1 Manejo de los niveles de glucemia durante la lesión cerebral agudaDaniel Agustín Godoy Unidad de Cuidados Neurointensivos Sanatorio Pasteur. Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Agudos ‘’San Juan Bautista’’ Catamarca Argentina

2 Injuria cerebral: ¿De que hablamos?Lesión Primaria Lesión Secundaria

3 Lesiones Secundarias Intracraneanas Sistémicas Hipoxemia HipotensiónHipercapnia Hipocapnia Fiebre Hiponatremia Hipoglucemia Hiperglucemia Anemia CID SRIS Hematomas Edema Swelling Hipertensión Endocraneana Convulsiones Vasoespasmo Hiperemia Infecciones

4 Refrescando conceptos fisiológicos básicos……..

5 Consumo diario de glucosa del organismo140 g/d (25%) 17 g/d (3%) 23 g/d (4.5%) 5 g/d (1%) 30 g/d (5%) 22 g/d (4%) 0.05 g/d 560 g/d (100%)

6 Fisiología Cerebral: Fuentes de Energía2% peso corporal CMRGl = 5mg/100gr/x’ 140 gr por día Captación = 15mmol/gr/h 25% Consumo total O2 CMRO2 = 3.5ml/100gr/x’ 50ml/x’ 80-90 mmol/gr/h 20% Consumo Total Glucosa 15% Gasto cardiaco CR = 1 O2/Glu = 6/1

7 Fisiología Cerebral Consumo metabólico de GlucosaGlucosa cerebral ≈ 30-40% plasmática Extracción Glucosa ≈ 10% Consumo esta relacionado con el trabajo realizado Agotamiento depósitos de Glucosa en 2’

8 Captación Cerebral de GlucosaGlut 1 = Glía y células endoteliales Glut 3 = Neuronas Insulina independientes Estimulados y regulados por citoquinas

9 Local Cerebral Blood Flow and Glucose ConsumptionSokoloff L. J Neurochem 1977; 28: CBF ml/100 gr/min CMRGlu mg/100 gr/min Inferior collicullus Auditory cortex Superior olive Medial geniculate Cerebellar nuclei Sensory cortex Parietal cortex Thalamus dorsomedial Superior colliculus Lateral geniculate Caudate Visual cortex Cerebellar cortex Hypothalamus Hyppocampus Amigdala Cerebellar white Internal capsule Centrum ovale Corpus callosum

10 Destino del consumo cerebral de glucosaEnergía Transporte Iónico (bombas-canales) Ácidos nucleicos Cuerpos cetónicos Hormonas Mediadores químicos Aminoácidos

11

12 Metabolismo Cerebral durante injuria cerebral aguda

13

14 Crisis Metabólica

15 Crisis metabólica isquémicaJ Cereb Blood Flow Metab 2005; 25, 763–774

16 Crisis metabólica NO isquémicaJ Cereb Blood Flow Metab 2005; 25, 763–774

17 Cerebro e Hipoglucemia

18

19 Cambios clinicos-fisiologicos inducidos por hipoglucemia

20 Efectos cerebrales de hipoglucemiaPerdida Autorregulación Respuesta al stress Cambios FSC Alteración Metabolismo

21 Mecanismos de daño inducidos por hipoglucemia

22 Daño cerebral inducido por hipoglucemia

23

24 Control Glucemia: 1ra Premisa=

25 Cabe la siguiente reflexión !!!Si la presencia de hipoglucemia es mala para el cerebro….. Será conveniente entonces, mantener niveles elevados (hiperglucemia) para evitar el daño cerebral ??

