1 Lupus Eritematoso SistémicoDr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG

2 Lupus eritematoso sistémicoProducción de anticuerpos contra componentes nucleares Formación de complejos inmunes Adherencia y lesión de células, tejidos Lupus eritematoso sistémico Enfermedad autoinmune sistémica Espectro amplio de presentaciones clínicas

3 historia Edad media “Lupus” Lobo“Mordida de lobo” Lesiones cutáneas erosivas

4 historia Ferdinand von Hebra 1856 Lupus eritematoso “Alas de mariposa”

5 historia Ferdinand von Hebra 1856 Lupus eritematoso “Alas de mariposa”

6 historia Moritz Kaposi, siglo XIXEnfermedad sistémica con compromiso visceral

7 Factores Genéticos, Epidemiológicos

8 Epidemiología Prevalencia Incidencia Género Etnia 51 por 100000 USA2 a 8 por por año USA, Sur América, Europa Género 9 mujeres por cada varón Etnia Más latinoamericanos y afroamericanos que caucásicos, morbilidad más alta

9 Epidemiología Edad de presentación 65% 16 a 55 años20% antes de los 16 años 15% después de los 55 años Enfermedad más leve en pacientes mayores de 55 años

10 Genética Gemelos: 10 veces > probabilidadPrimer grado: 8 veces > probabilidad Hijos: 30 veces > probabilidad

11 Genética Genes MHC Genes asociados con HLA-A1, B8, DR2, DR3Infamación y respuesta inmune Reparación del ADN Adherencia de células inflamatorias al endotelio Respuesta ante lesión tisular

12 AMBIENTE, HORMONAS Factor Efecto Mecanismo Luz UV B Desencadenante70% de exacerbaciones Dímeros de tiamina DNA Apoptosis de queratinocitos Hormonal Predominio femenino Estrógenos estimulan respuesta inmune Virus Epstein-Barr Anticuerpos y ADN en >90 % Eleva niveles de interferón a

13 Respuesta autoinmune

14 Liberación de antígenos nucleares

15 Estimulación del Linfocito T

16 Estimulación del Linfocito B

17 Respuesta AUtoinmune

18 Especificidad de los autoanticuerposNucleosoma ADN cadena simple ADN doble hélice Ro/SS-A La/SS-B Sm (Smith) Receptor NMDA Fosfolípidos α-Actinina C1q

19 Lesión tisular Reclutamiento de células inflamatoriasIntermediarios reactivos de oxígeno Producción de citoquinas inflamatorias

20 Manifestaciones clínicas

21 Manifestaciones ClínicasCutáneas, mucosas Articulares Cardiacas Pulmonares Renales Neurológicas Hematológicas Inmunológicas

22 Piel Brote malar “Alas de mariposa” Eritematoso, elevadoDolor, prurito

23 Piel Lupus eritematoso cutáneo subagudo LECS, 50% presentan LESLES, 10% presentan LECS Anular o psoriaforme, fotosensible

24 Piel Lupus eritematoso discoide LED, 5-10% presentan LESLES, 25% presentan LED Placas eritematosas, descamativas, borde con inflamación, cicatrices atróficas

25 Piel Otros brotes Lupus profundo (paniculitis) Fenómeno de RaynaudLivedo reticularis Vasculitis cutánea

26 alopecia Cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, cabello corporalMechón lúpico (frontal, delgado, quebradizo)

27 Fotosensibilidad 60-100% de los pacientes Brote post exposición a UV BUV A (fotocopiadoras,bombillas) Espectro de luz visible

28 Úlceras orales, nasalesCaracterísticas Borde eritematoso Paladar blando, duro, mucosa oral No dolorosas

29 Musculo-esquelético Artritis Artropatía de JaccoudNo erosiva, no deformante Carpos, MCF, MTF Artropatía de Jaccoud Miopatía inflamatoria 5-11%

30 Cardiacas Compromiso de cualquier estructura Válvulas MiocardioSistema de conducción Pericardio

31 Cardiacas Pericarditis 25% Derrame leve a moderadoRaro el taponamiento

32 Cardiacas Endocarditis de Libman-SacksPresencia de anticuerpos antifosfolípido Engrosamiento mitral-aórtico, vegetaciones

33 Pulmonar Pleuritis Dolor pleurítico 45-60% Derrame pleural 50%

34 Pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial Neumonitis lúpica aguda

35 Pulmonar Pulmón encogido Disnea progresiva Volúmenes pulmonares bajosDisfunción diafragmática

36 Renal 40-70% de los pacientes Proteinuria Hematuria CilindrosGranular, graso Eritrocitario, leucocitario, celular Ancho, ceroso “sedimento urinario telescopado”

