1 Malnutrición y salud reproductiva femenina Dr. José Osvaldo Kindelán Barrientos, MSc. Especialista en Nutrición [email protected]

2 Dedicatoria A mis compañeros de la ya casi extinta especialidad de nutrición, A mis compañeros de la ya casi extinta especialidad de nutrición, Muy especialmente dedicada a aquellos cercanos, que trabajaron conmigo en temas relacionados al que hoy presento y que ya no están : Muy especialmente dedicada a aquellos cercanos, que trabajaron conmigo en temas relacionados al que hoy presento y que ya no están :  Rosa Francisca Sánchez, especialista;  Rodolfo Lima Torriente, especialista;  Andris Chiang Macias, especialista;  MSc Sila Maria Morales, médico de familia.

3 Pensamiento Yo no quiero predecir el futuro sino ayudar a prevenirlo. Ray Douglas Bradbury (August 22, 1920 – June 5, 2012 ) Autor de 27 novelas y + 600 cuentos cortos Fahrenheit 451

4 Rol de la nutrición reproductiva, exposición  En el contexto de epidemia diabesidad presentaremos  Aspectos de actualidad, aunque poco discutidos con:  Reconocimiento de disruptores funcionales,  Vínculos en la producción esteroides sexuales,  Papel de las exposiciones tempranas en la vida,  Prevención de la menarquia precoz,  Efectos transgeneracionales de trastornos prenatales,  Obesidad, anticoncepción, menopausia y menarquia.  Fertilidad, stress oxidativo y nutrición  Insistiendo siempre en la identificación precoz y la  Educación de la salud a médicos y pacientes.

5 Definición OMS de salud reproductivaOMS Estado de bienestar general, Desde los puntos de vista físico, mental y social de los individuos Todo lo relacionado con el sistema reproductivo: Sus funciones, procesos y No solamente la ausencia de enfermedades o malestares. Párrafo 7.2 del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, 1994 El Cairo.

6 Metas en salud reproductiva, CDC EL centro de prevención y control de las enfermedades de los EE. UU CDC, por sus siglas en inglés) cuenta con la división de salud reproductiva (DRH) y tiene como metas: Mejorar la salud reproductiva de la mujer desde la menarquia (primer período menstrual) hasta la menopausia. Mejorar el cuidado y salud de las mujeres embarazadas. Mejorar la salud de los fetos, recién nacidos e infantes.

7 Nutrición y reproducción en mujeres El sistema reproductivo es extremadamente sensible a las influencias procedentes del medio. (Martin et al., 2004) La mayoría de los animales ajusta sus patrones de fertilidad y reproducción de modo que el parto se produzca en los momento de las mejores condiciones climáticas y de disponibilidad alimentaria, primavera, Respecto a los hombres la reproducción involucra un mayor gasto energía.

8 Reproducción femenina Alimentar y cuidar de la descendencia durante el embarazo y lactancia es la tarea más energéticamente costosa en el ciclo de vida femenino, Cuando el sistema reproductivo femenino se afecta, pierde sus capacidades funcionales, más frecuentemente que en hombres, Mecanismos de control fisiológico se encuentren vinculados a los mecanismos del control del apetito, No tiene alta prioridad energética, puede diferirse para cuando existan las mejores condiciones para su cumplimiento exitoso.

9 Las exposiciones del ambiente pueden atenuar los indicadores de muchas afecciones Nutrition can modulate the toxicity of environmental pollutants: implications in risk assessment and human health. Hennig B et al. Environ Health Perspect. Environ Health Perspect. 2012 Jun;120(6):771-4

10 Obtención energética y reproducción Nutrition and reproduction in women Hum. Reprod. Update-2006--193-207

11 Equilibrio energético y ovulación Correlación no causal entre la actividad ovárica y la masa corporal grasa, Es fácil disociar la adiposidad de la función reproductiva, Reaparición de las menstruaciones en atletas cuando se les reduce la carga y gasto de energía sucede mucho antes de que se aprecie cambio alguno del peso o aumente la cuantía de la grasa corporal acumulada (Loucks, 2003).

