1 MACIEJ OTTO Chirurgia nadnerczy

2 Klasyczne otwarte metody chirurgiczne  1882r C. von Langenbuch  1889r J.K. Thornton  1983r G.L. Irvin – pierwsza oszczędzająca adrenalektomia Metody laparoskopowe/wideoskopowe  1991r L. Snow – pierwsza adrenalektomia laparoskopowa  1992r M. Gagner – dostęp przezotrzewnowy boczny  1994r L. Fernandez-Cruz – dostęp zaotrzewnowy  1996r M.K. Waltz – oszczędzająca adrenalektomia

3 Chirurgiczne leczenie zmian nadnerczowych J.K. Thornton – 1889 r / pierwsza udokumentowana adrenalektomia / C. Roux, Ch. Mayo – 1926 r / operacja guza chromochłonnego / H.H. Young – 1936 r / równoczesne odsłonięcie i operacja obydwu nadnerczy / J. Aird – 1955 r / przedni dostęp przezotrzewnowy / L. Snow – 1991 r / pierwsza adrenalektomia metodą laparoskopową / \

4 Rozwój operacyjnych metod leczenia guzów nadnerczy dążenie do stosowania technik jak najmniej inwazyjnych wykonywanie operacji celowanych – usunięcie wyłącznie zmian patologicznych  postęp badań wizualizacyjnych  lepsze zrozumienie patofizjologii chorób nadnerczy  możliwość przygotowania, wyrównania endokrynologicznego przed operacją

5 PRAWIDŁOWE NADNERCZE waga 4.5 - 7.0 g szerokość 20 - 30 mm długość 40 - 50 mm grubość 3 - 7 mm

6 ANATOMIA NADNERCZY

7 Wskazania do operacji na nadnerczach nadczynność kory nadnerczy ektopowe guzy wytwarzające ACTH guzy rdzenia (guz chromochłonny) guzy kory bez zaburzeń czynności hormonalnej (rak, gruczolak, torbiel, przerzuty raka o innym umiejscowieniu) objawowe leczenie przerzutów raka sutka i gruczołu krokowego

8 PROBLEM CHIRURGICZNEGO LECZENIA CHORÓB NADNERCZY Guz nadnercza nieczynny hormonalnie złośliwy czynny hormonalnie /gruczolak, rozrost, rak/ łagodny /pochodzenia zapalnego, ziarniczego, torbiel rzekoma, prawdziwa, krwiak/ pierwotnyprzerzutowy

9 Nadnercza Kora – rozwija się z mezodermy  warstwa kłębkowa 5-10% - mineralokortykosteroidy  warstwa pasmowata 70% - glikokortykosteroidy / kortyzol, kortykosteron/  warstwa siatkowata 20-25% - steroidy płciowe Rdzeń - rozwija się z ektodermy  wytwarza katecholaminy – barwiak chromochłonny  guzy z utkania nerwowego - neuroblastoma, schwanona  guzy mieszane - ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma Zeiger MA, Thompson GB. American Associationof Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for management of adrenal incidentalomas.Endocre Practice,2009,15,1-20.

10 Guzy kory nadnercza  nabłonkowe /najczęstsze/ gruczolak, rozrost guzkowy, rak  mezenchymalne myelolipoma, tłuszczak, naczyniak, mięsak  z tkanki limfoidalnej chłoniak Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J ClinEndocrinolMetab, 2010,95,4106-4113. Bittner JG, Brunt M. Evaluation and Management of adrenal incidentaloma. J Sur Oncology. 2012,106, 557-564

11 Przerzuty nowotworowe do nadnerczy  2.7 – 3% w grupie incydentaloma  4 co do częstości lokalizacja / płuca, wątroba, kości /  najczęś c iej: nerka, rak płuca  rzadziej: j grube, piersi, trzustka, żołądek  praktycznie każdy nowotwór może dać przerzut do nadnercza Zeiger MA, Thompson GB. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for management of adrenal incidentalomas.Endocre Practice,2009,15,1-20. O’Neill Ch, Spence A.Adrenal Incidentalomas: risk adrenocortical carcinoma and clinical outcomes. J Surg Oncology,2010,102,450- 453.

