1 Lumbalgia LumbociáticaDr. Danilo Solano Vargas Ortopedia y Traumatología Sección de Cirugía de Columna Hospital México Septiembre 2015

2 Definición Limitación del deslizamiento de las raíces ( estiramiento), edema y liberación de mediadores

3 Realidad Incapacidad y Ausentismo en edad 70-90% ente 15 a 50 añosSolo aventajada por la gripe 40% consultas Mayoría remiten Crónico no regresan a laborar *Carragee. E, Hannibal. M. Diagnostic evaluation of low back pain. Orthopedic Clinics. 2004; 35: 7-16.

4 Estabilidad Estabilización Estática Estabilización DinámicaMovimientos de Flexión, extensión, flexiones laterales y rotaciones

5 Fuentes de Dolor Discos Facetas articulares Huesos y periostioMúsculos, tendones y ligamentos Raíz nerviosa y ganglio raíz dorsal Mediadores inmunoquímicos y neurogénicos

6 Clasificación Específicas (20%)* MULTIFACTORIAL Inespecíficas*Humbría Mendiola A. Dolor lumbar crónico: la complejidad de lo cotidiano. Rev Esp Reumatol 1999;26:15-6.

7 Causas no identificableInespecífica Causas no identificable Spine Publish Ahead of Print , Body Mass Index as a Risk Factor for Developing Chronic Low Back Pain, Follow-up in the Nord-Trøndelag Health Study, 2012

8 Específica Causa Identificable Estructural

9 Causas extra-raquídeasUrológica Hepatobiliar Pancreática Ginecológica Causas musculares inflamatorias

10 Bandera Amarillas Parámetros de práctica para el manejo del dolor de espalda baja, Cir Cir 2011;79: Uría Guevara-López,* Alfredo Covarrubias-Gómez,** Jorge Elías-Dib,*** Alejandro Reyes-Sánchez, Tatiana Sofía Rodríguez-Reyna°

11 Banderas Rojas Lumbalgia nocturna que no se modifica con cambios de posición  Dolor que no se modifica a pesar de tratamiento adecuado por 2-4 semanas Pérdida de peso sin causa aparente  Corticoterapia sistémica  Masa abdominal pulsátil  Infección bacteriana reciente  Abuso de drogas intravenosas  Inmunosupresión  Alto riesgo de fractura  Incapacidad para deambular o cuidarse solo Trauma mayor  Pacientes menores de 20 años y mayores de 50 años.  Fiebre persistente  Historia clínica de cáncer  Enfermedad metabólica  Disminución de la fuerza muscular  Disminución del tono del esfínter anal  Disfunción de la vejiga o el colon  Anestesia en “Silla de montar”

12 Historia Clínica Comienzo del dolor Localización:Súbito: fracturas, esguinces, hernias Insidioso: Tumoral, degenerativo, infeccioso Localización: Central Unilateral Bilateral Axial Radicular Irradiado

13 Exploración Paciente de pie y de espaldas a exploradorPostura y marcha Deformidades y valoración visual de las curvaturas Posturas antiálgicas Contracturas o rigideces

14 Exploración Palpación ósea y muscularExploración de Rangos de Movilidad Pruebas Sacroiliacas Patrick Erichsen Pruebas Neurotensión Lasegue Braggard O’Connell Wasserman

15 Dermatomas

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17 Estudios Determinar la necesidad de realizar un estudio.Solicitud de estudios de forma ascendente según requerimiento Adecuada correlación clínico-radiológica. SOBREDIAGNÓSTICO

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19 Tratamiento Cuadro agudoCausa específica Tratamiento específico MULTIDISCIPLINARIO Educación, Información e Higiene postural Reposo ???? Terapia Física: US, calor local, corsé o fajas Medicamentos: AINEs, Opioides, Relajantes Musculares Ejercicios de Estiramiento y Flexibilidad (Williams, Mckenzie) Ejercicio aerobio al cabo de 2 semanas

20 Ayuda psicológica a pacientes con dolor lumbar y compontes psicógenos.Cuadro Subagudo: Continuar ejercicios de acondicionamiento e incrementarlos de forma progresiva Cuadro Crónico: Continuar ejercicios de acondicionamiento aeróbico Ejercicios de fortalecimiento del tronco y específicos de columna No útil US, calor ni uso de corsé o fajas. Relajantes musculares a intervalos cortos AINES, Opioides y Antidepresivos PRN Ayuda psicológica a pacientes con dolor lumbar y compontes psicógenos.