12 Función reproductiva, apetito y centros nerviosos Al igual que el apetito la reproducción responde a los cambios a corto plazo de la oxidación metabólica, La falta de calorías, por mecanismos de control a plazo corto puede inhibir la actividad reproductiva, Vía quimiorreceptores ubicados en el área postrema del suelo del IV ventrículo, Cuyas señales parecen incluir a leptina, la insulina y/o a la glucosa (Clarke & Hendry, 1999; Foster & Nagatani, 1999.

13 Vías nerviosas y reproducción femenina Nutrition and reproduction in women Hum. Reprod. Update-2006--193-207

14 Conexiones digestivas, adiposas y nerviosas Nutrition and reproduction in women Hum. Reprod. Update-2006--193-20

15 Asociaciones de trastornos asociados a la reproducción según las sociedades Presentación habitual en los países desarrollados corresponde a trastornos de la conducta alimentaria, anorexia y bulimia nerviosa (5%) y de obesidad (~ 25%) La pobreza y la subnutrición (MPE) representan las causas principales de muerte y enfermedad en los países en desarrollo, aunque La obesidad en al pobreza es ahora también un problema ( ≥ 35% en sociedades en transición alimentaria).

16 Experiencia acerca de la malnutrición por defecto en países desarrollados Hambruna holandesa del invierno en Octubre 1944– Enero 1945: oIngesta calórica cayó de ~ 1500 a 700 kcal, oTasa de natalidad se deprimió a los 9 meses,  Niñas nutricionalmente más afectadas, de entre 3 y 13 años, presentaron mayor afectación en su vida futura reproductiva:  1.9 veces mayor riesgo (95% CI = 1.3 – 1.8) en tener un número menor de hijos de lo deseado en toda su vida (Elias 2005).

17 Afectación a la reproducción en los trastornos de la conducta alimentaria  Afectación de la ovulación, oligomenorrea,  Infertilidad,  Alteración de la respuesta a los tratamientos de fertilidad convencionales y de tecnología avanzada, asistida,  Efectos negativos sobre el embarazo y también  En el recien nacido.

18 Efectos de los trastornos de la conducta alimentaria sobre el embarazo  Incremento en el número de abortos en mujeres anoréxicas,  Si se embarazan son más altas las tasas de  Hiperémesis gravídica,  Anemia,  Deficiente ganancia corporal  CIUR (Becker 1999; Kouba, 2005)  La frecuencia de parto pretérmino es más probable en mujeres bajo peso que en aquellas de peso promedio.

19 Fertilidad y obesidad femenina Stein and Leventhal (1934): Sindrome ‘O’: Overnourishment, sobrealimentacion= obesidad, Overproduction of insulin, hiperinsulinismo, Ovarian confusion, confusion ovárica, Ovulation disruption, falla ovulatoria.

20 Embarazo en obesas, sus impactos Trastornos menstruales, incluye oligomenorrea y sangrado, Infertilidad anovulatoria, Abortos espontáneos del 1er trimestre, Intolerancia a la glucosa, Resistencia al tratamiento de la infertilidad. Gesta complicada con HTA, DG, cesáreas y Síndrome de Down. Pasquali R, Petrusi C, Gerghini S, Cacciari M and Gambineri A (2003) Obesity and reproductive disorders in women. Hum Reprod Update 9,359–372.

21 Riesgos en comparación con no obesas Nelson SM, Matthews P, Poston L. Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Hum Reprod Update. 2010 May-Jun; 16(3): 255–275. Obese women vs normal, odds ratio (95%) Congenital anomalies 1 All neural tube defects 1.87 (1.62–2.15) Anencephaly 1.39 (1.03–1.87) Spina bifida2.24 (1.86–2.69) All cardiovascular anomalies1.30 (1.12–1.51) All septal anomalies1.20 (1.09–1.31) Cleft palate 1.23 (1.03–1.47) Cleft lip and palate1.20 (1.03–1.40) Anorectal atresia1.48 (1.12–1.97) Hydrocephaly 1.68 (1.19–2.36) Limb reduction anomalies1.34 (1.03–1.73) Gastroschisis-0.17 ( 0.10–0.30)

