1 MANEJO DE LA INFECCION NECROSANTE DE PIEL Y PARTES BLANDAS E INFECCION GRAVE DEL PIE DIABETICO. FASCITIS NECROTIZANTE Dra. Rocío Merino Sanz UGC ANGIOLGIA Y CIRUGIA VASCULAR H.U. VIRGEN DE LA VICTORIA DE MALAGA

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3 INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDASCOMPLICADAS / NO COMPLICADAS Clasificación acuñada 1998 por la FDA en su guía dirigida a la industria implicada en el desarrollo de antibióticos. (1) La infecciones complicadas incluían entidades dispares que iban desde las ulceras profundas por decúbito hasta la infecciones en el pie diabético 2010 FDA hizo una revisión de la guía, excluyendo muchos diagnósticos (mordeduras, decúbitos, infección de prótesis, infección de catéter, pie diabético, fascitis necrotizante, mionecrosis y ectima gangrenoso (2) (1)Guidance for Industry: Uncomplicated and complicated Skin and Skin Structure Infections- Developing Antimicrobial Drugs for Treatment. (2)

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5 DIAGNOSTICO CLINICO CARACTERISTICAS: CALOR RUBOR INDURACIÓN DOLOREDEMA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL GOTA FLEBITIS SUPERFICIAL TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DERMATITIS DE CONTACTO CARCINOMA ERISIPELOIDE REACCIONES CUTÁNEAS A FARMACOS REACCION DE CUERPO EXTRAÑO PIE DE CHARCOT AGUDO

6 INDAGAR EN LA HISTORIA EXPOSICIONES : RESPUESTA DEL HUESPED DISMINUIDAMordeduras de animales, picaduras de insectos. Exposición a agua de mar o agua dulce Consumo de drogas i.v. HERIDAS: Con frecuencia hay escoriaciones previas o heridas previas RESPUESTA DEL HUESPED DISMINUIDA Insuficiencia renal Cirrosis Diabetes CIRUGIA PREVIA: Lesión de linfáticos durante la cirugía predispone a edema e infección

7 EXPLORACION CREPITACIÓN: Clostridio FLUCTUACIÓN : AbscesoNECROSIS: Picadura de araña, serpiente o Sc A BULLAS: Vibrio Vulnificus, Sc Neumonie PURPURA: Angicoagulantes o CID SIGNOS SISTÉMICOS: fiebre, hipotensión o taquicardia LINFANGITIS: extensión de la infección PROFUNDIDAD DE LA INFECCION

8 TRATAMIENTO INFECCIONES NO COMPLICADAS: (Impétigo, foliculitis, forúnculo) Gérmenes más frecuentes Staph aureus o estreptococcus piógenes TRATAMIENTO: (guía terapéutica antimicrobiana) Mupirocina al 2% Amoxicilina 500 mg/4-6 horas Clindamicina

9 ENTIDADES ESPECIALES PIE DIABETICO FASCITIS NECROTIZANTE

10 PIE DIABETICO

11 EVOLUCION DEL PIE DIABETICONEUROPATIA ULCERACION ISQUEMIA INFECCION AMPUTACION

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13 Fisiopatología de la ulceración por presión plantar

14 FACTORES DE RIESGO ULCERAULCERA PREVIA O AMPUTACIONES PREVIAS NEUROPATÍA TRAUMATISMO ALTERACIONES BIOMECÁNICAS ARTERIOPATIA PERIFERICA ESTATUS SOCIOECONOMICO DEL PACIENTE DIABETES DE MÁS DE 10 AÑOS DE EVOLUCION MAL CONTROL DE GLUCEMIA RETINOPATIA Y/O NEFROPATÍA DIABETICA EDAD AVANZADA

15 TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIAEl estudio Eurodiale nos muestra que hasta el 57% de los pacientes con diabetes en los que aparecía una nueva ulcera tenía algún grado de arteriopatía periférica asociado. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on between individuals with and without peripheral vascular disease. TheEuroDiale study. Diabetologia 2008; 51:747–755.

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19 ¿QUÉ SE NECESITA? Diabetic Rapid Response Acute Foot Team (1)Realizar una adecuada valoración vascular y realizar revascularización si fuera necesario. Realizar valoración apropiada de la herida y clasificarla adecuadamente según el grado de infección e isquemia Realizar desbridamiento adecuado Realizar valoración neurológica. Iniciar y modificar el tratamiento antibiótico cuando sea necesario Realizar un control postoperatorio para reducir el riesgo de reulceración e infección Utilizar técnicas de cultivo adecuadas (1) Ryan H. Fitzgerald et col. may 2009

20 VALORACION EN URGENCIASHISTORIA CLINICA: Existencia de comorbilidad (arteriopatia periferica, cardiopatía, insuficiencia renal) Antecedentes de amputaciones previas Tiempo de evolución de su diabetes Situación neurológica Entorno psicosocial (conocimiento de su enfermedad cumplimiento de tratamiento, etc.)