12 Taktyka diagnostyczna  ustalenie zagrożenia onkologicznego  ustalenie subklinicznej nadczynności nadnerczy  ustalenie nadczynności hormonalnej  termin incydentaloma nie określa charakteru guza, a jedynie sposób udokumentowania jego istnienia w badaniu obrazowym o innym przeznaczeniu diagnostycznym Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J ClinEndocrinolMetab, 2010,95,4106-4113. Terzolo M, Stigliano A. AME position statement on adrenal incidentaloma.Eur J Endocrinology, 2011,164,851-870.

13 Określenie fenotypu obrazowego  gęstość guza < 10j.H. - łagodne  >10 j.H. < 30 j.H. - podejrzane  >20 j.H. - pheochromocytoma, podejrzenie raka, przerzutu Hamrahian AH, Laboratory & radiologic evaluation of the adrenal incidentaloma. ENDO 2011. Adrenal. 19-29. Law G, Dhliwayo H. Adrenalneoplasma. Clinical Radiology,2012,67,988-1000.

14 Incydentaloma  wywodzi się z kory lub rdzenia  wykrycie zmiany w USG wymaga potwierdzenia w TK  średnia częstość przypadkowego wykrycia w TK – ok. 4%  badania sekcyjne – 6-8%  występowanie 2.5x częstsze u kobiet  zmiany rzadko występują 70r.ż.  wynik skłonności do rozwoju zmian wstecznych w naczyniach krwionośnych i powstawaniu na tym podłożu zmian guzkowych Zeiger MA, Thompson GB. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for management of adrenal incidentalomas.Endocre Practice,2009,15,1-20. Terzolo M. Bovio S. Management of adrenal incidentaloma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009,23,233-243.

15 Zeiger MA, Thompson GB. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for management of adrenal incidentalomas.Endocre Practice,2009,15,1-20.

16 Incydentaloma  wykrywalność przypadkowa w badaniach okresowych 1- 9% - badania kontrolne przeprowadzone ze wskazań onkologicznych 70 - 95% to guzy nieme dokładna analiza hormonalna subkliniczny zespół Cushinga 5 - 15% aldosteronoma 1 - 7% pheochromocytoma 1,5 - 13%

17 3 – 8% incydentaloma podczas obserwacji ujawnia czynność kliniczną  3 - 4% wydziela katecholaminy  1 - 4% glikokortykosteroidy 1,5 - 4% - rak nadnercza 2,5% o średnicy < 4 cm ponad 10% w guzach większych

18 Incydentaloma – teoretycznie kategoria guzów niemych hormonalnie  w części przypadków sekrecja nieznacznie wzmożona otyłość nadciśnienie tętnicze cukrzyca  pojawiły się niedawno lub uległy nasileniu subkliniczny Zespół Cushinga Hatipoglu BA. Cushing’s Syndrome. J Sur Oncology, 2012, 106, 565-571. Tsinberg M, Liu Ch.Subclinical Cushing’s Syndrom. J Surg Oncology. 2012, 106, 572-574.

19 Potwierdzenie subklinicznego Zespołu Cushinga  utrata rytmu dobowego  nadmierne wydzielanie kortyzolu (zwłaszcza w godz wieczornych)  dyskretne pogorszenie sprawności fizycznej  obniżona masa kostna, złamania kręgów  wczesne zmiany somatyczne poduszki tłuszczowe w dołkach nadobojczykowych, skroniach rozszerzenia naczyniowe na twarzy Tsinberg M, Liu Ch.Subclinical Cushing’s Syndrom. J Surg Oncology. 2012, 106, 572-574.

20 Badania przesiewowe w incydentaloma nadnercza o fenotypie gruczolaka  krótki test hamowania sekrecji kortyzolu deksametazonem – 1 dzień  podanie p.o. 1 mg deksametazonu godz. 22.00  oznaczenie stężenia kortyzolu godz. 9.00 podejrzenie choroby Cushinga > 1.8 5µg/dl Hamrahian AH, Laboratory & radiologic evaluation of the adrenal incidentaloma. ENDO 2011. Adrenal. 19-29. Tsinberg M, Liu Ch.Subclinical Cushing’s Syndrom. J Surg Oncology. 2012, 106, 572-574.