22 Riesgos y complicaciones del embarazo en obesas Nelson SM, Matthews P, Poston L. Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Hum Reprod Update. 2010 May-Jun; 16(3): 255–275. Obese women vs normal, odds ratio (95%) Miscarriage 2 1.89 (1.14–3.13) Recurrent miscarrage 2 4.68 (1.21–18.13) Gestational diabetes 3 3.01 (2.34–3.87) Pre-eclampsia 4 2.14 (1.85–2.47) Venous thromboembolism 5 2.33 (1.68–3.24) Stillbirth62.07 (1.59–2.74)

23 Riesgos en el trabajo de parto en obesas Nelson SM, Matthews P, Poston L. Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Hum Reprod Update. 2010 May-Jun; 16(3): 255–275. Caesarean* = C Obese women vs normal, odds ratio (95%) Spontaneous preterm birth

24 Riesgos Maternos y Neonatales en obesas Nelson SM, Matthews P, Poston L. Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Hum Reprod Update. 2010 May-Jun; 16(3): 255–275. Obese women vs normal, odds ratio (95% Maternal complications Duration of hospital stay (normal 2.4 days) 8 2.71 (2.62–2.79) days Maternal haemorrhage 8 1.24 (1.24–1.28) Maternal infection 8 3.34 (2.74–4.06) Neonatal complications Low Apgar score at 5 min 8 1.57 (1.46–1.68) Fetal compromise 8 1.62 (1.54–1.70) Meconium 8 1.57 (1.42–1.73) Shoulder dystocia 8 1.04 (0.97–1.12) Neonatal intensive care use 8 1.35 (1.22–1.49)

25 Resumen de los impactos negativos de la obesidad materna Adamo KB, Ferraro ZM, Brett KE. Can we modify the intrauterine environment to halt the intergenerational cycle of obesity?Int J Environ Res Public Health. 2012 Apr;9(4):1263-307.

26 Obesidad, impactos en la descendencia

27 Contracepción y peso corporal La mayoría de la mujeres en edad reproductiva tienen la contracepción como primera consideración, Tener miedo de engordar influencia en las decisiones y efectividad del método a utilizar, Relación del peso y contracepción es muy compleja, Muchas mujeres atribuyen el peso que ganan a los contraceptivos, Abandonan uso por este temor, Incluso no empiezan a usar un método que se les sugiere, Ganar peso por los contraceptivos hormonales (Aco) puede ser posible en las mujeres mas susceptibles.

28 Influencia del peso sobre la recepción y continuación del tratamiento Peso ganado es elemento resaltado en todos las investigaciones del uso de Aco, Mujeres refieren más temor a ganar peso (73%) vs al de enfermarse del corazón (45%) o de cáncer (41%) (Oddens, 1999). Estudio con 1466 mujeres alemanas señala que 21% usuarias actuales y 32% de las que ya no los usaban referían haber ganado una media de 5 kg que ellas argüían dependía de tomar los anticonceptivos (Oddens, 1999).

29 La influencia de la contracepción sobre el peso Todos, hombres y mujeres, ganamos peso con el paso de los años, Existe muy pobre evidencia para excluir un efecto adicional por el uso de los Aco, pero Si se produjese esta ganancia sería de poco valor. Evidencias en la ganancia de peso promedio observada con Aco: Cuando se compara la ganancia de peso con su uso vs a DIU, es de 0.4–1.5 kg/año (Brache 2002), Aunque otro estudio no encontró diferencia alguna (Sivin, 1983).

30 Influencia del peso en la eficacia del medio contraceptivo utilizado Como en la mayoría de los medicamentos que se prescriben en los adultos no se considera el peso o IMC de aquellos en que se usa, Existen suficientes datos que refieren que la eficacia de algunos Aco pudiera reducirse cuando se utilizan en mujeres con exceso de peso, debido a : Simple dilución de los esteroides en una mayor cuantía del plasma circulante en obesas o, Posible secuestro de esos esteroides dentro de los adipocitos o, A la existencia de un diferente metabolismo de los sexoesteroides por el organismo de la mujer obesa.

