1 Lumbalgia OSCAR GUIMARAES MESTA
2 Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sitúa en la espalda desde L1 hasta L5. Se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizada entre el borde inferior de la ultima costilla y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor en las piernas (ciática), donde se compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas con o sin limitación funcional que dificulta las actividades de la vida diaria puede ser agudo o crónico Definición
3 Epidemiologia 70 a 80 %. tendrán un episodio en su vida 14 %. Durara > 2 semanas 85 %. Dx definitivo 20 a 30% hernia discal 1% demostrable con TAC o RNM 2% requerirán tto Qx 4% Fx por compresión 0.7% Ca o Mts 0.01% desarrolla infección espinal
4 Factores de riesgo 1.Paciente con sobrepeso y obesidad, 2.Sedentarismo 3.Actividades físicas y laborales cargar objetos pesados por periodos prolongados y flexión/ torsión del tronco 4.Depresión, insomnio, violencia, fatiga, cefalea, estrés labor e hiperactividad se asocian con incremento de la presentación de lumbalgia 5.Escoliosis 6.Tabaquismo 7.Postura espinal estática 8.Ocupación y postura dinámica
5 Clasificación TIEMPO DE EVOLUCIÓN Aguda: < 6 semanas Subaguda: 1 a 3 meses Crónica: > 12 semanas Recurrente: Lumbalgia aguda en pcte con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses. SEGÚN UBICACIÓN E IRRADIACIÓN Dolor lumbar no radicular: Cuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente. Dolor lumbar radicular : (lumbociática) Se acompaña de síntomas en el miembro inferior Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica: El dolor después de un accidente, con o sin lesión neurológica. El dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche, puede sugerir presencia de tumor maligno. El dolor con pérdida del estado general, fiebre y sospecha infecciosa orientan el diagnóstico a osteomielitis o TBC
6 Etiopatogenia Casusas mecánicas 90% Dolor que aumenta con los movimientos Dolor que disminuye con el reposo No hay síntomas sistémicos Suele haber un desencadenante previo Se debe a disfunción osteomuscular en la columna lumbosacra, por: Alteraciones estructurales: espondilólisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetrías pélvicas, sedentarismo Alteraciones de la mecánica de los pies. Causas no mecánicas 10% Dolor diurno y/o nocturno No cede o empeora con el reposo Altera el sueño Acompañado de fiebre y/o síntomas generales. Inflamatorias Espondilitis infecciosa Espondilitis brucelosica anquilosante, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis) Tumores vertebrales Visceral: patología gastrointestinal, cálculos renales, infección urinaria Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia… Aneurisma de aorta.
7 Diagnostico diferencial Hematológica Enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de células falciformes Ginecológica En dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPI Urológica Por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con alteraciones
8 EXAMEN FISICO Inspección Se observará al paciente con el tronco desnudo, en ropa interior, y en bipedestación, fijándonos en la presencia de desviaciones del eje, en forma de cifosis, lordosis o escoliosis, y en la estática de la columna. Es importante también la presencia de anomalías en la piel.
9 Palpación En la zona lumbar se inicia la exploración colocando el 2º y 3er dedos en las crestas iliacas y los pulgares en la línea media, a la altura de L4- L5. especial interés puede resultar la presencia de un hueco palpable (si no visible) entre dos apófisis espinosas, como hallazgo sugestivo de espondilolistesis (un hueso (vértebra) en la columna vertebral se mueve hacia adelante fuera de la posición apropiada sobre el hueso debajo de ella), o la ausencia de apófisis espinosa, lo que nos indicaría una espina bífida.
10 Arcos de movilidad movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación lateral L3: alteración sensitiva en el territorio anterior del muslo, déficit motor en cuádriceps y reflejo rotuliano abolido. L4: alteración sensitiva en territorio anterior del muslo e interno de la pierna, déficit motor en cuádriceps y tibial anterior y reflejo rotuliano afectado. El paciente no puede andar de talones. L5: alteración sensitiva en territorio anterior y lateral de la pierna, dorso del pie y 1er dedo, con déficit motor en tibial anterior, peroneos y extensor del primer dedo. Reflejo abolido del tibial posterior. El paciente no puede caminar de talones. S1: alteración sensitiva de la pantorrilla, borde externo del pie, planta y 5º dedo, déficit motor en gemelos y flexores plantares. Reflejo aquíleo abolido. El paciente no puede caminar de puntillas
11 Maniobras Test de Laségue: elevación de la pierna extendida con el paciente en decúbito supino. La aparición de dolor por debajo de la rodilla, antes de los 70°, valorable si dolor 30° Test de Laségue contralateral: elevar la pierna sana extendida con el enfermo en decúbito supino. Puede hacernos sospechar una hernia de disco a nivel lumbar, si aparece dolor dorsal y ciático en la pierna opuesta, es decir, en el lado afecto.
