1 Pojęcie czułości w systemie nadzoru epidemiologicznego i jej praktyczne implikacjeMagdalena Rosińska, Mirosław P. Czarkowski Zakład Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny
2 Pożądane cechy dobrego nadzoru epidemiologicznegoReprezentatywność Integracja Stabilność Proste procedury Akceptowalność Elastyczność Jakość danych Czułość Specyficzność Terminowość
3 Technologie informatyczneStandardowy format i kodowanie danych Wbudowane mechanizmy kontroli danych Zabezpieczenie przed utratą danych Zapewnienie poufności danych Porównywalny sprzęt i oprogramowanie Standardowe środowisko użytkownika
4 Z niektórych nie można rezygnować!Najczęściej nie można osiągnąć optymalnego poziomu wszystkich pożądanych cech Z niektórych nie można rezygnować! Np. reprezentatywność, poufność danych
5 Najczęściej nie można osiągnąć wszystkich pożądanych cechCo jest głównym celem prowadzenia nadzoru? Szybkie podjęcie działań przeciwepidemicznych Oszacowanie skali problemu Monitorowanie trendów Zaplanowanie długoterminowego programu prozdrowotnego Ocena prowadzonych działań zapobiegawczych Postawienie hipotez naukowych
6 Definicja: czułość badania (testu)Czułość = Odsetek prób dodatnich (wg stanu faktycznego) wykrywanych przez test
7 Definicja: czułość w przypadku nadzoru epidemiologicznegoCzułość = Liczba zarejestrowanych chorych na daną chorobę w stosunku do wszystkich chorych
8 Definicja: czułość w przypadku nadzoru epidemiologicznegoCzułość = a/(a+c)
9 Definicja rozszerzona: czułość w przypadku nadzoru epidemiologicznegoZdolność systemu nadzoru do wykrycia pojedynczego przypadku zachorowania W przypadku niektórych chorób - zdolność do wykrycia ogniska zachorowań zdolność do wykrycia przypadku zachorowania (przypadek „indeksowy”) zdolność do wykrycia wzrostu zapadalności zdolność do wykazania powiązania przypadków
10 Od czego może zależeć czułość nadzoru?Dostępność służby zdrowia, w tym badań laboratoryjnych Przyjęta definicja przypadku Rodzaj systemu nadzoru Przepływ informacji ...
11 Definicja przypadku Określenie przypadków, o których zbieramy informację porównywalność danych Odrębność od rozpoznania klinicznego węższa (odrzucamy przypadki nietypowe) szersza (szukamy przypadków nietypowych) rutynowy nadzór: z reguły przypadki typowe Część przypadków nie spełnia definicji, zatem z założenia nie uwzględniamy wszystkich przypadków zachorowań
12 Przepływ informacji w systemie zgłaszaniaobjawy choroby zgłoszenie Chory Pierwszy kontakt ze służbą zdrowia Jednostki potwierdzające, rozpoznające i zgłaszające chorobę nadzór czynny nadzór bierny
13 Zgłoszenie do lekarza Świadomość zagrożenia chorobąCiężki przebieg kliniczny Dostępność służby zdrowia Zmienne modyfikujące np. wiek, płeć, wykształcenie ... ?
14 Rozpoznanie choroby Przygotowanie lekarza do rozpoznania choroby (ew. udział specjalisty) Umiejętność prawidłowego pobrania materiału do badań Dostępność badań dodatkowych Czułość / specyficzność badań Prawidłowa interpretacja wyników badań
15 Zgłoszenie choroby Wiedza, że choroba podlega zgłaszaniuWspółpraca i odpowiedzialność za zgłoszenie lekarza 1-go kontaktu, specjalisty, szpitala Czynniki wpływające na dopełnienie obowiązku zgłoszenia łatwość dokonania zgłoszenia znajomość obowiązujących procedur świadomość potrzeby prowadzenia nadzoru obciążenie pracą postawa ordynatora, kierownika placówki przykłady w środowisku przeprowadzane kontrole
16 Metody oceny czułości Skąd wiemy jaki jest „STAN FAKTYCZNY”?Zewnętrzne źródła danych Walidacja danych
17 Zewnętrzne źródła danychDokumentacja medyczna historie choroby rejestr usług medycznych bazy danych szpitala rejestry skierowań wyniki badań laboratoryjnych Dane GUS (zgony) Przypadki importowane z Polski Metoda bezpośrednia: dodatkowe badania
18 Przykład: zgony chorych na AIDS
19 Przykład: diagram Venn’a boreliozaRUMIEŃ WĘDRUJĄCY DIAGNOZOWANY PRZEZ LEKARZA RUMIEŃ W WYWIADZIE NIEROZPOZN. BEZ RUMIENIA – TYLKO OBJAWY PÓŹNEJ FAZY OSOBY BADANE SEROLOGICZNIE HOSPITALIZACJE OSOBY Z DIAGNOZĄ BORELIOZY
20 Walidacja danych Zapadalność w krajach sąsiadującychWskaźniki hospitalizacji, umieralności Międzynarodowe wskaźniki, np. ŚOZ Przegląd publikacji