21 Recomendaciones Ejercicio de forma regular.Evitar estar de pie o sentado por periodos prolongados, así como posturas o movimientos dolorosos. Mantener posturas adecuadas. Control del peso. Dormir cómodo en colchón firme y uso de almohada. Aprender a levantar los objetos de forma correcta.

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23 Casos

24 Caso clínico #1 Masculino de 49 años BodegueroAccidente de tránsito no relacionado a su trabajo. Dolor al día siguiente donde se documenta una fractura tipo A1 Recomendación de reposo con corsé. A las 4 semanas se vuelve a valorar y lo incapacitan por 6 meses con analgesia en casa.

25 .. Me “agueva” no poder trabajar… para ese entonces llevaba 2 años.No percibía el mismo salario del trabajo que gustaba realizar No utilidad con la medicación ni la terapia PÉRDIDA DE LA FORMA FÍSICA Tuvo una mejoría importante con el acondicionamiento físico adecuado con una mejoría acelerada con la pronta incorporación a sus labores

26 Caso Clínico #2 Auxiliar enfermería de 23 años. Laboraba y estudiaba.Dolor agudo luego de movilizar a un paciente. Se bloqueó. Acudió a emergencias y le recomendaron reposo por 24 horas y analgesia. Empeoró a los 2 días. Con MIEDO a una lesión grave la revaloran y le envían una RNM en ausencia de signo de alarma

27 Durante la espera del estudio ( 2 m) permanece inactiva.HD central sin compresión. Médico le explica que esa es la causa del dolor. Su problema empeora con afección laboral y del estudio. Le recomiendan fisioterapia con buena respuesta. Médico le indica que esta mejor y puede reanudar sus labores. Paciente molesta se siente acusada de SIMULAR

28 Familiares le recomiendan y presionan para que abandone su trabajo por el esfuerzo que implicaba.Acude a la consulta deprimida, confusa y molesta. Se le indicó que iba a mejorar por ser una LI. No comprendía como una hernia se curaba sin cirugía. LA HERNIA NO ERA LA CAUSA DE SU DOLOR Mejoría y curación con programas de fisioterapia, psicología DOLOR NO ES SINÓNIMO DE DAÑO

29 Muchas gracias

30 Lesiones Medulares

31 Generalidades 10.000 casos nuevos anualesEdad media de 30 años, altos costos 35 a 55% accidentes de tránsito 14 a 30% violencia 18 a 23% caídas 7 a 11% lesiones deportivas 50% lesión completa PREVENCIÓN

32 Definición Alteración sobre la médula que conlleva alteraciones del movimiento, sensibilidad y función autónoma. Tetraplejia ( cervical) y Paraplejia (torácicas o lumbosacra) C4 Lesión completa: Ausencia motor-sensitiva incluyendo segmentos sacros Lesión incompleta: persistencia sensación perineal, anal y esfínter

33 Fisiopatología

34 Manejo pre hospitalarioInmovilización cervical Predictivos de lesión vertebral Alteración conciencia Déficit focales Intoxicación Dolor o hipersensibilidad vertebral

35 Valoración clínica ABC Cuidado con la Hipoxemia. SIEMPRE Oxígeno.Hipotensión (Shock neurógeno inicial) Interrupción simpática líquidos

36 Valoración Neurológica

37 Lesiones Medulares incompletas1.Síndrome medular central Mayor afección de extremidades superiores Lesión propia cervical Edema sustancia gris central cervical Secund a hiperextensión + estenosis Buen pronóstico

38 2. Síndrome medular anteriorInfrecuentes- 2/3 anteriores médula Fxs óseas o discos herniados- arteria espinal anterior Afección del tracto espinotalámico ( alteración motora, dolor temperatura) Propiocepción y discriminación dos puntos normales Mal pronostico

39 3.Síndrome medular posteriorExtremadamente infrecuentes Alteración de la Propiocepción, presión y discriminación de dos putos y disestesias dolorosas

40 4. Síndrome de Brown SequardLesiones penetrantes por fractura, disco o externo. Se caracteriza por déficit motor ipslateral, propiocepción, presión y contralateralmente dolor y perdida sensibilidad termoalgésica. Asociado a otras lesiones

41 Tratamiento Hipoxemia-Hipotensión para evitar la cascada secundariaEsteroides?? Prevención Estabilización y descompresión quirúrgica Rehabilitación en particular para pacientes secuelados ( férulas, silla ruedas, ventilación etc.)

42 Muchas gracias!