31 Efectos del peso sobre efectos colaterales y la seguridad de la contracepción Mayoría de mujeres usan Aco con mínimo riesgo, En hipertensas, los riesgos pueden exceder a los beneficios de su consumo. Mujer que fuma: tiene doble riesgo cardiovascular, WHO Medical Eligibility Criteria 2004, IMC >30 kg/m² = categoría de riesgo 2= necesitan mas vigilancia, El British National Formulary, IMC >39 kg/m² : una contraindicacion absoluta de uso Aco UK Mediplus and General Practice Research: mayor riesgo de tromboembolismo venoso si IMC > 25 kg/m² ; con > 35 kg/m² : incremento dramático del riesgo (Nightingale 2000).

32 Consideraciones evolutivas relacionadas con la obesidad La teoría de gen ahorrador explicaría la eventual ventaja en condiciones de hambrunas de estar obesos, Hay desventaja evolutiva en la actualidad por la afluencia energética de la sociedad moderna, En estas condiciones la madre naturaleza pudiera estar respondiendo enviando infertilidad y mayor número de complicaciones en las mujeres que se embarazan obesas como modo de selección natural a favor de un gen de prodigalidad. Neel JV.Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress"? 1962.Bull World Health Organ. 1999;77(8):694-703; discussion 692-3.

33 Fetal, neonatal, infantil, puberal - adolescencia, productiva, premenopausica, de mayoría de edad y la ancianidad Las etapas hasta la pubertad o etapas donde no se tiene el potencial reproductivo se denominarán etapas iniciales o tempranas para delimitarlas de las etapas posteriores, donde ya se ha adquirido dicha capacidad. Ontogenia de la reproducción humana

34 Perspectivas de una adecuada nutrición en el ciclo vital Underwood BA. Health and Nutrition in Women, Infants, and Children: Overview of the Global Situation and the Asian Enigma. Nutrition Reviews May 2002; 60 (5): s7-s13

35 Etapas ·productivas· en la vida de la mujer EtapaPubertadGestacional Premeno pausia Menopausia Mayoría de edad Senectud Edad11-19a20-35a36-50a51-60a61-70a71+a EnfoqueSu cuerpo Cuidar a otros Auto- cuidado Ambiva- lencia Salud largo plazo Salud largo plazo Obser - vación CosméticaCrianza/ fomento BienestarFunciona miento Prevención Finn SC..Nutrition Communiqué: What Are They Thinking? JOURNAL OF WOMEN'S HEALTH & GENDER-BASED MEDICINE 1999;8(8):1027-1029.

36 Enfoque en los beneficios Finn SC..Nutrition Communiqué: What Are They Thinking? JOURNAL OF WOMEN'S HEALTH & GENDER-BASED MEDICINE 1999;8(8):1027-1029. Asunto y edadExplicacionesEnfoques Cosmética, 11-19a Buena presencia física, aumento autoestima, mejor condición física y apariencia personal Salud diaria y autoconfianza Crianza/fomento, 20-35a Ocuparse de vida y salud de otros con experiencia asociada de satisfacción Crecimiento, desarrollo, envejecer y curación Bienestar, 36-50aSentirse bien, equilibrio, abordaje holístico del cuidado de salud cuerpo, mente espíritu Salud diaria, necesidad, moderación y variedad Ambivalencia, 51-60a Control personal vs destino genético - Funcionamiento, 61-70a Elevación del estado de salud vía mejoría física y mental Salud diaria, realización, éxitos Prevención, 71+aManejo de salud vía atención enfermedades y síntomas Longevidad con buena salud y calidad de vida

37 Etapas reproductivas en la mujer Cetin I, Berti C, Calabrese S. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):80-95

38 Primeras etapas ontogénicas La etapa fetal es una etapa de quietud debida a la inhibición gonadotrópica hipotalamica, En la etapa neonatal se produce una liberación del freno existente que permite la elevación de la GnRH y de LH y FSH, a veces hay elevación del estradiol a niveles similares a los vistos durante la ovulación de mujeres fértiles, En el resto de las etapas prepuberales los niveles de gonadotropinas se mantienen prácticamente indetectables al parecer por influencias supresoras centrales (DiVall & Radovick, 2008).