12 Maniobras Patrick o Fabere: con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio de una artritis de la cadera. En la dorsiflexión del tobillo: si hay disminución de la fuerza muscular sugiere daño en L4/L5
13 Exámenes complementarios Radiografía: Las proyecciones habituales anteroposterior, lateral demostrarán más del 90 % de las lesiones. Ecografía: Los ultrasonidos son utilizados en la valoración de enfermedades congénitas de la columna de forma rutinaria en la evaluación inicial de niños con lesiones cutáneas en la región dorsolumbar baja, deformidades de la columna, alteraciones neurológicas. Tomografía computarizada: Es el mejor método para valorar la invasión del canal medular y la afectación de los arcos posteriores, particularmente en el caso de una fractura por estallido. Resonancia magnética :Informa sobre el tipo y grado de la lesión medular y radicular,
14 Tratamiento AINES Ibuprofeno 200 o 400 mg c/8 hr Diclofenaco 50mg c/8hr Metamizol 0,5-1g/8h Opiáceos Codeína 30-60mg/4-6 h), Tramadol 50-100mg/6-8h Relajantes musculares Diazepam 5mg/12 h, Tetrazepan 50mg/12h Inyección intrarticular de anestésico y corticoide Bloqueo periarticular capsular, Reducción de irritación mecánica y dolor
15 Modificación de la actividad física Tto locales Hielo Calor Masajes Acupuntura Terapia física
16 INDICACIONES DE CIRUGIA Dolor intenso, incapacitante Déficit motor o sensitivo, perdida de reflejos Dolor ciático persistente por >6 meses con tto adecuado Déficit neurológico grave Estenosis espinal grave Síndrome de la Cola de Caballo(Ésta es una URGENCIA QUIRÚRGICA
17 CERVICALGIA
18 Definición se denomina cervicalgia al dolor agudo y autolimitado de días o semanas, o dolor intermitente a veces continuo que se prolonga en el curso del tiempo Dolor en la región cervical que puede extenderse al cuello, cabeza o a la extremidad superior y que limita los movimientos. Más de una tercera parte de los pacientes que consultan por cervicalgia presentan síntomas cuya duración es superior a los 6 meses o es de carácter recidivante "La cervicalgia debe considerarse un síntoma y no un diagnóstico y puede aparecer a cualquier edad"
19 Epidemiologia Mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (90%). Frecuente latigazo cervical. tiende a aumentar con la edad y se relaciona con trabajos. Es origen de numerosas bajas laborales. Aumenta riesgo si fumador. Aumenta con estrés psíquico.
20 CLASIFICACIÓN Según tiempo de evolución Agudo: < de 4 semanas Subagudo: 4-12 semanas Crónico: > de 12 semanas Según ubicación Dolor mecánico: se caracteriza por empeorar con la movilización y mejorar con el reposo. "el dolor cervical por artrosis se da sólo cuando la artropatía degenerativa es importante“. "la causa más frecuente de cervicalgia mecánica se debe a contracturas musculares". cervicalgia inflamatoria o no mecánica: dolor es por lo general continuo, no cede con el reposo dolor causas inflamatorias, tumorales o infecciosa. Fiebre indicativa de espondilitis infecciosa
21 Causas Artritis Reumatoide C1-C2 Artritis Crónica Juvenil Espondiloartritis Anquilosante Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática ( D I S H ) Meningitis Linfadenitis Cervical Fibromialgia Neuralgia Occipital Lesiones Musculoligamentosas
22 Se limita a la región cervical. Puede presentarse bruscamente, en relación a espasmos musculares que afectan a los músculos paravertebrales y se extienden hasta el músculo trapecio, impotencia funcional y se relaciona con movimientos bruscos y forzados, corrientes de aire o frío o malas posturas. Causa + frecuente= ARTROSIS CERVICAL. Comienzo insidioso. Parestesias y Rigidez. Son frecuentes las alteraciones radiográficas de cervicoartrosis en adultos asintomáticos a partir de 30 años. Cervicalgia aislada o simple
23 dolor cervical puede irradiarse a región occipital e incluso frontal, descrito como dolor opresivo, generalmente de curso crónico con brotes, más frecuente en mujeres. Asocia múltiples síntomas inespecíficos: mareos, parestesias, artralgias, epigastralgia, disfagia, etc. relacionados con patología ansioso depresiva. Síndrome cervicocefálico Mielopatía Existe compresión de la medula espinal por artrosis o la existencia de hernias/protrusiones, aparece debilidad progresiva en piernas y brazos y espasticidad. Más frecuente en varones.
