1 MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL JHON MAICKOL LIZARGA HINOSTROZA

2 Guías para el manejo de la hipertensión arterial de la ESH-ESC 2013

3 Guías 2003 Guías 2007 Revisión ESH 2009 Guías 2013 Perspectiva histórica

4 Clases de recomendaciones Definición Terminología a utilizar Clase I Existe evidencia y/o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento concreto es beneficioso, útil, efectivo Está recomendado/indicado Clase II Existe evidencia contradictoria y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento concreto Clase IIa El peso de las pruebas/opiniones apoya a la utilidad/eficacia. Debe considerarse Clase IIb La utilidad/eficacia está menos sustentada por las evidencias/opiniones Puede considerarse Clase III Existe evidencia o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento concreto no es útil ni efectivo y en algunos casos puede ser nocivo. No se recomienda Clasificación de las evidencias: CLASES

5 Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o meta-análisis. Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados Nivel de evidencia C Consenso en la opinión de expertos y/o pequeños estudios, registros, estudios retrospectivos. Clasificación de las evidencias: NIVELES

6 Categor ía PAS mm Hg PAD Óptima < 120 Y < 80 Normal120-129y/o80-84 Normal elevada 130-139y/o85-89 Grado 1 (Leve) 140-159y/o90-99 Grado 2 (Moderad a) 160-179y/o100-109 Grado 3 (Severa)  180 y/o  110 HASA > 140 y < 90 Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial en consulta (mmHg)

7 Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad PAS normal elevada 130-139 ó PAD 85-89 HTA grado I PAS 140-159 ó PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 HTA grado 3 PAS ≥180 ó PAD ≥110 Sin otros FR Riesgo bajoRiesgo moderadoRiesgo elevado 1-2 FR Riesgo bajoRiesgo moderadoRiesgo moderado elevado Riesgo elevado ≥3 FRRiesgo bajo moderado Riesgo moderado elevado Riesgo elevado Lesión OD, ERC fase 3 o diabetes Riesgo Moderado elevado Riesgo elevado Riesgo elevado - muy elevado ECV sintomática, ERC fase ≥4 ó diabetes con DO/FR Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERC = enfermedad renal crónica; PAD = presión arterial diastólica; HTA = hipertensión; DO = daño orgánico; FR = factor de riesgo; PAS = presión arterial sistólica. Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto

8 Genero masculino Edad (Edad (H ≥ 55 a; M ≥ 65 a) Tabaquismo Dislipidemia (CT >190 mg/dl) o, LDL > 115 mg/dl o, HDL H 150 mg/dl) Glucosa plasmática ayuno 102–125 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa anormal Obesidad abdominal (Circunferencia cintura) >102 cm (H), > 88 cm (M) Historia familiar de ECV prematura ( H

9 Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 Daño orgánico asintomático Niveles de presión de pulso (ancianos) ≥60 mmHg Hipertrofia ventricular izquierda ( Electrocardiograma (Sokolow- Lyon >38 mm; Cornell.2440 mm*ms) Ecocardiograma (IMVI H > 115 g/m2, M > 95 g/m2) BSA Engrosamiento pared carotidea (GIM > 0.9 mm) o placa ateroma en US carotideo. Velocidad onda pulso Carótida-Femoral (> 10 m/s) Índice PA brazo/tobillo (IBT

10 DIABETES MELLITUS Glucosa plasmática ayuno ≥ 126 mg/dL HbA 1c > 7% o glucosa postcarga >198 mg/dL Enfermedad CV establecida o enfermedad renal Enfermedad cerebrovascular: EVC isquémico, EVC hemorrágico o ICT EAC: Infarto de miocardio; angina; revascularización miocardica con ICP o cirugía. Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con FE preservada. Enfermedad arterial periférica sintomática ERC con eGFR 300 mg/24 horas) Retinopatía avanzada: Hemorragias o exudados, papiledema Factores de Riesgo que Influyen en el Pronóstico: Usadas para la estratificación del riesgo CV total