37 Glomérulo

38 Clases de nefritis lúpicaDefinición Características Pronóstico I Normal Depósitos inmunes Excelente II GN mesangial Hipertrofia mesangial Depósitos mesangiales Bueno III GN proliferativa focal Proliferación mesangio-endotelial <50% glomérulos Depósitos subendoteliales Moderado IV GN proliferativa difusa Proliferación mesangio-endotelial >50% glomérulos Semilunas Desfavorable V GN membranosa Depósitos subepiteliales VI Esclerosis Esclerosis vascular Semilunas fibrosas

39 Sistema Nervioso CentralCefalea Tensional Migrañosa Disfunción Cognitiva Atención, Memoria, Razón, Lenguaje Humor Depresión Ansiedad Psicosis Delirio Alucinación Confusión Nivel de alerta Crisis Convulsiva Parcial Generalizada Enfermedad Cerebrovascular Isquemia Hemorragia Meningitis Aséptica Mielitis Transversa Enfermedad Desmielinizante

40 Sistema Nervioso PeriféricoPolineuropatía Sensitiva Motora Mixta Polineuropatía Desmielinizante Guillain-Barré Mononeuritis Múltiple Neuropatía Craneal Mastenia Gravis

41 Anemia de enfermedad crónicaHematológico Anemia Hemolítica AI 10% Anemia de enfermedad crónica Leucopenia Leucopenia <4500/mm3 30-40% Linfopenia 20% Trombocitopenia /mm3 25-50% <50000/mm3 10%

42 Inmunológico Anticuerpo Prevalencia Efecto clínico Antinucleares 99%Diagnóstico Anti- dsDNA 70-80% GN proliferativa, lesión cutánea Anti-Sm 10-30% GN membranosa Anti-Ro 30-40% Lupus neonatal, lesión cutánea Anti-La 15-20% Lupus neonatal Antifosfolípidos 20-30% Trombosis, abortos

43 Criterios de ClasificaciónDefinición Eritema malar Eritema eminencia malar Respeta pliegues nasolabiales Eritema Discoide Lesión eritematosa elevada Descamación, atrofia Fotosensibilidad Reacción inusual a la luz solar Úlceras orales Orales o nasofaríngeas Indoloras Artritis No erosiva ≥2 articulaciones Serositis Pleuritis Pericarditis Trastorno Renal Proteinuria >0.5 g/d o >3+ Cilindros celulares Trastorno Neurológico Crisis convulsivas Psicosis Trastorno Hematológico Anemia hemolítica Leucopenia <4000, linfopenia <1500 Trombocitopenia <100000 Trastorno Inmunológico Anti-DNA Anti-Sm Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpo Antinuclear ANA Ausencia de Lupus Inducido por Medicamentos Criterios de Clasificación 4 o más criterios Sensibilidad >85% Especificidad >95%

44 Lupus inducido por medicamentosCuadro Clínico Medicamentos Manifestaciones cutáneas, articulares, serositis Anticuerpos ANA Antihistonas Procainamida Quinidina Hidralazina Metildopa Isoniacida Carbamazepina Clorpromacina Propiltiouracilo Anti-TNFa

45 Embarazo y LES Actividad Renal, SNC Anticuerpos AntifosfolípidoPronóstico materno y fetal desfavorable Actividad Renal, SNC Pérdida fetal, pre-eclampsia, RCIU Anticuerpos Antifosfolípido Lupus Neonatal Anticuerpos Anti-Ro, Anti-La

46 Pronóstico Fetal Desenlaces 38% Aborto 2% Óbito10% Retraso del Crecimiento Intrauterino

47 Lupus neonatal 3% de los embarazos ManifestacionesAsociado con anti-Ro, anti-La Manifestaciones Erupción eritematosa anular Bloqueo cardiaco congénito

48 Tratamiento

49 Fármaco Mecanismo Manifestaciones Esteroides ↓ recuento-actividad de células inmunes, citocinas, moléculas de adhesión Todas Hidroxicloroquina Inhibe presentación antigénica Cutáneas, articulares, serositis Metotrexate Inhibe metabolismo de purinas, disminuye actividad de células T Articulares Azatioprina Análogo de purina, bloquea síntesis de purinas Serositis, citopenias, renal Ciclofosfamida Agente alquilante, enlaces cruzados ADN Renal, SNC, manifestaciones graves Micofenolato mofetil Bloquea síntesis de guanina en linfocitos Renal Ciclosporina Inhibidor de calcineurina, disminuye IL2, proliferación de linfocitos Inmunoglobulina Solubiliza inmunocomplejos, disminuye autoanticuerpos Citopenias

50 Prednisona

51 Plasmaféresis Mecanismo IndicaciónReduce autoanticuerpos, complejos inmunes Indicación Manifestaciones severas del LES, sin respuesta a terapia estándar

52 Rituximab Anticuerpo monoclonal quimérico contra molécula CD20

53 Belimumab Anticuerpo monoclonal humano contra BAFF (BLyS)

54 Pronóstico Sobrevida a 10 años >90%Remisión completa y prolongada es inusual Morbilidad/mortalidad Infecciones Aterosclerosis Osteoporosis Malignidad (LNH, LH, displasia cervical)