39 Etapa puberal: inicio de la pubertad Este primer elemento en la emergencia de la capacidad reproductiva consta de 3 cambios endocrinos: Adrenarquia, ↑ secreción de andrógenos corticales, Reducción de la inhibición tónica gonadotrópica y Gonadarquia, una amplificación de la secreciones gonadotrópicas hipofisarias y gonadales sexuales. Sloboda DM, Hickey M, Hart R.Reproduction in females: the role of the early life environment. Hum Reprod Update. 2011 Mar-Apr;17(2):210-27.

40 Etapa puberal: la pubertad, continuación Se plantea que aparece por el rol permisivo de Péptidos de la familia de péptidos kisspeptina y el receptor GPR54 (Roa 2008), Participan además la insulina, leptina, neuropéptido Y, el ácido gamma-amino butírico, factor α de transformación del crecimiento, ghrelina y factores de crecimiento insulinosímiles (IGFs) Kaplowitz, 2008; Hill, 2008.

41 La menarquia Marca el inicio de la capacidad reproductiva femenina: Su momento de aparición varía, pero En los países más desarrollados tiende a presentarse entre los 12 a 13 de edad, con una tendencia secular decreciente. Se plantea que el mejoramiento de las condiciones sanitarias de control infeccioso y de la nutrición, Con incrementos en el peso y en la composición corporal pudieran estar condicionando el comienzo más temprano de la maduración reproductiva (Garn, 1987),

42 Condiciones para el inicio de la menarquia Frisch y Revelle en 1970 y 1971 señalaron se necesitaba un nivel crítico de grasa de aproximadamente 22 % del peso corporal, Ahora se dice que no importa tanto el valor del IMC pues resulta más importante:  La nutrición prenatal y  La capacidad energética del individuo al nacer (Gluckman y Hanson, 2006; Jasienska 2006; Gluckman & Beedle, 2007; Bateson, 2008), Hay claras interacciones energético nutricionales en juego entre el medio pre y postnatal (Jasienska 2006; Espetvedt Finstad 2009).

43 Declinación en edad de aparición de la menarquia Se asocia con eventos fisiopatológicos en la edad adulta. La edad temprana en su inicio es un riesgo de:  Inicio de actividad sexual precoz (Helm y Lidegaard, 1990),  Reducción de la estatura adulta (Ibáñez 2000,)  Depresión en la adolescencia ( Michaud 2006),  Incremento del riesgo de desarrollo del cáncer de pecho, obesidad, enfermedad cardiovascular, insulinoresistancia y síndrome metabólico en la adultez (Lakshman 2009). Se presupone que por estas razones la futura generación de mujeres estará en mayor riesgo de graves trastornos reproductivos.

44 Asociaciones de la pubertad femenina con los eventos tempranos de la vida Barker,(1986 y 1990) pionero en investigaciones epidemiológicas de asociaciones entre eventos prenatales, ganancia de peso o adiposidad y 1. Funciones metabólicas en la infancia y más allá, 2. Asociaciones mas significativas con el riesgo de hipertensión, diabetes mellitus 2 en edad adulta,. Barker DJ.The fetal and infant origins of adult disease. BMJ. 1990 Nov 17;301(6761):1111

45 Orígenes prenatales de la salud y enfermedad Capra L, Tezza G, Mazzei F, Boner AL. The origins of health and disease: the influence of maternal diseases and lifestyle during gestation. Ital J Pediatr. 2013 Jan 23;39:7.

46 Asociaciones con fenómenos de la reproducción Otros investigadores establecieron las asociaciones entre los eventos tempranos con los fenómenos de la reproducción: Cooper en 1996, entre el crecimiento prenatal y maduración; Elias 2003, entre el crecimiento prenatal y el inicio de la menopausia; Elias en 2004, entre el crecimiento prenatal y el desarrollo de cáncer de ovario y mamario; Sloboda 2007, entre el crecimiento prenatal y el momento de inicio de la menarquia; De Zegher e Ibáñez 2009 y Elias 2007,entre el crecimiento prenatal y otros factores que impactan negativamente la función reproductiva.