21 Wartości graniczne 1- dniowego testu  oznaczenie stężenia kortyzolu w ślinie – godz. 24.00  zaleta – łatwość jego powtarzania  klasyczny test Liddl’a  test 2 dobowy z podaniem 0.5 mg co 6 godz. reakcja prawidłowa – zmniejszenie wydzielania do dolnej granicy lub poniżej kortyzolu lub 17-OHCS pełna autonomia guza – brak odpowiedzi ( 2 mg co 6 godz. ) Hamrahian AH, Laboratory & radiologic evaluation of the adrenal incidentaloma. ENDO 2011. Adrenal. 19-29. Bittner JG, Brunt M. Evaluation and Management of adrenal incidentaloma. J Sur Oncology. 2012,106, 557-564.

22 Test hamowania z deksametazonem 1-dniowy  zabroniony przed wykluczeniem pheochromocytoma  możliwość wystąpienia przełomu nadciśnieniowego lub katecholaminowego Rosas AI, Kasperlik-Załuska A. Pheochromocytoma crisis induced by glucocorticoids: a report of four casus and review of the literaturę. Eur J Endocr, 2008,158,1-8.

23 Badania laboratoryjne w incydentaloma  glikemia na czczo oraz 1 i 2 godz. po śniadaniu, lub test doustnego obciążenia glukozą wykrycie cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy  stężenie sodu i potasu w osoczu, dobowe wydalanie sodu i potasu z moczem  morfologia krwi  lipidogram ( nieprawidłowy w sub Z Cushinga) Hamrahian AH, Laboratory & radiologic evaluation of the adrenal incidentaloma. ENDO 2011. Adrenal. 19-29. Terzolo M. Bovio S. Management of adrenal incidentaloma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009,23,233-243.

24 Badania hormonalne w incydentaloma  stężenie wolnego kortyzolu we krwi ( ↑ hiperkortyzolemia, ↓przerzut)  stężenie dehydroepiandrosteronu ( DHEA-s) i androstendionu ( ↑ sugerują raka nadnercza )  metanefryna, normmetanefryna lub metoksykatecholaminy w dobowej zbiórce moczu  metanefryny w surowicy ( podstawowe przesiewowe badanie do wykluczenia pheochromocytoma)  stężenie ACTH w osoczu  oznaczenie 17 ketosteroidów (17 –KS) w dobowym moczu  oznaczenie 17 hydroksykortykosteroidów (17-OHCS) w dobowym moczu dla określenia hiperkortyzolemii · Hamrahian AH, Laboratory & radiologic evaluation of the adrenal incidentaloma. ENDO 2011. Adrenal. 19-29.

25 Planowane leczenie operacyjne – incydentaloma  wskazania onkologiczne guzy o cechach raka kory nadnercza odosobnione zmiany przerzutowe guzy o średnicy > 4 cm guzy szybko rosnące ( > 1 cm/rok) guzy o gęstości > 20 j.H. w TK  wskazania endokrynologiczne subkliniczna nadczynność kory jeśli wpływa na ogólny stan zdrowia ( cukrzyca, osteporoza, nadciśnienie tętnicze) Zeiger MA, Thompson GB. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for management of adrenal incidentalomas.Endocre Practice,2009,15,1-20. Germain A, Klein M. Surgical management of adrenal tumors. J Visceral surgery, 2011, 148, 250-261.

26 Rak nadnercza  współczynnik zapadalności w Polsce – 1996r  0,4 dla mężczyzn  0,2 dla kobiet / 100 tysięcy osób  zapadalność – charakter dwufazowy  1 dekada życia  4 - 5 dekada  rak kory - 0,05 – 0,2% wszystkich przypadków nowotworów złośliwych w różnych krajach  nadnercza stanowią czwartą co do częstości lokalizację nowotworów przerzutowych

27 Przedoperacyjne przygotowanie chorego zmiany związane z hiperkortyzolemią – bezwzględne zahamowanie nadmiaru wydzielania kortyzonu – inhibitory steroidogenezy pierwotny hiperaldosteronizm – wyrównanie poziomu potasu w surowicy i normalizacja ciśnienia tętniczego pheochromocytoma – wymaga normalizacji ciśnienia tętniczego poprzez podawanie przez okres 10-21 dni leków blokujących alfa receptory z rozważeniem dodatkowo blokady beta receptorów

28 Przygotowanie do operacji  obniżenie ciśnienia tętniczego  zmniejszenie częstości akcji serca  opanowanie napadowych zwyżek ciśnienia  zniwelowanie pozostałych objawów zależnych od nadmiaru katecholamin we krwi /bóle głowy, poty, niepokój/