26 Hiperglucemia en pacientes críticos1849 Claude Bernard: asociación entre hiperglucemia e injuria cerebral 1877 describe HG asociada a Shock Séptico Bernard C. Chives rendus diabetiques. CR Soc Bilo (Paris) 1849; 1:10

27 Prevalencia de hiperglucemia a la admisión en cerebro agudo

28 Hiperglucemia: DefinicionesAEA/ADA HG Stress : > 140 mg/dl ayunas > 200 mg/dl al azar DBT preexistente con deterioro del control metabólico Diabetes Care 2009; 32:

29 Godoy D Arq Neuropsiquiatr 2011; In press

30 Patologías en las cuales hiperglucemia se asocia con malos resultadosTraumatismo Encefalocraneano ACV Isquémico Infarto tratado tromboliticos 4. Hemorragia Subaracnoidea 5. Hemorragia Intracerebral espontánea 6. Tumores Godoy D et al. Rev Neurol 2010; 51:

31 IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005Figure 1 . Serum glucose levels at admission(a), 24(b), 48(c), and 72 hs after SICH(d) a. (p<0.001) b. (p 0.01) c. (p 0.002) d. (p<0.001) Survivors Non survivors Survivors Non survivors IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005

32 Figure 4 . Glucose levels and mortalityAdmission to the hospital horas post ictus P < P < In-hospital mortality (%) ≤ > ≤ >140 Glucose levels ( mgrs/dl) IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005

33 Control Glucosa en Hemorragia Intracerebral EspontáneaProspectivo: 295 p. Target glucosa: mg/dl. Duración: hasta egreso UCIN. Alimentación precoz (< 24hs.) Medidas de resultado Mortalidad a los 30 días del ictus. Conclusiones: HG es común y puede empeorar el pronostico ( predictor independiente) Incremento 1 mmol/L asociado a 33% incremento en mortalidad (OR 1.33, 95&CI ,46 p< ) Perfil temporal Insulinoterapia muestra efecto beneficioso sobre mortalidad solo en fase temprana (<12hs) OR: 1.36, 95%CI: ; p = ) Godoy D. Neurocrit Care 2008; 9:

34 Hiperglucemia en fase aguda de injuria cerebral

35 Fisiopatología de hiperglucemia en la fase aguda de injuria cerebralRespuesta inespecífica al stress e injuria tisular (alteraciones autonómicas, hormonales y metabólicas). Resistencia a la Insulina Drogas (catecolaminas, esteroides, tiazidas,etc). Disfunción Hipotalámica. Irritación de los centros reguladores de glucosa (hipotálamo-tronco cerebral) Excesiva administración de glucosa DBT desconocida DBT latente Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13:

36 Causas y consecuencias de hiperglucemia en daño cerebralGodoy D. Anesthesiol Res Pract

37 Mecanismos de daño cerebral inducido por hiperglucemiaGarg R. Stroke 2006; 37:

38

39 Perfil Temporal de los niveles de glucosa sérica post ACVACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO Allport L, Baird T. Diabetes Care 2006; 29: 1839 Godoy D, Di Napoli M. J Neurol Sci 2007; 263: 228

40 Monitoreo de los niveles de glucosaMonitoreo de la glucosa capilar con tiras reactivas: factores que interfieren con la correcta determinacion Factores que sobrestiman la determinacion Anemia Paracetamol , dopamina Manitol Hiperuricemia Vitamina C Ictericia Inmunoglobulinas Factors subestiman el valor real Hematocrito elevado (policitemia- EPOC) Hipoperfusión periferica Noradrenalina (altas dosis) Edemas Hipoglucemia pa02 > 100 mmHg Godoy D. Anesthesiol Res Pract

41

42

43

44

45 Pueden los datos obtenidos en pacientes de UCI general, ser extrapolados al enfermo neurocritico ?

46 Potenciales efectos beneficiosos de insulina sobre el cerebroGarg R et al. Stroke 2006; 37:

47 Control Glucosa en Stroke Isquémico GIST-UK Trial899 p (12% Hice) GKI vs. Salino Target glucosa: 72 – 126 mg/dl Luego 24 hs manejo ‘’discrecional’’ Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = mortalidad 90 días 2ria = muertes evitadas y discapacidad a los 90 días del ictus. Conclusiones: Trial abortado por lento reclutamiento Sin beneficios en los ‘’end points’’ Gray CS. Lancet Neurol 2007; 6:

48 Control Glucosa en Stroke Isquémico THIS Trial46 p dentro 12 hs del infarto cerebral. Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: < 130 mg/dl vs. < 200 mg/dl Duración del protocolo: 72 hs. Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = control glucemia – eventos adversos 2ria = mortalidad y discapacidad a los 90 días del ictus. Conclusiones: Control glucemia posible y segura Sin beneficios en los ‘’end points’’ Bruno A. Stroke 2008; 39:

49 Control Glucosa en Hemorragia Subaracnoidea78 p Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: mg/dl vs mg/dl Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = tasa de infecciones 2ria = vasoespasmo, resultado neurológico y mortalidad a los 6 meses. Conclusiones: Disminución de la tasa de infecciones ( 42 vs. 27% p < 0.001) No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados secundarias Billota F. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19:

50 Stroke 2009; 40:

51 Crisis Metabólica en Trauma de Cráneo GraveNeuroglucopenia Crisis Metabólica Vespa P. Crit Care Med 2006; 34: 850-6

52 TII Glucosa cerebral Crisis Metabolica SobrevidaOddo M. Crit Care Med 2008; 36:

53 Vespa P et al. Crit Care Med 2012; 40: 1923-29

54 Vespa P et al. Crit Care Med 2012; 40: 1923-29

55 Control Glucosa en Trauma de Cráneo Grave97 p Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: mg/dl vs mg/dl Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = tasa de hipoglucemia, estadía UCI, infecciones 2ria discapacidad neurológica y mortalidad a los 6 meses. Conclusiones: Mayor incidencia de hipoglucemia en el gpo tto intensivo (p < ) Menor estadia en UCI (7.3 vs. 10 dias p < 0.05) Tasa de infecciones similar ( 25 vs. 38.8% p = 0.15) No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados (GOS) y mortalidad. Billota F. Neurocrit Care 2008; 9:

56 Control de Glucemia en pacientes neurocriticos según medicina basada en la evidenciaGodoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13:

57 Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocritico? Oddo M et al. Curr Opin Metab Care 2008; 11:134-9 57

58 Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocritico? Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 58

59 Protocolo de manejo de glucemia en el paciente neurocritico(mg/dl) < 80 > 150 > 100 < 150 Corrección inmediata soluciones glucosadas Monitoreo seriado Protocolo de manejo de hiperglucemia INJURIA CEREBRAL AGUDA

60 oral antidiabetic agentsHyperglycemia (> 150 mg/dl) Serial Monitoring Diabetic patients Non Diabetic patients STOP oral antidiabetic agents long acting insulin Early Nutrition Normal Glycemia Follow-up monitoring iv Insulin Glycemia > 350 mg/dl, Mechanical ventilation, Sepsis, Hyperosmolar state, ketoacidosis, postoperative period YES NO Reactive Regimen Proactive Regimen TARGET (mg/dl) > 100 < 150 Protocolo de manejo hiperglucemia Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012.

61 Precoz Soporte nutricional De preferencia enteralEvitar ingreso calorico excesivo principalmente carbohidratos No mas de 25 – 30 calories /kg/dia 25% de las mismas en forma de lipidos Titular insulinoterapia de acuerdo a las necesidades Godoy D. Anesthesiol Res Pract

62 Control de la Glucemia durante injuria cerebral aguda: Puntos claveHiperglucemia es frecuente durante la injuria cerebral aguda. Hiperglucemia (>150 mg/dl) se asocia a malos resultados aunque no ha sido demostrada relacion de causalidad. Hipo e hiperglucemia extremas deben evitarse. MBE recomienda con bajo nivel mantener valores: 140 – 180 mg/dl. Hipoglucemiantes orales no tienen cabida durante fase aguda. Insulina corriente es la droga de eleccion para descender niveles de glucemia. Terapia Insulinica Intensiva no aporta beneficio alguno y es peligrosa. Monitorizar rutinaria y frecuentemente la glucemia. Es preferible la confeccion de un protocolo institucional. No olvidar soporte nutricional acorde a la situacion.

63

64