47 Otras asociaciones, estudios desde el 2000 En estudios seriados en etapa neonatal y en adolescencia de niñas nacidas bajopeso (BPN): Señala una reducción de volumen ovarios y útero, A los 18 años de edad con aumento persistente secretor de FSH, hasta 50% mayor (Ibáñez 2003) De Bruin 2000, decrecimiento en el número de folículos primordiales, Broekmans 2005, caída en reserva folicular ovárica Sir-Peterman 2007, respuesta exagerada ante gonadotropinas incluso al nacer, con aumento sustancial secretor de hormona antimulleriana.

48 Señales del ambiente materno afectan el desarrollo del feto

49 Apremios intrínsecos y extrínsecos en logro del éxito y salud reproductiva Organismo inmaduro que debe destinar energía para crecer y mantener estructura, solo luego puede pensar en madurar sexualmente y reproducirse cuando hay condiciones, recursos extra incluidos. Beneficio de reproducción Vs alto costo directo del incremento en el gasto energético y Vs costo indirecto por el riesgo de depredación (Speakman 2008), Cuando mala nutrición o mala condición de vida= infancia con dificultades, distress sicológico incluido, las incertidumbres de la supervivencia hacen acelerar las historias de vida, se madura antes, como anticipándose a posible muerte precoz (Nestle 2010),

50 Aspectos evolutivos en el logro del éxito y salud reproductiva Individuo ante esos apremios del ambiente amenazador negocia su tamaño y salud-longevidad por la posibilidad de maduración adelantada asegurando así reproducirse antes, CIUR como estrategia de historia vital, anticipa la muerte inminente e invierte menos en crecer y acelera maduración para poder llegar a la etapa reproductiva, ganancia a corto plazo solo efectiva si encuentra medio adecuado posteriormente. Ovario poliquístico puede representar adaptación a cambios repetidos, por hambrunas o inseguridad alimentaria (Corbett 2009).

51 Acciones nocivas no nutricionales Habito de fumar también tiene un efecto reductor volumétrico, Según Hart 2009: 18 % efecto reductor en útero y 10% efecto reductor en ovarios. Fumar, sobre todo si se asocia a trastornos del crecimiento intrauterino, Impacta negativamente en los futuros resultados reproductivos femeninos.

52 Impacto del crecimiento intraútero excesivo Relacionado con fluctuaciones glicémicas en madres diabéticas pregestacionales o diabéticas gestacionales, según Fetita 2006 :  Incrementa riesgo de obesidad futura,  Posibilidad alta de trastorno metabólico:  Intolerancia a la glucosa o Diabetes,  Trastornos lipídicos.

53 Potential long-term implications of fetal overgrowth. Catalano P M Catalano P M Obesity and pregnancy--the propagation of a viscous cycle? JCEM 2003;88:3505-3506 ©2003 by Endocrine Society

54 Maduración postnatal Jasiencka 2006, Índice ponderal en el nacimiento se asocia positivamente a concentración de 17ß estradiol (17ß E2) en etapa adulta, Esto sugiere que debido a stress energético de la etapa prenatal se ha producido una regulación adaptátiva, plástica en los puntos regulatorios de la respuesta ovárica = Programación temprana de la actividad reproductiva. Su 2009, describe efecto similar en la secreción de prolactina.

55 Interacciones de efectos pre y postnatales CIUR y aceleración crecimiento postnatal parece bueno a corto plazo pero es nocivo a largo plazo: Alteración metabólica, Ibáñez 2006; Trastornos Cardiovasculares e HTA, Erickson 2006 ; Mas temprana presentación de la menarquia, Sloboda 2009; Cambio en distribución grasa tronco vs miembros + aumento de sensibilidad a la insulina, Ibáñez 2008; Sloboda 2007, la afectación de la edad de menarquia, por estas interacciones, se produce a todo lo largo del rango de los pesos al nacer, y no solo en los casos de incrementos restringidos.

56 Estudios en cohortes grandes Demuestran una asociación y acción independiente e/ BPN y ganancia alta en la infancia temprana en la reducción del tiempo de aparición de la menarquia, Sloboda 2007; En Noruega mujeres, “normales” 25-35 años, peso al nacer e IMC de la infancia predicen el nivel circulante de sexoesteroides en el ciclo menstrual: Niñas nacidas < 3220 g tienen 33% más 17ß E2 y adelantan menarquia antes de los 12 años, Con sobrepeso adulto (cintura ≥ 84) vs niñas >3220 g (Espetvedt Finstad 2009).