29 Przygotowanie przedoperacyjne  leki blokujące  -adrenergiczne receptory albo antagoniści wapnia z możliwością skojarzenia z  -blokerem  zablokowanie  -receptorów pozwala na kontrolę ciśnienia  leki blokujące  -adrenergiczne receptory  zablokowanie  -receptorów gdy arytmia i tachykardia staje się problemem przedoperacyjnym  wyrównanie hipowolemii  zapobieganie ewentualnym spadkom ciśnienia tętniczego  okres 2-3 tygodni

30 Taktyka leczenia guza chromochłonnego  pomyśleć wziąć pod uwagę w badaniach różnicowych możliwość guza chromochłonnego /problem rozpoznania/  udowodnić badania laboratoryjne, obrazowe /problem przygotowania przedoperacyjnego/  zoperować po bezwzględnym przygotowaniu farmakologicznym metody otwarte, wideoskopowe /podstawowy element terapii/

31 Pheochromocytoma – przygotowanie prawidłowe ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej < 160/90 mmHg przez 48 h brak ortostatycznej hipotensji < 80/45 mmHg EKG – nie stwierdza się zmian w odcinku ST-T odwrócenia załamka T przynajmniej od 2 tygodni przedwczesnych pobudzeń - nie więcej niż 1 przedwczesny skurcz komorowy co 5 minut

32  1991 rok - Lamar Snow pierwsza adrenalektomia metodą laparoskopową (AL) Bezpieczeństwo i korzyści metody: krótszy okres hospitalizacji szybszy czas powrotu do pełnej aktywności życiowej i zawodowej mniejszy ból pooperacyjny lepszy efekt kosmetyczny większa satysfakcja pacjenta rzadsze powikłania miejscowe mniejszy współczynnik chorobowości

33  Metoda laparoskopowa wpłynęła na taktykę i technikę operacyjną zmniejszyła liczbę powikłań przez możliwość uzyskania szerokiego pola operacyjnego opanowanie powikłań jest łatwiejsze nie zmieniła wskazań do adrenalektomii konieczność ujednolicenia kwalifikacji powikłań chirurgii wideoskopowej

34  Powikłania po adrenalektomii laparoskopowej 30 dniowa chorobowość jest znamiennie mniejsza 3.6% vs. 17.4% w operacjach klasycznych współczynnik chorobowości w ośrodkach referencyjnych 0.27 – 0.5% powikłania śródoperacyjne 4.8% - 15%, konwersje 1.6% - 13% zgony – poniżej 1%

35 Obustronna adrenalektomia laparoskopowa - rany po wkłuciach Adrenalektomia klasyczna po prawej stronie, po lewej laparoskopowa

36 Wskazania do adrenalektomii otwartej guzy o średnicy przekraczającej 8 cm rak inwazyjny  badania obrazowe wskazały na nowotwór  cechy miejscowego naciekania  powiększenie węzłów chłonnych  odległe przerzuty reoperacje na nadnerczu guzy ektopowe guzy pozanadnerczowe czynnościowe paraganglioma dopuszczalna metoda wideoskopowa

37 Wskazania do adrenalektomii metodą wideoskopową guzy o średnicy < 8 cm (czynne i nieczynne hormonalnie) guzy (zmiany) czynne hormonalnie po uprzednim przygotowaniu endokrynologicznym guzy przerzutowe guzy inwazyjne – nie wskazane przy istnieniu cech złośliwości przebyte operacje brzuszne – względne przeciwwskazanie

38 DOSTĘP VIDEOSKOPOWY DO NADNERCZY przezbrzuszny przedni - Bońjer, Linos, Takeda Fernandez - Cruz przezbrzuszny boczny - Higashihara, Gagner, Marescaux, Brunt, Jacobs zaotrzewnowy boczny - Mercan, Bońjer, Heintz, Fernandez - Cruz zaotrzewnowy tylny - Duh, Baba, Smith

39 Obustronna adrenalektomia  bez przełożenia chorego - jednoczasowa dostęp przezotrzewnowy przedni - Ferrer, Fernandez – Cruz dostęp zaotrzewnowy tylny - Hsu  z przełożeniem chorego - jedno lub dwuczasowa dostęp przezotrzewnowy boczny - Fernandez - Cruz, Bax, Chapuis dostęp zaotrzewnowy boczny - Bońjer Techniki operacyjne klasyczne - wideoskopowe