11 Marcador Valor predictivo cardiovascular DisponibilidadReproducibilidadCoste efectividad Electrocardiografía +++++++ Ecocardiografía + Doppler+++++++ Tasa de filtrado glomerular Estimada +++++++ Microalbuminuria +++++++++++++ Placa y grosor íntima media carotídea +++ Rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso) ++++++++ Índice tobillo-brazo+++ Fondo de ojo+++++++++++++ Medidas adicionales Score cálcico coronario+++++++ Disfunción endotelial+++++ Ictus lacunares/lesiones substancia blanca +++++++ Resonancia magnética cardíaca ++++++++ Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste efectividad de los marcadores de daño orgánico

12 Medición de la PA PA en consulta PA fuera de consulta 1.Automedicion (AMPA) 2.Monitorizacion ambulatoria (MAPA)

13 Los esfigmomanómetros de muñeca no se recomiendan. Las automediciones se deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 días consecutivos, mañana y noche. Los resultados se deben apuntar y aportar un listado. La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del primer día de medición. Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 Automedición de la PA (Home monitoring)

14  Los resultados deben ser interpretados por el médico.  Estos sistemas de medición abren la puerta a la telemonitorización. Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 Automedición de la PA (Home monitoring)

15  Registro mínimo 24h.  Determinaciones de la PA con la misma frecuencia día y noche (por ejemplo, cada 20’)  Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo de 70% de medias satisfactorias.  Incorporar las horas de inicio de vigilia y sueño.  Aportar diario de actividades y eventos. MAPA: Aspectos metodológicos

16  Importantes diferencias entre los registros en consulta y en domicilio.  Marcada variabilidad de la PA.  Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento nocturno reductor. Indicaciones de MAPA

17  Visualización de la gráfica de presiones.  PA media de 24h.  PA media diurna y nocturna.  Cociente PA noche/día (debe ser inferior a 0.9) El cociente noche/día ha sido reconocido con un significativo predictor de eventos CV, pero aporta poco a la PA media de 24h. Datos a analizar en el MAPA

18  Variabilidad de la PA  Ascenso protomatutino (“morning surge”) Cargas tensionales Otros datos a analizar en el MAPA Aportan escaso valor predictivo: no se recomienda su uso rutinario en clínica.

19  La automedición de PA se asocia mejor a la lesión orgánica (en especial a HVI) que la PA en consulta.  Recientes metanálisis han indicado que la estimación de la morbilidad y mortalidad CV se establece significativamente mejor con la automedición que con la PA en consulta.  Los estudios que han comparado la automedición con el MAPA señalan que ambos se correlacionan por igual con el daño orgánico. PA en consulta VS automedicación/MAPA

20  Prevalencia (en población): 13% (10-17%).  Pronóstico CV: el mismo que el de la HTA sostenida.  El hecho de que pase desapercibida puede jugar un papel en empeorar el pronóstico. Hipertensión enmascarada

21 Categoría PASPAD PA en la consulta≥140 y/o≥90 PA ambulatoria Diurna (o en vigilia)≥135 y/o≥85 Nocturna (o durmiendo)≥120 y/o≥70 24 h≥130 y/o≥80 PA en el domicilio≥135 y/o≥85 Definiciones de hipertensión según los niveles de PA en consulta o fuera de consulta ((mmHg)

22 Aunque la medida de la PA central es de gran interés en fisiopatología, farmacología y terapéutica, es necesario disponer de mayor evidencia antes de recomendar su uso rutinario en práctica clínica. Presión arterial central

23  Casos de HTA severa.  Casos de inicio brusco o progresión brusca de HTA importante.  Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo.  Lesiones de órgano diana desproporcionadas al tiempo de evolución y grado de HTA. Búsqueda de causas de hipertensión arterial secundaria

