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2 LUMBALGIA Generalidades Dr. Pablo Monge Zeledón

3 Lumbalgia Dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo de la reborde costal y por encima del pliegue glúteo inferior Con o sin dolor en la pierna (ciática)

4 Lumbalgia Prevalencia durante la vida del 49 – 70%Incidencia anual del 5% La prevalencia de ciática durante la vida es del 40% Solamente 1% con síntomas radiculares Edad de inicio más frecuente: años Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:

5 Lumbalgia Factores de riesgoOcupaciones que requieren levantamiento repetitivo Vibraciones de vehículos y maquinaria industrial Tabaquismo Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:

6 Lumbalgia No aumentan el riesgo Lordosis y escoliosis <60° EstaturaEl peso es controversial Asimetría de longitud de miembros inferiores Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:

7 Lumbalgia El diagnóstico se centra en clasificar los pacientesDolor lumbar específico o no específico Lumbalgia específica Hernia núcleo pulposo Infección Fractura Espondiloartritis Tumor

8 Lumbalgia Clasificación Aguda <6 semanas Subaguda 6 - 12 semanasCrónica >12 semanas Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:

9 Lumbalgia Mayoría de casos son autolimitadosSe resuelven con poca intervención Riesgo acumulado de al menos una recurrencia por año es de 73% (IC95: %) Sólo 5% de las personas con lumbalgia aguda desarrollará dolor lumbar crónico y discapacidad relacionada Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: a systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323-5.

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11 Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleWVan den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleW. On the course of low back pain in general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998;57:13-9.

12 Lumbalgia Trastorno multifactorial Varias posibles etiologíasSin diagnóstico preciso en 80% de los pacientes En atención primaria existe 0.2% de probabilidad de que exista una causa específica y tratable

13 Diagnóstico diferencial del dolor lumbarLumbalgia mecánica (97%) Lumbalgia inespecífica ≥ 70% Degeneración del disco o proceso facetario % Hernia de disco % Fractura por compresión osteoporótica % Estenosis espinal % Espondilolistesis % Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8

14 Diagnóstico diferencial del dolor lumbarLumbalgia no mecánica (1%) Neoplasia ,70% Espondiloartritis ,30% Infección ,01% Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8

15 Diagnóstico diferencial del dolor lumbarEnfermedad visceral (2%) Órganos pélvicos Prostatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis Órganos renales Nefrolitiasis, pielonefritis Aneurisma aórtico Sistema gastrointestinal Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica Herpes zóster Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8

16 Banderas Rojas Edad > 50 años, especialmente con osteoporosisUso prolongado de corticoesteroides Trauma severo Pérdida de peso, fiebre Antecedente de ITU Antecedente de cáncer Dolor nocturno Uso de drogas IV Déficit neurológico focal con síntomas progresivos

17 Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Lumbalgia mecánica (97%)Condición (prevalencia) Signos y síntomas Lumbalgia mecánica (97%) Lumbalgia inespecífica ≥ 70% Dolor difuso en músculos lumbares Alguna irradiación a las nalgas Empeora con el movimiento y mejora con el reposo Degeneración del disco o proceso facetario (10%) Dolor lumbar localizado Hallazgos similares a la distensión lumbar Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8

18 Diagnóstico diferencial del dolor lumbarHernia de disco 4% Dolor en las piernas Irradia por debajo de la rodilla frecuentemente Peor que el dolor lumbar Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010.

19 Hernia Raíz Dolor

20 Lasègue Bragard

21 Diagnóstico diferencial del dolor lumbarFractura por compresión osteoporótica 4% Historia de trauma Sensibilidad lumbar Estenosis espinal 3% Empeora de pie y caminar Mejora con la flexión o al estar sentado Síntomas bilaterales Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010.

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23 Estudios de gabinete Rx simple:Poco útil Expone al paciente a radiación Muchas personas con lumbalgia no muestran anomalías Alteraciones radiológicas en % personas sin lumbalgia Degeneración y espondilosis Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22: Roland M, van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the spine? Lancet 1998;352:348-9.