40 Oszczędzająca adrenalektomia zachowanie funkcji adrenokortykotropowej uniknięcie stałego substytucyjnego leczenia  dziedziczne zespoły wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej, których składową jest pheochromocytoma  chorzy ze wskazaniem do AL obustronnej jedno- lub dwuetapowej Techniki operacyjne klasyczne - wideoskopowe

41 Przewlekła steroidoterapia stała dawka dzienna /20-30 mg/ /korekcja – stres, infekcja, zabieg,choroby, zwiększone obciążenie fizyczne i psychiczne/ psychiczne ograniczenie normalnej aktywności /życie z kartą/ szczególnie ważne u młodych ludzi  przedwczesna osteoporoza  nadciśnienie tętnicze  cukrzyca  osłabienie jakości życia  objawy hypoandrogenizmu u kobiet

42 Oszczędzająca adrenalektomia laparoskopowa Zalety mniej traumatyzująca niż metoda klasyczna (mniejszy wyrzut katecholamin) możliwość zachowania i uwidocznienia małych naczyń łatwiejsze preparowanie podczas resekcji kontrola żyły i jej podwiązanie Wady ocena linii resekcji potwierdzenie resekcji zmiany

43 PREPARATY POOPERACYJNE – pheochromocytoma MEN II a Zmiany satelitarne TK zmian obustronnych

44  Wskazania do oszczędzającej resekcji nadnercza – pozostają wciąż kontrowersyjne i niejasno zdefiniowane  Obustronne pheochromocytoma uwarunkowane dziedzicznie  Gruczolaki w Zespole Conna  Gruczolaki w Zespole Cushinga

45 Skuteczność oszczędzającej adrenalektomii wielkość operowanego guza najkorzystniejsze warunki - guz < 2 cm uzyskiwane wyniki nie zależą od podwiązania lub nie żyły nadnerczowej Pheochromocytoma obustronne P L LP Chora lat 26 20.11.2006

46  Idea częściowej resekcji pozostawienie jak najwięcej prawidłowej tkanki by zachować funkcję kortykotropową (1/3 gruczołu) kontrowersją pozostaje grubość wycięcia normalnej tkanki dla zachowania radykalności wycięcia (3 – 5mm) zaopatrzenie żyły nadnerczowej] wielkość kwalifikowanej zmiany: pheochromocytoma ≤ 2cm, Z Cushinga ≤ 5 cm porównywalne wyniki obu technik

47 Tomografia komputerowa trójwymiarowa (3D – CT), gruczolak w odnodze przy ś rodkowej nadnercza prawego, Z Conna– materiał własny.

48 Oszczędzająca resekcja prawego nadnercza, gruczolak – materiał własny

49 Chirurgia nadnercza  pozwala na resekcję gruczołu/guza w zakresie koniecznym do przywrócenia równowagi hormonalnej  zachowanie zasad chirurgii onkologicznej  wykonanie resekcji ze świadomym liczeniem się z wystąpieniem wiadomych następstw hormonalnych  pozwala na ingerencję przed wytworzeniem wtórnych zmian ustrojowych /hormonalne zespoły przedkliniczne, incidentaloma, stany hiperkortyzolemii zależnej od ACTH/

50 Wybór metody operacji przyczyna powodująca patologię rozmiar guza stan ogólny chorego możliwości techniczne oddziału (organizacyjne, sprzętowe) doświadczenie zespołu operującego

51 Uwarunkowania wyboru metody  zachowanie zasad chirurgii onkologicznej  radykalność pierwotnego zabiegu guz usunięty we wczesnej fazie rozwoju rokuje lepiej pewną ocenę złośliwości daje dopiero pooperacyjne badanie histopatologiczne

52 Wnioski  metoda laparoskopowa wpłynęła na taktykę i technikę operacyjną zmniejszyła liczbę powikłań nie zmieniła wskazań do adrenalektomii  operacje wideoskopowe – referencyjna metoda chirurgicznego leczenia patologii nadnerczy dostęp boczny przezotrzewnowy przez swoją uniwersalność dającą bezpieczeństwo i niezaprzeczalne korzyści wynikające z małoinwazyjnej ingerencji sprawił, iż stał się rekomendowaną metodą operacyjną w terapii zmian nadnerczowych ujednolicenie kwalifikacji powikłań