24 Causas comunes Historia clínicaExamen físicoLaboratorio clínicoPruebas de primera linea Adicionales/ Prueba de confirmación Enfermedade s del parénquima renal Historia de obstrucción del tracto urinario, hematuria abuso de analgesicos Historia familiar de enf. Renal poliquistica Masa abdominal (en caso de enfermedad poliquística renal). Presencia de proteinas, eritrocitos, o leucocitos en la orina, GFR disminuida. USG renalTrabajo detallado para enfermedad renal Estenosis de la arteria renal Displasia fibromuscular: Inicio temprano de la hipertensión( mujeres ). Estenosis por aterosclerosis: Hipertensión de inicio abrupto, empeoramiento o de dificil control, EAP. Rumor abdominal Diferencia >1.5 cm de tamaño Entre los dos riñones( USG) deterioro rápido de la función renal ( espontanea o en respuesta a BB o inhibidores del SRAA. USG Doppler renal Angiografía por RM, TC, angiografía intraarterial por sustracción digital. Aldosteronism o primario Debilidad muscular; Historia familiar de inicio temprano de la hipertensión. EVC

25  La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistólica, pero no hay consenso sobre cuál es el nivel aceptado (se asume hasta 210mmHg en hombres y 190 en mujeres).  La mayor parte de estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la aparición de HTA en reposo.  El valor pronóstico de la HTA de esfuerzo es incierto.  No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la presencia de HTA de ejercicio.  Las guías, no obstante, recomiendan MAPA en los casos de HTA de ejercicio en ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada. PA durante la prueba de esfuerzo

26  Simplificación de muchos aspectos: una guía muy clínica y para el clínico.  El riesgo CV global: decisivo.  Gana peso la medición de la PA fuera de consulta:  Mejora la estimación de riesgo.  Alerta sobre algunas formas de HTA, como la enmascarada. Mensajes para llevar a casa

29  No hay suficiente / consistente evidencia acerca de la reducción de eventos CV ni tampoco análisis por subgrupos / datos post-hoc.  No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes nefropáticos.  Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc, hay sospechas de un posible fenómeno de curva J. Objetivo de PAS < 130 mmHg con riesgo CV elevado / muy elevado

30 RecomendacionesClaseNivel Un objetivo de PAS

32 RecomendacionesClaseNivel Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A B Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres. I A B Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas. I A B Adopción de cambios en el estilo de vida

33 RecomendacionesClaseNivel A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a

34 Grado 2-3Recomendado (con prontitud)IA Grado 1 / Riesgo CV elevadoRecomendadoIB Grade 1 / Riesgo CV bajoDebe considerarseIIaB AncianosRecomendado si la PAS ≥160 mmHg(también si >80 años de edad) Puede considerarse si PAS 140- 159 mmHg IA IIbC PA elevada normalSin tratamiento farmacológico recomendado IIIA Inicio del tratamiento farmacológico

35 Recomendaciones Clase Nivel En los pacientes con hipertensión por bata blanca sin factores de riesgo adicionales, se debería considerar la intervención terapéutica limitada exclusivamente a cambios en el estilo de vida, pero esta decisión debe ir acompañada de un seguimiento exhaustivo. IIa C En los pacientes con hipertensión por bata blanca con un riesgo CV mayor debido a alteraciones metabólicas o DO asintomático, se debe considerar el tratamiento farmacológico además de realizar cambios en el estilo de vida. IIb En la hipertensión enmascarada, deberían considerarse tanto las medidas del estilo de vida como el tratamiento farmacológico antihipertensivo, puesto que este tipo de hipertensión se relaciona con un riesgo CV muy similar al de la hipertensión dentro y fuera de la consulta. IIa C C Estrategias terapéuticas en la hipertensión de bata blanca y enmascarada

36 “… el tratamiento farmacológico debería considerarse en la hipertensión de GRADO 1 con un riesgo bajo-moderado cuando...” la PA se mantiene elevada en repetidas visitas continuadas la PA ambulatoria sea elevada la PA permanezca elevada a pesar de llevar un periodo de tiempo razonable con medidas de estilo de vida Clase Nivel IIb B Evidencia ¿Cuándo inicia el tratamiento farmacológico antihipertensivo

37 Las Guías de 2007 recomendaban el tratamiento farmacológico si el riesgo CV era elevado / muy elevado (DO / ERC / ECV).  Las evidencias son escasas - Se demostró protección en un (pequeño) ensayo / subgrupo. - Varios resultados negativos. - Fármacos antihipertensivos a nivel basal.  Las evidencias de que el tratamiento puede retrasar la progresión a la hipertensión son interesantes, aunque no se ha comprobado la duración del beneficio / retraso de los eventos ¿Debería utilizarse el tratamiento farmacológico en la PA normal elevada