24 dolor se extiende por la metámera de una raíz o territorio de un nervio periférico. Dolor lancinante con parestesias. Las raíces que con más frecuencia se afectan son C7, C6 y C5. El dolor suele aumentar con la hiperextensión de la cabeza. Reflejos están abolidos o son anormales. Más frecuente a partir de los 60 años. Radiculopatía
25 DIAGNÓSTICO Antecedentes personales. Tipo de trabajo, práctica de deportes, antecedentes familiares de enfermedades inflamatorias, problemas psíquicos. Características del dolor: mecánico vs inflamatorio. Cuando, dónde, extensión, síntomas acompañantes. Grado de limitación funcional : Grado I: no signos de patología grave y mínima interferencia en las actividades diarias. Grado II: no signos de patología grave pero interferencia en las actividades diarias. Grado III: cervicalgia con síntomas o signos neurológicos (radiculopatía). Grado IV: cervicalgia con patología grave (fractura, mielopatía, infección tumores, etc.).
26 Características del dolor Dolor mecánico-No constante. -Se produce con la movilización. -Mejora con el reposo. -Puede dificultar el inicio del sueño, pero no despierta al paciente. -Patología degenerativa. -Lesiones óseas, ligamentosas y de partes blandas Dolor inflamatorio-Constante. -Aumenta con los movimientos. -No mejora con reposo. -Despierta al paciente por la noche. -Inflamaciones articulares. -Infecciones. -Tumores.
27 EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección de raquis en bipedestación. Curvaturas, asimetrías, posiciones antiálgicas, atrofias musculares. Palpación de zonas dolorosas, musculatura paravertebral, masas. Comprobar la movilidad, primero la activa y posteriormente la pasiva y la movilidad contrarresistencia (sólo en la columna cervical). Movilidad activa está limitada o dolorosa sugiere lesión articular y/o extraarticular (músculos o tendones). En la artrosis cervical está limitado principalmente los movimientos de lateralización. En columna cervical es importante explorar la sensibilidad, la fuerza y los reflejos.
28 Radiculopatías cervicales. RaízEspacio Dolor y/o Parestesias Reflejo afectado Pérdida motora C5C4-C5 Cara externa del hombro y del brazo hasta el codo. Bicipital Abducción y flexión del brazo (deltoides y bíceps). C6C5-C6 Cara externa del hombro, brazo, antebrazo, 1º dedo y a veces 2º dedo. Bicipital y estiloradial Flexión del brazo y supinación de la muñeca. C7C6-C7 Cara posterior del hombro, brazo, antebrazo, 2º, 3º, 4º dedo. TricipitalExtensión del brazo. C8C7-D1Cara interna del brazo y antebrazo, 4º, 5º dedo. Tricipital, estilocubital. Extensión del brazo y de la muñeca.
29 Maniobras No Radiculares AdsonPaciente en bipedestación y el explorador detrás y a un lado. Se palpa pulso radial, se lleva brazo hacia atrás en extensión y rotación externa y se gira la cabeza hacia el lado explorado. Si disminuye pulso radial sugiere síndrome del escaleno o costilla cervical BustosPaciente sentado. Se desliza el dedo por la línea media occipital desde C2 hasta C6-C7 No se debe palpar relieve alguno. Radiculares LhermiteFlexión de la columna cervical+ si el paciente refiere dolor como descarga eléctrica que desciende por el raquis incluso hasta EEII. De estiramientoBrazo en abducción 90 ºC y el antebrazo + si desencadena dolor
30 De compresión caudal de la cabeza o de Spurling Paciente sentado y explorador detrás. Con ambas manos el explorador presiona la cabeza del paciente en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación sobre el lado afecto. + si aumenta o desencadena dolor. Tracción cervicalPaciente sentado y explorador detrás. Maniobra contraria a la de Spurling. + si disminuye el dolor.
31 Spurling Sg. Lhermite Adson Compresión EXAMEN DE LA MOVILIDAD
32 PRUEBAS IMAGEN Rx col. Cervical: AP y LAT. RMN: si clínica neurológica EMG para valoración de nervios afectos. TC cervical para partes blandas.
33 ALGORITMO DIAGNÓSTICO