1 MALFORMACJE NACZYNIOWE MÓZGU I RDZENIA KRĘGOWEGOKatedra i Klinika Neurochirurgii AM w Warszawie dr med. Piotr Bojarski

2 Malformacje naczyniowe mózguTĘTNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE NACZYNIAKI MÓZGU malformacje tętniczo-żylne (AVM) nieme naczyniaki tętniczo-żylne (occult AVM) naczyniaki jamiste (cavernous angiomas) naczyniaki żylne (venous malformations) włośniczkowe (teleangiectasiae) TĘTNIAKI

3 Częstość występowania tętniaków ~ 5 % populacjiTĘTNIAKI

4 Częstość krwotoku z tętniaka 6 - 16 / 100 000/ rokTĘTNIAKI Częstość krwotoku z tętniaka / / rok TĘTNIAKI

5 PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓWWRODZONE ubytki w ścianie naczynia zaburzenia rozwoju drobnych naczyń zaburzenie przy powstawaniu rozgałęzień NABYTE zmiany degeneracyjne w ścianie naczynia błona mięśniowa błona sprężysta miażdżyca NT czynnik hemodynamiczny TĘTNIAKI

6 PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓWTĘTNIAKI

7 LOKALIZACJE TĘTNIAKÓWTĘTNIAKI

8 NAJCZĘSTSZE OBJAWY TĘTNIAKAkrwotok wewnątrzczaszkowy (SAH) 91-95% obj. ogniskowe lub napad padaczkowy % wykrycie przypadkowe % TĘTNIAKI

9 TĘTNIAKI Objawy krwotoku podpajęczynówkowegonagły bardzo silny ból głowy nudności wzrost RR> mmHg wymioty utrata przytomności śpiączka bóle karku bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej światłowstręt TĘTNIAKI TĘTNIAKI P.B.

10 TĘTNIAKI Rozpoznanie SAH CT bez kontrastuLP gdy nie ma lub gdy negatywne CT MR gdy później niż 2 tygodnie po SAH (hemosyderyna jest widoczna w MR do 6 miesięcy po SAH - FLAIR i T1) TĘTNIAKI

11 TĘTNIAKI

12 TĘTNIAKI

13 TĘTNIAKI EPIDEMIOLOGIA 8 - 29 na 100.000 mieszkańców150 % śmiertelność po I krwotoku2 do 30% umiera bezpośrednio po I krwotoku1 w ciągu 30 dni umiera %1 % z pozostaje inwalidami2,3 % po krwotoku jest w śpiączce (<9pkt GCS)1 , 33% IV i V gr. TĘTNIAKI

14 TĘTNIAKI TĘTNIAKI

15 TĘTNIAKI TĘTNIAKI

16 TĘTNIAKI DSA (digital subtraction angiography) Angio-CT 3D Angio-MR 3D

17 TĘTNIAKI DSA (digital subtraction angiography)

18 TĘTNIAKI DSA (digital subtraction angiography)

19 Angio-CT 3D TĘTNIAKI

20 Angio-CT 3D TĘTNIAKI

21 Angio-CT 3D TĘTNIAKI

22 TĘTNIAKI Angio-MR TĘTNIAKI

23 NASTĘPSTWA KRWOTOKU PODPAJĘCZYNÓWKOWEGONASTĘPSTWA KRWOTOKU PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO - nadciśnienie wewnątrzczaszkowe - nadciśnienie tętnicze - zmiany w zapisie EKG - zaburzenia wodno-elektrolitowe - krwawienie z przewodu pokarmowego TĘTNIAKI P.B.

24 NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE:TĘTNIAKI

25 NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE:W przypadkach nie powikłanego przebiegu krwotoku nie wymaga specyficznego leczenia TĘTNIAKI

26 RODZAJ KRWOTOKU gdy GCS<=8pts: - intubacjamasywny krwotok podpajęczynówkowy gdy GCS<=8pts: - intubacja - umiarkowana hiperwentylacja - Mannitol 4x250ml przez 24 do 48 h po SAH TĘTNIAKI

27 RODZAJ KRWOTOKU gdy GCS<=8pts: częściowe usunięcie krwiakakrwiak śródmózgowy z efektem masy gdy GCS<=8pts: częściowe usunięcie krwiaka TĘTNIAKI