57 Otros estudios en cohortes grandes Predicción del momento de la menarquia,  Relación clara adrenarquia y menarquia precoz,  Sloboda 2007, 71% de niñas con peso al nacer menor a la mediana y a los 8 años mayor IMC, con relación a la mediana,  Tienen menarquia a los 13 años vs  42% que tuvieron peso al nacer mayor a la mediana e IMC a los 8 años inferior a la mediana.

58 Exceso peso postnatal y factores hormonales Niño pequeño para la edad gestacional que incrementa IMC rápido, en edad escolar presenta, según Ong 2004, secreción alta de Sulfato de dehidro epiandrosterona, marcador clave de la Adrenarquia. Según Dunger 2006, Un niño obeso puede tener además un exceso circulante de sexoesteroides porque su exceso insulínico suprime la globulina transportadora de esteroides (SHBG), Entonces hay un exceso circulante de hormonas sexuales activas.

59 Desensibilización con metformin Ibáñez 2006, Cohorte niñas BPN seguidas hasta la pubertad, Se logró retrasar edad promedio menarquia y reducir leptinemia, IGF-1, posponer crecimiento mamario, A los 18 meses: persistía mejoría de Talla, IMC, Circunferencia de la cintura, Ong 2007 % A los 4 años: niñas tratadas con metformin tenían :  50% menos de grasa, < nivel andrógenos e IGF-1  Mejor patrón lipídico (no aterogénico)  Menor numero de alteraciones post-menarquicas. Corrección de disrupción en el eje adiposo insulínico mejora la adiposidad y el riesgo reproductivo CIUR-dependiente.

60 Efectos trasgeneracionales Efecto demostrado, Ong 2007 : Menarquia precoz → ganar mas peso y menos talla, Hijos entonces serán mas altos y mas robustos. Generando ciclo de realimentación o Feed-forward, obesidad → maduración reproductiva precoz. Si madre sobrepeso /obesa hay tendencia similar en progenie que entonces tiende a pubertad adelantada. Se necesita romper este ciclo de perpetuación y combinación de efectos nocivos pues se avizora cada vez mas una generación menos saludable de obesos y maduradores tempranos.

61 Efectos en 3 generaciones

62 Complejidad de interacciones que pueden inducir a la obesidad futura Adamo KB, Ferraro ZM, Brett KE. Can we modify the intrauterine environment to halt the intergenerational cycle of obesity?Int J Environ Res Public Health. 2012 Apr;9(4):1263-307.

63 Malnutrición y transiciones alimentarias Cambios de la agricultura, producción y mercadeo de alimentos incrementan sustancialmente disponibilidad calórica, dietas occidentales con exceso grasas y glúcidos y escasos vegetales con fibra. Adopciones internacionales desde países muy pobres aceleran problemática de pubertad acelerada sobre todo si adopción es e/ 5-8 años: por actividad central pituitaria y gonadal y aumento actividad metabólica maduración y menarquia temprana. (Teilmann 2007)

64 Factores en la aparición de la menopausia Nivel educacional Ocupación Status marital Edad menarquia Paridad Uso Aco Actividad física Habito de fumar Todos son factores del envejecimiento ovárico que inicia intrautero (Broekmans 2007).

65 Envejecimiento ovárico A las 20 semanas: 5-7 millones folículos primordiales, Al nacer. Alrededor 1 millón por atresia folicular Al llegar a menarquia 300,000 folículos disponibles para ovulación y fertilidad reproductiva (Ginsberg, 1991). Al arribar a menopausia quedarán unos pocos miles (Faddy and Gosden, 1996). Todo factor que modifique tasa de producción y potencial de atresia modifica fertilidad y edad de menopausia (Broekmans 2007, 2009) A riesgo de infertilidad y falla ovárica → envejecimiento ovárico (Broekmans 2006).