24 Dosis de radiación efectiva promedio de procedimientos de imágenes médicasDosis media de radiación efectiva (mSv) # Rx PA tórax con misma dosis efectiva Rx columna lumbar (De tres vistas) 1.5 115 Mamografía 0,2 15 Tórax (PA y lat) 0,1 8 DEXA 0.04 3 Tórax (PA solamente) 0.013 1 TAC lumbar 7 538

25 Estudios de gabinete Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas rojas Condición benigna Autolimitada No requiere evaluación de imágenes Guías clínicas recomiendan ser restrictivos en lumbalgia inespecífica. Sólo se indicarán en casos con bandera roja Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002;137:

26 Estudios de gabinete TAC y MRI son igualmente precisos Hernia de discoEstenosis lumbar MRI es más preciso para el diagnóstico de infecciones y enfermedades malignas La prevalencia de estas patologías específicas es baja. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002;137:

27 Estudios de gabinete MRI desplazo al TAC y la mielografía como la técnica de imagen de elección en el dolor lumbar complicado El TAC es útil en el paciente con contraindicación de resonancia magnética. W.G. Bradley, Jr. ACR Appropriate criteria. Low Back Pain. Am J Neuroradiol 2007 28: 

28 Enfoque de manejo en lumbalgiaLos objetivos del tratamiento son Aliviar el dolor Mejorar la función Reducir el tiempo fuera del trabajo Desarrollar estrategias de adaptación a través de la educación. Optimizar el tratamiento puede minimizar el desarrollo de dolor crónico

29 Enfoque de manejo en lumbalgiaPrimera visita Educación al paciente Tranquilizar al paciente El pronóstico suele ser bueno Mayoría de casos se resuelven con poca intervención Mantenerse activo, evitar el reposo en cama Regresar a sus actividades normales lo más pronto posible

30 Enfoque de manejo en lumbalgiaPrimera visita Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen Relajante muscular basado en la intensidad del dolor Curso corto de con opiáceos si el dolor es severo Referencia para terapia física si no es el primer episodio

31 Efectividad Lumbalgia agudaBeneficioso Mantenerse activo AINEs Compensación Relajantes musculares Probable que sea beneficioso Manipulación espinal Terapia conductual Programas de tratamiento multidisciplinario (Dolor lumbar subagudo)

32 Desconocido Analgésicos Acupuntura Escuela de la espalda Infiltraciones epidurales Soporte lumbar Masaje Tratamiento multidisciplinar (Lumbalgia aguda) TENS Tracción Termoterapia Biofeedback EMG Ineficaz o perjudicial Reposo en cama

33 Banderas Amarillas Kendall y colegas acuñó el término "banderas amarillas" Factores de riesgo psicológicos. sociales y ambientales Discapacidad prolongada Fracaso para volver al trabajo Consecuencia de síntomas musculoesqueléticos prolongados. Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.

34 Banderas Amarillas Creencia que el dolor y la actividad son nocivosReducción de los niveles de actividad Estado de ánimo depresivo Episodios previos de dolor lumbar Factores relacionados con el trabajo Expectativas del paciente

35 Banderas Amarillas El concepto despertó mucha atención y debateAdoptada en algunas guías en el manejo inicial Su impacto en la práctica clínica no está clara Los factores de riesgo psicosocial se han criticado por ser tan amplios como para tener sentido

36 Guías Europeas Lumbalgia crónicaDiagnóstico Clasificación diagnóstica para excluir patología específica y dolor radicular Evaluación de las banderas amarillas Imágenes no se recomiendan a menos que existan fuertes sospechas de una causa específica MRI es la mejor opción para síntomas radiculares, discitis, o neoplasia Rx simple para deformidades estructurales Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s

37 Guías Europeas Lumbalgia crónicaTratamiento Recomendado Terapia conductual cognitiva Terapia física supervisada Intervenciones educativas breves Tratamiento multidisciplinario (biopsicosocial) Uso de corto plazo de AINEs y opioides débiles Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s

38 Guías Europeas Lumbalgia crónicaTratamiento A considerar Escuela de la espalda Cursos cortos de manipulación y movilización Antidepresivos selectivos (ISRS) o duales Relajantes musculares Parches de capsaicina Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s

39 Guías Europeas Lumbalgia crónicaTratamiento No recomendado Tratamientos pasivos Ultrasonido y onda corta Gabapentina. Tratamientos invasivos No en lumbalgia crónica inespecífica Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s

40 Resumen La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo tienen un pronóstico favorable, pero las recurrencias en un año son comunes La clasificación diagnóstica se centra en la exclusión de patología específica y dolor radicular Imágenes están indicadas sólo en pacientes con bandera roja Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s

41 Resumen La evidencia favorece principalmente los tratamientos activos en comparación con los pasivos Guías basadas en evidencia para el manejo de lumbalgia están disponibles en muchos países, pero su implementación necesita más esfuerzo El reto principal es la identificación precoz (con base en factores de riesgo psicosocial) de pacientes con riesgo de cronicidad y, posteriormente, prevenir que ocurra Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s

42 Muchas gracias

43 Muchas Gracias Dr. Pablo Monge Zeledón