21 VALORACION EN URGENCIASEXPLORACION VASCULAR: palpación de pulsos NEUROLOGICA: MONOFILAMENTO (1) NEUROPAD INFECCIÓN (1) S.R. Kravitz Adv Skin Wound Care 2007;20:227-37

22 ¿POR QUÉ? INFECCION

23 ATENCION A GERMENES

24 ULCERA ULCERA NEUROPATICA ULCERA NEUROISQUEMICA INFECCION

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27 VALORACION EN URGENCIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma y fórmula leucocitaria* Glucosa, Urea, Creatinina gasometría Hemoglobina glicosilada (6.5-7) Proteina C reactiva (1)* Hemocultivos si fiebre o infección severa Pruebas de imagen Rx en dos proyecciones RMN (1) Mauri Lepantalo Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): S27±S32.

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30 CONSIDERACIONES ANTIBIOTICO DE BUENA DISPONIBILIDAD GERMEN A TRATARANTIBIOTICO BACTERICIDA NEFROTOXICIDAD

31 INFECCION POR SARM FACTORES DE RIESGO DE SARMColonización o infección previa por SARM Prevalencia de SARM local > 10% Dos o más de los siguientes: Ingreso hospitalario en el último año Procedencia de un centro sociosanitario con endemia de SARM Tratamiento con quinolona en los últimos 6 meses Paciente > 65 años Paciente en programa de diálisis

32 ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEEFACTORES DE RIESGO ASOCIADO A INFECCION POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORA DE BLEE Edad > 65 años Sexo mujer Hospitalización en el último año Infección urinaria recurrente Uso previo de quinolonas Diabetes

33 INFECCION LEVE O LEVE-MODERADAAMOXICILINA/CLAVULÁNICO ALTERNATIVA ALERGIA A BETALACTAMICOS: LEVOFLOXACINO (INSUFICIENCIA RENAL) MOXIFLOXACINO CLINDAMICINA SOSPECHA SARM: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUFICIENCIA RENAL) COTRIMOXAZOL

34 INFECCION MODERADA-GRAVEERTAPENEM 1GR/24 H I.V. SOSPECHA DE SARM ASOCIAR: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUF. RENAL) 600MG/12H DAPTOMICINA: BACTERICIDA NO INSUF RENAL 4-6MG/KG/24 VANCOMICINA (INSUFICIENCIA RENAL) ALTERNATIVAS: ALERGIA A BETALACTAMICOS: FLUOROQUINOLONA + METRONIDAZOL SOSPECHA DE BLEE : IMIPENEM O MEROPENEM SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA: PIPERACILINA-TAZOBACTAM SOSPECHA DE SARM: ASOCIAR: LINEZOLID/DAPTO/VANCO:

35 INFECCION GRAVE IMIPENEM O CARBAPENEM O PIPERACILINA TAZOBACTAM ASOCIADO SIEMPRE A COBERTURA DE SARM (DAPTO/LINEZOLID/GLUCOPEPTIDO) ALERGIA A BETALACTAMICOS: TIGECICLINA + FLUOROQUINOLONA O AMIKACINA

36 CULTIVO LAVAR HERIDA CON SUERO FISIOLOGICO TOMAR MUESTRA PARA CULTIVOFONDO DE LA LESION BIOPSIA RASPADO ASPIRACION TORUNDA

37 ¿Cuándo? INFECCIONES LEVES: No es necesario salvo mala evoluciónINFECCIONES MODERADAS Y GRAVES: ANTES DE INICIAR TTO AB

38 2-5 días PACIENTE INGRESADO INFECCION GRAVE SIN ISQUEMIADESBRIDAMIENTO CON ISQUEMIA 1º DESBRIDAMIENTO 2º REVASCULARIZACION INFECCION MODERADA + ISQUEMIA CRITICA REVASCULARIZACION 2-5 días

39 FASCITIS NECROTIZANTEConcepto introducido por Dr. Jones 1871 durante la guerra de secesión GANGRENA HOSPITALARIA Incidencia entre casos/año en USA (1) Mortalidad 25% (2) D,A. Anaya .Clinical Infectious Diseaes Vol 44 (5) T. Shimizu. Internal Medicine 2010 Vol 49 (12)

40 CLASIFICACION DE INFECCIONES NECROTIZANTESTIPO I La más frecuentes >80% Polimicrobianas : Aerobios : Streptococos, Staphilococos, enterococos (gram +) Anaerobios: Bacteroides Aerobios/anaerobios facultativos TIPO II 10-15% Monomicrobianas: Streptococo A beta hemolitico o Staph aureus TIPO III: 5% Bacterias productoras de gas: Clostridio perfringens

