoksycylina lub ampicylina 2 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci, p.o. lub i.v. - cefaleksyna i.v. 2 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci, cefazolina lub ceftriakson i.v. 1 g u dorosłych i 50 mg/kg u dzieci osoby z alergią na penicylinę: - klindamycyna 600 mg u dorosłych i 20 mg/kg u dzieci, p.o. Lub i.v. Profilaktyka IZW wg wytycznych ESC 2009

23 Wytyczne ESC, Eur Heart J 2009;30: 2369-2413

24 Czy nowe wytyczne przystają do rzeczywistości?

25 Czy profilaktyka się opłaca?Koszt proflilaktyki IZW Koszt hospitalizacji chorego z IZW 4 kapsułki amoksycykliny – 3 zł od kilku do kilkudziesięciu tys. zł !!!

26 Infekcyjne zapalenie wsierdziaJak w SCCS zapobiegamy wystąpieniu IZW? Rozwiązania przed zabiegiem: identyfikacja grupy ryzyka edukacja chorych w zakresie prewencji zapalenia wsierdzia Rozwiązania po zabiegu indywidualny schemat wizyt w Poradni dla chorych z grupy dużego i umiarkowanego ryzyka edukacja chorych prowadzenie szkoleń dla lekarzy dziedzin zabiegowych i stomatologów nt. profilaktyki zapalenia wsierdzia możliwość stałej konsultacji telefonicznej z lekarzem Poradni w zakresie postępowania przedzabiegowego                                                                    

27 Poradnia dla chorych ze sztuczną zastawką sercaSCHEMAT POSTĘPOWANIA Z CHORYM Z ZASTAWKOWĄ WADĄ SERCA Przed zabiegiem wydzielanie grupy ryzyka opracowanie strategii zabiegu Po zabiegu: edukacja indywidualizacja opieki pooperacyjnej baza danych UKG kontrola INR Poradnia Lekarz rodzinny Szpital wizyta u specjalisty

28 Każdy chory po zabiegu w SCCS otrzymujeInfekcyjne zapalenie wsierdzia Każdy chory po zabiegu w SCCS otrzymuje

29 Infekcyjne zapalenie wsierdziaLegitymacja zawiera informacje nt: daty i rodzaju zabiegu oraz typu użytej zastawki zalecanych wartości INR wyników oznaczeń INR zagrożeń związanych z leczeniem przeciwkrzepliwym interakcji acenokumarolu z lekami i pokarmami informacje dla lekarza przygotowującego chorego do zabiegu operacyjnego w kontekście profilaktyki IZW informacje dla stomatologa telefon kontaktowy do lekarza konsultującego w Poradni

30 Infekcyjne zapalenie wsierdziaESC Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis 2009