28 RODZAJ KRWOTOKU DRENAŻ KOMOROWY ZEWNĘTRZNY gdy GCS<=8pts:ostre wodogłowie (objawowe u 6-15%) krwotok dokomorowy DRENAŻ KOMOROWY ZEWNĘTRZNY TĘTNIAKI

29 NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA- najpoważniejsze powikłanie SAH - ryzyko: 4% w okresie 24 h 19% w okresie 2 tygodni 50% w okresie 6 miesięcy - śmiertelność: sięga 78% TĘTNIAKI

30 NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKATĘTNIAKI TĘTNIAKI

31 inwalidztwo ~ 15% śmiertelność ~ 35% przejściowe pogorszenie ~50%NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA inwalidztwo ~ 15% śmiertelność ~ 35% przejściowe pogorszenie ~50% TĘTNIAKI

32 TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWYwystępuje pomiędzy 4 a 10 dniem po krwotoku Przypuszczalne mechanizmy: zapalny autoimmunologiczny oxyhemoglobina w zbiornikach podstawy TĘTNIAKI

33 TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWY

34 TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWYDID – delayed ishaemic deficits TCD - transcranial doppler TĘTNIAKI

35 TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWY- leczenieCa++ channel blocker-nimodipine (Nimotop®) Terapia 3H: Hemodilucja Ht 32-34% Hyperwolemia CVP 10-12mmHg Hypertensja SBP do 180mmHg TĘTNIAKI

36 TĘTNIAKI

37 CELE LECZENIA krwotokiem - zmniejszenie ryzyka/leczenie powikłań- zabezpieczenie przed powtórnym krwotokiem - zmniejszenie ryzyka/leczenie powikłań niedokrwiennych w następstwie skurczu naczyniowego TĘTNIAKI

38 clipping trapping wrappingTĘTNIAKI leczenie operacyjne embolizacja wewnątrznaczyniowa clipping trapping wrapping TĘTNIAKI

39 Dostępy operacyjne TĘTNIAKI

40 KRANIOTOMIA Ułożenie pacjenta

41 DOSTĘP PTERIONALNY

42 DOSTĘP PTERIONALNY

43 DOSTĘP PTERIONALNY

44 DOSTĘP PTERIONALNY

45 DOSTĘP PTERIONALNY

46 DOSTĘP PTERIONALNY

47 DOSTĘP PTERIONALNY TĘTNIAKI

48 TĘTNIAKI -clipping TĘTNIAKI

49 TĘTNIAKI GR good recovery ~ 68% MD mild disability ~ 12%Wyniki leczenia operacyjnego GR good recovery ~ 68% MD mild disability ~ 12% SD severe deterioration ~ 10% PVS ~ 4 % D death ~ 6-7% TĘTNIAKI

50 MNOGIE TĘTNIAKI 12-20% chorych z tętniakami TĘTNIAKI

51 ONE-STAGE SURGERY unilateral and/or middle linesource of bleeding & all remaining “silent” aneurysms TĘTNIAKI

52 TWO-STAGE SURGERY bilateralI STAGE source of bleeding & all accessible “silent” aneurysms TĘTNIAKI

53 TWO-STAGE SURGERY bilateralII STAGE all remaining “silent” aneurysms TĘTNIAKI

54 WSKAZANIA DO EMBOLIZACJITętniaki niepękniete Tętniaki tylnego kręgu (też po krwotoku) Tętniaki wewnątrzjamiste Ciężki stan neurologiczny Ciężki stan internistyczny

55 TĘTNIAKI

56 TĘTNIAKI

57 TĘTNIAKI

58 TĘTNIAKI

59 TĘTNIAKI

60 Leczenie przeciwpłytkowe przed i po embolizacjiSPIRALE: SPIRALE + STENT Plavix 75mg + ASA 100mg dni Plavix 75mg + ASA 100mg 1 mies mies mies.

61 Angio-CT 3D TĘTNIAKI

62 TĘTNIAKI

63 TĘTNIAKI

64 TĘTNIAKI

65 neuroform 4 x 20 mm + 26 coili TĘTNIAKI

66 TĘTNIAKI

67 TĘTNIAKI

68 TĘTNIAKI

69 TĘTNIAKI

70 TĘTNIAKI

71 TĘTNIAKI

72 TĘTNIAKI

73 TĘTNIAKI

74 TĘTNIAKI