38 Uso de los niveles de evidencia y clases de recomendación

39 CLASIFICACIÓN GRADOS HTA.

40 Prevalencia de HTA.  EL 30-45% de la población general es hipertensa con un claro incremento relacionado con la edad.  Se ha objetivado que existe una clara relación entre la prevalencia de HTA en los diferentes países y el aumento de la mortalidad por ICTUS.

41 Factores de Riesgo Cardiovascular  Sexo masculino  Edad (Hombre ≥ 55 años, mujer ≥ 65 años)  Tabaco  Dislipemia  Colesterol total >190 mg/dL  LDL >115 mg /dL  HDL 30)  Perímetro abdominal: hombres >102 cm, mujeres >88 cm  Historia familar de ECV 42 Lesión órgano diana asintomática  HVI en ECG: Índice modificado de Sokolow-Lyon (onda R más amplia + onda S más amplia >3’5 mV) o Producto de Cornell (R aVL + S V3 (en mujeres añadir 6mm) * tiempo del QRS > 244 mV*ms).  HVI ecocardiográfica  Presión de pulso en ancianos (PAS-PAD) ≥ 60 mmHg  Grosor de la pared carotídea (GIM> 0’9 mm) o presencia de placa arterioesclerótica.  Índice tobillo- brazo 43 Diabetes Mellitus y EC o Renal manifiesta  Glucemia en ayunas 126 mg/dl en dos mediciones repetidas, y/o HbA 1c >7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.es/54/11789856/slides/slide_43.jpg", "name": "Diabetes Mellitus y EC o Renal manifiesta  Glucemia en ayunas 126 mg/dl en dos mediciones repetidas, y/o HbA 1c >7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral 7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral 7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral 7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral 80 años buena forma física y mental: 140-150 mmHg (I B)  < 80 años: podría ser 80 años buena forma física y mental: 140-150 mmHg (I B)  < 80 años: podría ser 160/ 110 mmHg (I C)  Se puede considerar tratar: PA persistentemente elevada >150/ 95 mmHg o PA >140/ 90 mmHg + HTA gestacional/LOD o sintomática. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales.", "width": "800" } 58 DIABETES  Iniciar tratamiento con PAS ≥140 mmHg (I A).  Objetivo < 140/85 mmHg (I A).  Se puede usar toda clase de tratamientos antihipertensivos, pero los más recomendados son los IECA y ARA II especialmente en presencia de proteninuria o microalbuminuria (I A).  No administrar simultáneamente ARA II y IECA. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales

42 Lesión órgano diana asintomática  HVI en ECG: Índice modificado de Sokolow-Lyon (onda R más amplia + onda S más amplia >3’5 mV) o Producto de Cornell (R aVL + S V3 (en mujeres añadir 6mm) * tiempo del QRS > 244 mV*ms).  HVI ecocardiográfica  Presión de pulso en ancianos (PAS-PAD) ≥ 60 mmHg  Grosor de la pared carotídea (GIM> 0’9 mm) o presencia de placa arterioesclerótica.  Índice tobillo- brazo

44 HTA y Evaluación del RCV Total

45 4. Evaluación al diagnóstico  No existen cambios con respecto a la medida de la PA.  La medición de PA ambulatoria se considera útil para el diagnóstico (IIa), pero la medida en consulta sigue siendo el método de referencia para el cribado, diagnóstico y manejo general de la HTA (I).  La medida de PA central queda relegada al terreno de la investigación clínica.  Se recomienda la búsqueda de forma prudente de formas secundarias de HTA en todos los pacientes.