66 Asociaciones e/ edad de la menarquia y edad de la menopausia Controversias Puede edad de menarquia temprana edad de menopausia temprana (Parazzini, 2007) con disminución en la fertilidad (McKibben & Poston, 2003) Con posible reducción e el número de ciclos ovulatorios (Kaczmarek, 2007). Si menarquia ≤ 11 años tienden a menopausia mas temprana que aquellas con menopausia ≥ 12 años, Contradicciones: Frisch 1987, Do 1998 relación inversa menarquia temprana menopausia tardía.

67 Impactos transgeneracionales edad de menarquia y edad de menopausia Estudios pequeños transversales y caso control establecen que si hay relación, Steiner 2008, asociación edad menopausia madre y función ovárica hija: si madre menopausia precoz : hija FSH alta urinaria, Número y calidad de los oocitos y los resultados reproductivos en la descendencia pueden verse afectados por eventos en la vida temprana, aunque hay además otras influencias genéticas y ambiéntales a considerar (habito de fumar, dieta, nivel de ejercitación, status económico).

68 Experiencia histórica humana Expuestos a hambrunas, MPE en niñez retrasan pubertad, si buenas condiciones la adelantan, Garn 1987. En 3er mundo se conoce se acorta el periodo reproductivo: Menarquia temprana o tardía con menopausia adelantada, Lindstrom & Berhanu 1999, Riley 1994, Impacto edad menarquia puede influenciar edad de matrimonio, primer coito, primer hijo.

69 Cambios en la regulación de sexoesteroides Huber & Martin 2009, mujer Vietnam en arrozales con poca comida, clima adverso, gran actividad + infecciones previas al embarazo tienen caída de progesterona salival Vs mujer en otras condiciones. Alimentación es consideración critica en periodos o ventanas reproductivas.

70 Fuente de macronutrientes y edad de la menarquia Estudio alemán DONALD. Ante mala calidad de la dieta en la edad pre- pubertad se tiende a tener estirón puberal antes (Cheng 2010) A la edad 5-6 años: Leche acelera más que la carne el avance puberal: crecimiento, menarquia, cambio de la voz ( Gunther 2010) Sin relación con cambios del IMC. Conclusión: La relación entre nutrición infantil y menarquia no es tan simple como se pensaba Relación pecho Vs biberón y menarquia- desarrollo reproductivo no ha sido adecuadamente estudiada.

71 Factores en la fertilidad Necesario equilibrio entre factores de la apoptosis: folatos, zinc, tioles y factores del stress oxidativo (Hussein, 2005), y además de existencia adecuada de factores de antioxidación Ruder 2008), La oxidación es necesaria para foliculogénesis, maduración del oocito, ovulación, luteolisis atresia folicular (regresión lúteal). Otros factores de fertilidad, etapa periconcepcional: folatos, mejoran calidad y maduración del oocito ( Ebisch 2007, Zinc, Vitamina B 6, aminoácidos esenciales. Vitamina C y E, no tienen efectos demostrados Cetin I, Berti C, Calabrese S. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):80-95

72 Fertilidad y nutrición, el score perfecto Chavarro 2007, Nurses’ Health Study II, 116,000 enfermeras, Dieta anti-infertilidad anaovulatoria, Bajo consumo de: Grasa trans y Carne, Alto consumo de: Fuentes ácidos grasos n-9, Vegetales con fibra, Carbohidratos bajo índice glicémico, Leche completa y Fuentes hierro no hem. Cetin I, Berti C, Calabrese S. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):80-95

73 Practical recommendations for preventive intervention (i) Medical education for doctors on the art of preventing obesity and managing weight loss in women with established overweight and obesity. (ii) Patient education regarding the role of obesity in reproduction. (iii) Promotion of fitness and healthy living for the woman, her partner and their future family. The emphasis should be on reducing central adiposity and improving metabolic fitness rather than simply on weight and BMI reduction. (iv) Long-term weight control. It is useless to have a short term very low- calorie diet that fails to induce results in several months time. (v) Reduced calorie diets are more important than dietary composition. (vi) Checks for metabolic disorders at the start and at regular intervals are essential for obese women with PCOS or any other obesity-related reproductive disorder. (vii) Psychological advice. This is helpful for those committed to a long-term change in lifestyle and is often best provided through group therapy among women with similar problems who meet together on a regular basis. Nutrition and reproduction in women. Hum. Reprod. Update-2006--193-20

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