21 Przykład: wskaźniki hospitalizacji
22 Przykład: nadzór nad grypą w 2002r.
23 Dodatkowe badania Przesiewowe badania serologiczneBadania metodami capture-recapture Sentinel Na podstawie skuteczności szczepień
24 Przykład: przegląd serologiczny a zgłoszenia zachorowań na boreliozęZacienienie: zapadalność wg. zgłoszeń Różowe koła: rozpowszechnienie IgM Czarne kropki: rozpowszechnienie IgG
25 Przykład: Hib w krajach azjatyckichWHO. Review panel on Haemophilus influenzae type b (Hib) disease burden in Bangladesh, Indonesia and other Asian countries, Bangkok, January. WER No. 18, 2004, 79: Badania wg. protokołu ŚOZ: nadzór aktywny w wybranych szpitalach zapadalność na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zomr) wyniosła ok. 10 / 100 tys. Badania skuteczności szczepień przeciwko Hib kliniczno-kontrolne lub kohortowe skuteczność zapobiegania zomr (niezależnie od etiologii) na podstawie liczby zomr, którym zapobiegło szczepienie przypadków zomr o etiologii Hib powinno być 2,5 do 8 x więcej niż zarejestrowanych w tym samym czasie (Indonezja)
26 Piramida nadzoru Wszyscy chorzy Chorzy, którzy zgłosili się do lekarzaZgłoszenie Dodatni wynik Badanie laboratoryjne Podejrzenie choroby Chorzy, którzy zgłosili się do lekarza Wszyscy chorzy
27 Wysoka czułość szybkie wykrycie wydarzenia zdrowotnegowykrywanie przypadków nietypowych
28 Znaczenie czułości nadzoruMożliwość szybkiego podjęcia interwencji (ograniczenie zasięgu ogniska) Oszacowanie obciążenia dla systemu zdrowotnego Dla monitorowania trendów, rozprzestrzenienia geograficznego, czynników ryzyka znaczenie mają zmiany i zmienność czułości nadzoru
29 Znaczenie czułości nadzoruZależy od choroby: krytyczne w przypadku chorób eradykowanych i szczególnie niebezpiecznych ważne w przypadku chorób rzadkich, nowopojawiających się ważne w przypadku chorób, którym można zapobiegać przez szczepienia ważne, gdy konieczne jest podjęcie działalności przeciwepiedemicznej
30 Zmiany i zmienność czułości nadzoruZawsze przed wyciągnięciem wniosku o wzroście lub spadku liczby zachorowań przed rozważaniem różnic regionalnych przed wyciąganiem wniosków na temat grup ryzyka trzeba wziąć pod uwagę zmiany i zmienność czułości systemu nadzoru!
31 Co może powodować zmiany wskaźnika czułości - przykładyzainteresowanie mediów wprowadzenie nowego testu diagnostycznego zainteresowanie ośrodka klinicznego zmiana metody prowadzenia nadzoru zmiana postawy wobec choroby rozbudowywanie wiedzy klinicznej na temat choroby
32 Metody poprawy czułościNadzór aktywny Włączenie dodatkowych źródeł danych Nagłośnienie problemu, informacja o prowadzeniu nadzoru Ułatwienie zgłaszania pomoc w dokonaniu prawidłowego zgłoszenia automatyzacja zgłoszeń Zmiana postaw szkolenia, broszury, informacje Informacja zwrotna dla zgłaszających efekty podjętej pracy Przeprowadzanie kontroli
33 Czułość a specyficzność nadzoruWiększa liczba zgłoszeń nie musi oznaczać poprawy czułości
34 Stan prawny w Polsce Każdy lekarz/felczer podejrzewający zachorowanieKażdy lekarz/felczer podejrzewający zgon Laboratorium (brak rozporządzeń) Przykład: Choroba Creutzfeldta-Jakoba w Wielkiej Brytanii system bazujący na lekarzach pierwszego kontaktu system bazujący na neurologach Lekarze pierwszego kontaktu: błędne podejrzenia brak podejrzenia we właściwych przypadkach NISKA CZUŁOŚĆ I NISKA SPECYFICZNOŚĆ
35 Terminowość zgłoszeń a czułośćMoment oceny czułości opóźnienie w stosunku do wystąpienia zachorowania Znaczenie czułości w zależności od czasu, który upłynął od zachorowania np. wykrycie ogniska np. ocena zmian w czasie