41 PATOGENIA HUESPED: Alteración de la inmunidad:Tratamiento con corticoides Cáncer Diabetes Malnutrición Obesidad ADVP Hipoxia: Quemados Enfermedad arterial periférica

42 PATOGENIA GERMENES: Streptococo: capsula, proteinaM, Proteina F, Streptolisina O, Hialuronidasa, Streptokinasa y la exotoxinas pirogénicas Staphylococo: Leucocidina Panton-Valentine, alfa hemolisina, fenol-solubles modulinas Clostridium: toxinas Alfa, theta, y kappa. MECANISMO DE PRODUCCIÓN: La amplia destrucción tisular y la gangrena es el resultado de trombosis vascular con liberación sistémica de toxinas . La liberación masiva de citokinas contribuye al fallo multiorgánico y a la alta mortalidad

43 CARACTERISTICAS CLINICASDIAGNOSTICO DE SOSPECHA: Antecedentes predisponentes: Trauma moderado Picaduras de insectos, Reacciones a drogas. Inyecciones de drogas de abuso Abscesos perineales cirugia previa (colon o cesárea) HALLAZGOS CLINICOS Eritema, edema o sensibilidad similar al de una infección leve (celulitis o erisipela) Dolor desproporcionado al aspecto de la lesión

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45 Mickaël Tobalem, M.D. Ilker Uçkay, M.D. University Hospitals of Geneva n engl j med 369;23 nejm.org december 5, 2013

46 OTROS SIGNOS CLINICOS FIEBRE: 40% TAQUICARDIA (>100LPM): 60%ERITEMA: 80% INDURACION : 66% SENSIBILIDAD 54% FLUCTUACIÓN: 35% NECROSIS CUTÁNEA 23% AMPOLLAS: 11% (1) (1)BW Frazee . Journal of Emergency Medicine (2)

47 PRUEBAS DIAGNOSTICAS LABORATORIO: Leucocitosis > 14000Sodio < 135 BUN > 15 Trombocitopenia Hipocalcemia Hipoproteinemia Hipoalbuminemia Hiperglucemia Hb> 10 Hipocolesterolemia Cre > 2mg Lactato elevado

48 C.H . Wong the LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) scoreCritical Care Medicine (7)

49 PRUEBAS DE IMAGEN

50 OTRAS PRUEBAS DE IMAGENTAC: Presencia de gas que diseca los planos de la fascia Engrosamiento asimétrico de la fascia SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 81% VALOR PREDICITIVO POSITIVO 76% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 100%

51 OTRAS EXPLORACIONES EXPLORACION DEL AREA AFECTADA: TEJIDO NECRÓTICOAusencia de sangrado Trombosis de vasos locales Drenaje en “agua de pescado” Ausencia de contracción muscular “Finger test” positivo CULTIVOS: Tomar muestras en el momento de hacer la exploración del area afectada o durante el desbridamiento

52 PRONOSTICO DA Anaya. Surgical infections (6)

53 TRATAMIENTO RESUCITACION CON FLUIDOS TRATAMIENTO ANTIBIOTICODESBRIDAMIENTO QUIRURGICO CUIDADO DE LA HERIDA NUTRICION OTRAS ESTRATEGIAS (cámara hiperbárica, inmunoglubulinas)

54 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (1)PIPERAZILINA-TAZOBACTAM ó MEROPENEM + LINEZOLID ó CLINDAMICINA ó DAPTOMICINA ALERGIA A BETALACTAMICOS TIGECICLINA (1) Guia de terapeútica antimicrobiana

55 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (2)TIPO I PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA+ CIPROFLOXACINO TIPO II PENICILINA + CLINDAMICINA LINEZOLID ó VANCOMICINA EN ALERGICOS A BETA LACTAMICOS TIPO III PENICILINA + CLINDAMICINA DOXICICLINA EN INFECCIONES POR VIBRIO O AEROMONAS (2) MISHRA. International Journal of Inflamation 2013

56 CONCLUSIONES EL PACIENTE DEBE RECONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA EN UNA HERIDA CRONICA PARA DEMANDAR ASISTENCIA TEMPRANA

57 CONCLUSIONES RECONOCER LA GRAVEDAD DE CADA CASO PARA TRATARLO EN EL NIVEL ASISTENCIAL MAS ADECUADO PERSONAL SANITARIO CAPAZ DE VALORAR EL GRADO DE INFECCION Y DETECTAR LA PRESENCIA DE ISQUEMIA QUE PUEDA ENSOMBRECER EL PRONOSTICO

58 CONCLUSIONES EN INFECCIONES GRAVES LA TERAPIA DEBE REALIZARSE DE FORMA INMEDIATA Y AGRESIVA PORQUE DE ELLO DEPENDE EL PRONOSTICO DEL PACIENTE

59 GRACIAS POR SU ATENCION