46 Inicio del tratamiento antihipertensivo  Se recomienda que el inicio del tratamiento sea inmediato en los grados 2 y 3 (PAS ≥ 160 mmHg o de PAD ≥ 100 mmHg). Se mantiene, por tanto, lo expresado en guías previas (I A).  En pacientes con DM, ERC, LOD se recomienda inicio INMEDIATO del tratamiento, incluso si la HTA es de grado I (PA: 140-159 /90-99 mmHg) (I B). Sin cambios con respecto a:

47  En HTA grado I con riesgo CV bajo o moderado  NO hay estudios concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato el tratamiento (clase IIa nivel B). Se reconoce así por primera vez: Debería considerarse tratamiento si las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no farmacológicas o si se confirma que están elevadas con MAPA o AMPA.  En ancianos iniciar tratamiento si PAS ≥160 mm Hg (Ia).  Con valores de PAS 140-159 mmHg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C.  Con PA normal- alta (130- 139 /85- 89 mmHg), cualquiera que sea la patología asociada  NO está recomendado el inicio del tto farmacológico. ¿Qué ha cambiado?

48 Objetivos de la reducción de la PA.  Hasta ahora el objetivo era una reducción TAS

49 Instauración de tratamiento hipertensivo

50 Tratamiento farmacológico  Se mantiene la consideración de que sólo hay 5 grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento (IA)  Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida)  B bloqueantes  Antagonistas del calcio  IECA  ARA II  Los Beta Bloqueantes han tomado más importancia como tratamiento de primera línea de la HTA.  El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que atenolol y metoprolol.  No está demostrado que la HCTZ sea menos efectiva que la clortalidona.  No existen ensayos con espironolactona en hipertensos.  Se propone su uso en fallo cardíaco y como agente de tercer o cuarto escalón.

51 Tratamiento farmacológico.  La efectividad de IECA y ARA II es similar.  No se incluyen los inhibidores directos de la renina (aliskiren) entre los grupos farmacológicos de primer nivel. Su eficacia para reducir la PA está bien contrastada pero los estudios para prevenir a largo plazo la morbimortalidad CV o renal no han sido favorables.  Tanto los alfabloqueantes (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes que presentan combinaciones múltiples.

52 Fármacos preferidos en situaciones especificas

53 Monoterapia y combinaciones terapéuticas.

54 Combinaciones terapéuticas de preferencia - Línea verde continua: combinaciones preferidas. - Línea verde discontinua: combinaciones útiles con algunas limitaciones. - Línea negra discontinua : combinaciones posibles pero con menor evidencia clínica. - Línea roja continua: NO recomendado

55 HTA DE BATA BLANCA  La evidencia a favor del tratamiento farmacológico en la HTA grado 1 es escasa, pero aún es más pobre en los sujetos con HTA de bata blanca  En los pacientes que presenten otros FRCV asociados o LOD, podría indicarse el tratamiento de la PA + cambios en estilo de vida (IIb, C) HTA ENMASCARADA  Tratamiento farmacológico + cambios en el estilo de vida (IIa C).  Su riesgo CV es muy similar al observado en pacientes con HTA clínica. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales

56 ANCIANOS  Tratar a los ancianos con PA sistólica ≥160 mmHg (I A).  Son preferibles los diuréticos y los AC en caso de HTA sistólica aislada.  Meta terapéutica:  >80 años buena forma física y mental: 140-150 mmHg (I B)  < 80 años: podría ser

57 MUJERES  ACO como factor que aumenta riesgo CV.  Tratamiento hormonal sustitutivo, no recomendado para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad CV (III A)  EMBARAZO:  IECAs y ARA II contraindicados por sus efectos teratogénicos.  Fármacos de elección: metildopa, labetalol y nifedipino.  Tratar:  PA: >160/ 110 mmHg (I C)  Se puede considerar tratar: PA persistentemente elevada >150/ 95 mmHg o PA >140/ 90 mmHg + HTA gestacional/LOD o sintomática. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales

58 DIABETES  Iniciar tratamiento con PAS ≥140 mmHg (I A).  Objetivo < 140/85 mmHg (I A).  Se puede usar toda clase de tratamientos antihipertensivos, pero los más recomendados son los IECA y ARA II especialmente en presencia de proteninuria o microalbuminuria (I A).  No administrar simultáneamente ARA II y IECA. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales