1 Manejo del Dengue en Niños José Manuel Burgos Zavaleta Médico Pediatra Magister en Docencia Universitaria Miembro de la Sociedad de Pediatría de Trujillo Docente Universitario
2 Objetivos de la presentación Difundir la magnitud actual de la Enfermedad en el Mundo y en nuestra Región Conocer la Clasificación de casos de Dengue según la OMS Reconocer el cuadro Clínico y la Historia Natural de al Enfermedad Conocer como realizar el Diagnóstico y Manejo de casos Dengue según Norma Técnica del MINSA y otros, con énfasis en el Dengue Grave.
3 www.thelancet.com Published online September 14, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60572-9 Figure 1: Global dengue burden, 2014 Data from Bhatt and colleagues,1 Healthmap,2 and WHO3 were integrated to indicate the relative amount of dengue globally according to best estimates El dengue cobra un sobrecarga económica tanto en gobiernos como en individuos. La enfermedad del dengue cuesta en las Américas US $ 2.1 billones por año en promedio, excluyendo el control de vectores. Magnitud actual de la Enfermedad en el Mundo
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7 Clasificación de casos de Dengue En el 2009, se introdujo una Clasificación de casos de Dengue revisada por la OMS, reemplazando a la tradicional Fiebre de Dengue y el Dengue Hemorrágico / Síndrome de Dengue con Shock, por el de Dengue con y sin signos de alarma, y Dengue grave. Las directrices revisadas buscan mejorar el triaje y el tratamiento apropiado, debido a que el reconocimiento precoz de los signos de alarma debe alertar a los médicos sobre el pronóstico del paciente y permitir decisiones de triaje y tratamiento correctas.
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9 Manejo de Dengue en Niños Identificar el inicio y predecir el final de la fase crítica (fase de extravasación), monitoreo meticuloso, manejo preciso de fluidos en la fase crítica, la vigilancia, la detección temprana y el tratamiento de la hemorragia oculta y otras complicaciones son los factores más importantes en la reducción de mortalidad en pacientes con Dengue Grave
10 Muchos pacientes infectados con el virus dengue permanecen asintomáticos (90%). Otros después de un periodo de incubación de aproximadamente 6 (3-14) días desarrollan una enfermedad febril que podría llegar a ser una de las siguientes: 1. Enfermedad febril indiferenciada 2. Dengue con o sin signos de alarma 3. Dengue Grave 4. Dengue inusual o atípico Presentación Clínica del Dengue en Niños
11 Clasificación revisada de los casos de Dengue en Niños (MINSA/OMS)
12 Curso Natural de la enfermedad Una buena comprensión del proceso de la enfermedad ayudará en un manejo correcto que disminuirá el grado de morbilidad y mortalidad. El Dengue Grave es una enfermedad dinámica. Su curso clínico cambia como progresa la enfermedad y se compone de tres fases principales; 1. Fase febril 2. Fase crítica 3. Fase de convalecencia
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14 Fase Febril Ocurre tanto en Dengue con o sin signos de alarma (D), y el Dengue Grave (DG) Fiebre alta 2-7 días. Rubor facial, eritema de la piel, dolor de cabeza, dolor retro-orbital, mialgia, artralgia, náuseas y vómitos. Manifestaciones hemorrágicas que incluyen: petequias, púrpura, sangrado nasal o de encías, sangrado gastrointestinal, hematuria, menorragia y prueba de torniquete positiva. El recuento total de glóbulos blancos podría ser de alto o normal inicialmente y caer posteriormente a niveles por debajo de 5.000 / mm 3. El recuento de plaquetas es normal al principio y se reducirá a ≤100,000 / mm 3 en aproximadamente 50% de Dengue y casi 100% de los pacientes con DG.
15 Fase febril: El Dengue con o sin signos de alarma y el Dengue Grave son dos condiciones clínicas diferentes desde el principio. Se ven muy similares en los primeros días. Cuando un paciente se presenta con el Dengue o una enfermedad similar al Dengue, la diferenciación entre el Dengue con o sin signos de alarma y el Dengue Grave será un factor clave en la orientación del manejo. La trombocitopenia y leucopenia (leucocitos
16 Manejo de aquellos que no necesitan hospitalización 1. Asegurar una ingesta adecuada de líquidos por vía oral. Una guía aproximada para la ingesta de líquidos durante esta etapa, son los requerimientos de líquidos de mantenimiento adecuados para la edad. Estos deberían consistir de sales de rehidratación oral, agua de coco, jugo de otras frutas, kanji o sopa en lugar de agua corriente. Excluir bebidas rojas y marrones. 2. Descanso físico adecuado 3. Paracetamol 10-15 mg / kg / dosis para la fiebre (no exceder de 60 mg/kg/24 h), cuando es necesario, baño con esponja tibia 4. Evite todos los AINES y esteroides
17 5. Revisión diaria. Un hemograma completo se debe hacer en el tercer día de la enfermedad o antes si la situación clínica lo justifica (Si el primer recuento es normal podría tener que repetirlo dependiendo de la situación clínica). 6. Aconsejar el retorno inmediato para su revisión, si alguna de las siguientes condiciones ocurre: Deterioro clínico con la estabilización de la fiebre Intolerancia a los líquidos por vía oral Rechazo para comer o beber Sentir mucha sed Dolor abdominal severo/vómitos Extremidades sudosas y frías Manifestaciones de sangrado No orinar por más de 6 horas Cambios de conducta, por ejemplo: confusión/inquietud; letargia/irritabilidad
18 Criterios de admisión Se espera que los médicos utilicen el juicio clínico respecto a la admisión. Sin embargo, es esencial la admisión de los siguientes pacientes: Todos los pacientes con un recuento de plaquetas < 100 000 / mm3 (Recuento de plaquetas por encima de 100.000 / mm3, pero inferior a 150.000 / mm3 y disminuyendo rápidamente, podría ser admitido en función de las circunstancias) Todos los pacientes con los siguientes signos de alarma.
19 Dolor o sensibilidad abdominal Vómitos persistentes Extremidades frías y signos de choque Clínica de acumulación de líquidos: derrame pleural, ascitis Sangrado de mucosas Letargia, inquietud y somnolencia Hepatomegalia > 2cm Laboratorio: Aumento del Hematocrito > 10% Disminución en el recuento de plaquetas ≤100,000 / mm3 TGO elevada muy por encima de TGP
20 Las siguientes categorías de pacientes con probable dengue también deben ser hospitalizados: Los lactantes Los pacientes obesos Los pacientes con co-morbilidades / problemas médicos (diabetes, Síndrome nefrótico, IRC, enfermedades hemolíticas, asma mal controlada) Circunstancias- sociales adversas: que viven solas, que viven lejos del establecimiento de salud, sin medios confiables de transporte, padres poco fiables.
21 Manejo en hospitalización Manejo de los pacientes aún en fase febril 1. Asegurar la ingesta adecuada de líquidos por vía oral. Si el paciente está vomitando o deshidratado y no ingiere adecuadamente líquidos por vía oral puede necesitar líquidos intravenosos. Requerimiento total de líquidos (oral + IV) dependerá del grado de deshidratación (puede incluso ir hasta Mantenimiento + 5% en un período de 24 h). La velocidad de infusión tiene que ser reducida tan pronto como sea posible después de la corrección de la deshidratación. Desde el 3er día en adelante, hay que tener cuidado con el volumen de líquido administrado ya que los pacientes con dengue hemorrágico entrarán en la fase crítica. Cuando se necesitan líquidos por vía intravenosa en la fase febril (cuando el paciente no ha entrado en la fase crítica), utilice dextrosa al 5% en N/2 para los lactantes menores de 6 meses y solución salina N para otros.
22 2. Descanso físico adecuado 3. Paracetamol 10-15 mg / kg / dosis para fiebre (no exceder 60 mg / kg / 24 h) cuando es necesario, baño con esponja tibia 4. Evite todos los AINES y esteroides 5. Monitoreo: Uso tabla de monitoreo I (fase febril) Monitoreo durante la fase febril Temperatura cada cuatro horas Signos vitales - pulso, presión arterial (tanto sistólica y diastólica),frecuencia respiratoria y tiempo de llenado capilar - cada cuatro horas (puede necesitar un monitoreo más frecuente dependiendo de la situación clínica) Ingresos y egresos. Hemograma completo diario (o incluso dos veces al día, cuando el recuento de plaquetas está cayendo abajo 150.000 / mm 3 ) Hematocrito una/dos veces al día
23 Fase crítica: (visto sólo en Dengue Grave, DG) Puntos clave La fase crítica es anunciada por el inicio de la extravasación de plasma La caída en el recuento de plaquetas por debajo de 100.000 / mm 3, es el mejor y más temprano indicador que el paciente está probablemente entrando en la fase crítica (fase de extravasación). Durante la fase crítica la pérdida de plasma es la principal causa de shock, sangrado subsecuente, falla orgánica y muerte. La fase crítica se produce a finales de la fase febril (a menudo después del 3er día, por lo general ocurre entre el 4to a 5to día, pero puede algunas veces ocurrir hasta el 7mo día). Es extremadamente raro dentro de los 2 primeros días de fiebre.
24 El rápido descenso de la temperatura puede ocurrir cuando el paciente entra en la fase crítica (en Dengue y otras infecciones virales cuando la fiebre desaparece el estado general del paciente mejora, pero en el dengue grave, éste puede empeorar). Durante la fase temprana de la pérdida de plasma muchos pacientes todavía podrían tener fiebre, pero la intensidad será menor. La fase crítica sólo durará de 24 a 48 horas. El Dengue Grave, es una enfermedad muy dinámica donde el estado hemodinámico puede cambiar muy rápidamente a shock profundo y muerte. La velocidad de extravasación es altamente variable de paciente a paciente. Generalmente, durante las 48 horas críticas, los líquidos inician la extravasación y gradualmente las fugas se incrementan en la mayoría de los pacientes hasta alcanzar un punto máximo alrededor de las 24 horas. Después de eso, la extravasación comienza a desacelerar poco a poco y se detendrá después de otras 24 horas haciendo un período total de extravasación (=fase crítica) de 48 horas.
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26 Si el paciente ha estado en el hospital desde la fase febril, es importante identificar el momento exacto del inicio de la extravasación. Identificar el comienzo de la fase crítica y predecir el final es un factor clave para guiar la terapia de fluidos en el Dengue Grave. Es importante monitorear a los pacientes frecuentemente, especialmente durante el punto máximo de extravasación, con rapidez, para reanimar inmediatamente con fluidos. (Predecir el pico y buscar fugas intensas alrededor del pico con el monitoreo.) La duración del período crítico para un paciente detectado en la entrada en la fase crítica, suele ser 24- 48 hrs. Si el paciente se presentó en estado de shock, probablemente ha estado en fase crítica durante un período significativo de tiempo, probablemente hasta 24 horas. Por lo tanto, en tales pacientes, se puede asumir que el período restante de la fase crítica es otras 24 horas solamente. Recuerde: Un paciente puede parecer consciente y muy alerta hasta la última etapa de shock, y si el pulso y la presión arterial (presión del pulso) no son medidas el choque temprano podría no detectarse.
27 La detección temprana de la fase crítica (pérdida de plasma) 1. La caída del recuento de plaquetas por debajo de 100.000 / mm 3 debe alertar al médico que el paciente puede estar en, o entrando en, la fase crítica de Dengue Grave. Recuerde: El paciente con un recuento de plaquetas por debajo de 100.000 / mm 3 podría estar en una de las tres categorías siguientes: - Dengue con o sin signos alarma (alrededor de la mitad de los pacientes tendrá un recuento de plaquetas por debajo de 100.000 / mm 3 ) - Fase febril de Dengue Grave (Extravasación no comenzó todavía) - Dengue Grave en fase crítica.
28 2. Cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 100.000 / mm cualquiera de los siguientes parámetros indica que el paciente ha entrado en la fase crítica: (i) El aumento de hematocrito ≥20% El 20% se calculado teniendo en cuenta el hematocrito basal (Hto). Por ejemplo, si el Hto inicial es 35%, un aumento del Hto hasta un 42% indica un aumento del 20%. Cuando el Hto basal no se conoce, es seguro suponer que el Hto basal en un niño promedio es de alrededor de 33 a 35%. (ii) Un hematocrito progresivamente creciente hacia 20% también sugiere que el paciente puede haber entrado en la fase crítica. Recuerde: Los pacientes que han recibido líquidos por vía intravenosa (a veces incluso con fluidos orales excesivas) o sangrado no puede mostrar un aumento de HTO, especialmente tanto como 20%.
30 Monitoreo Durante la Fase Crítica Dado que la fase crítica es muy dinámica, y la velocidad y la duración total de la extravasación es muy variable de paciente a paciente, es de suma importancia el monitoreo frecuente y muy cuidadoso durante esta fase. El monitoreo debe incluir el total de fluidos administrada (oral + IV) y los siguientes parámetros clínicos: Pulso Presión Arterial Presión de pulso (el objetivo es mantener una presión de pulso por encima de 20 mmHg durante la fase crítica)(Presión de pulso: es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica) Tiempo de llenado capilar Calor / frío distales. La frecuencia respiratoria El flujo urinario en ml/kg/h (objetivo es mantenerlo entre 0,5 - 1,0 ml/kg/h) Evidencia de sangrado manifiesto Los signos clínicos deben ser monitoreados cada hora cuando el paciente está estable y cada 15 minutos cuando el paciente está filtrando rápidamente o mientras está en estado de shock.
31 Mediciones regulares Hematocrito cada 4-6 horas en pacientes sin choque(Grado I y II DH) y con mayor regularidad en los pacientes con shock (Grado III y IV FHD) Tríada de oro del manejo hospitalario de la fase crítica de dengue hemorrágico Detección temprana y predicción del final, de la extravasación de plasma Monitoreo meticuloso, preciso y titulación fina de fluidos dependiendo de la velocidad de extravasación (velocidad de infusión debe coincidir con velocidad de extravasación) Vigilancia, detección y tratamiento de la hemorragia oculta temprana y otras complicaciones.
32 < 1 año Edad(en meses) + 9 2 1-7 años(Edad x 2) + 8 > 7 añosEdad x 3 PALS(Edad + 4) x 2 Cálculo del Peso Corporal Ideal (PCI) Peso para la talla usando las tablas (Percentil 50)- Mejor método Peso para la edad utilizando una tabla de crecimiento (Percentil 50) En una situación de emergencia utilizar estas fórmulas Nota: el peso corporal actual se toma para el cálculo de los requerimientos si este es menor que el peso corporal ideal.
33 Cálculo de la cuota total de fluidos para el período crítico M (mantenimiento) = 100 ml / kg para las primeras 10 kg + 50 ml / kg para los siguientes 10 kg + 20 ml / kg de peso adicional 5% del peso corporal = 50 ml x peso corporal (kg) Ejemplo: Peso corporal 22 kg (Este es el peso corporal ideal o actual, cualquiera que sea el menor) M = 100 x 10 + 50 x 10 + 20 x 2 = 1540 ml 5% = 50 x 22 = 1100 ml M + 5% = 1540 + 1100 = 2640 ml Esta es la cuota total de líquidos para el "período crítico" (48 horas en pacientes que vienen sin shock y 24 horas en los pacientes que vienen en estado de shock) Nota: El peso máximo para el cálculo de fluidos, en cualquier paciente, no deberá exceder de 50 kg. Por consiguiente M + 5% no debe exceder 4600 ml en ningún paciente.
34 Velocidad de administración de fluidos Endovenosos Guía para la velocidad de administración en un paciente sin SHOCK En todos los pacientes que entran en la fase crítica, iniciar con solución salina normal o solución de Hartmann IV a través de una catéter IV (el mayor tamaño posible para la edad), además de fluido oral. Requerimiento de líquido inicial (oral + IV) es de 1,5 ml/kg/h. Los que pueden beber bien podrían recibir líquidos por vía intravenosa tanto como 0,5 ml/kg/h para “mantener las venas aperturadas" y completar el balance con la vía oral. (Utilice dextrosa 5% + N/2 en lactantes 6 meses cuando no están tomando oralmente durante períodos prolongados, es útil dar solución salina N en dextrosa al 5% † *) Calcular la cuota total de fluido para el paciente (M + 5%) al principio de la fase crítica. Si el paciente ha estado en la fase crítica para algún tiempo, se necesita calcular el volumen restante de fluidos que podría ser administrado, teniendo en cuenta la duración de la fase crítica transcurrida y la cantidad de líquido ya dada durante este período de tiempo. La Velocidad de infusión dependerá de la velocidad de extravasación (la cuál variará altamente de paciente a paciente, e incluso en el mismo paciente en el tiempo) determinada por el pulso, la presión arterial, la presión del pulso, tiempo de llenado capilar, hematocrito y el flujo urinario.
35 Los pacientes que están en shock debido a la pérdida de plasma por lo general tienen un estrechamiento de la presión del pulso, ≤ 20 mm Hg, y los pacientes con hemorragia generalmente se presentan con hipotensión. Se calcula el flujo urinario en ml/kg/hora con cada evacuación. En un paciente que está estable, la producción de orina por hora es la mejor guía para decidir la velocidad de infusión. La producción de orina de sólo el 0,5 -1 ml/kg/hora es suficiente para mantener las funciones renales durante el período crítico. Si el flujo urinario está por encima de 1 ml, esto sugiere que la velocidad de infusión es demasiado alta. Si el Flujo Urinario es
36 El paciente que ha estado en la fase crítica durante un período significativo, pero que no ha entrado en shock, podría llegar a requerir una cantidad de líquido necesaria para el mantenimiento de hasta 7 ml/kg/hora o más, pero sería improbable que requiere la misma cantidad por un periodo prolongado cuando la extravasación empezará su desaceleración. Cuando el pulso, la presión arterial son estables, es importante reducir la velocidad de infusión para evitar la sobrecarga de líquidos, mientras evaluar repetidamente el Flujo Urinario, el pulso y la presión arterial. Si una mayor velocidad de infusión de líquidos de mantenimiento es incapaz de mantener la presión de pulso, se deben utilizarse bolos de líquidos (solución salina fisiológica o coloides 10ml/kg/h). La velocidad de infusión de líquido requerido de un paciente individual, dependerá de su velocidad de extravasación. La velocidad de administración de fluido IV tiene que ser ajustada frecuentemente dependiendo de los signos vitales, especialmente el pulso, presión arterial, presión de pulso, Hematocrito, llenado capilar y flujo urinario.
37 Tiempo (horas) Cantidad de líquidos (ml/Kg/h) Gráfico I.- Guía para la velocidad de administración de fluidos en pacientes sin choque en Fase Crítica Cortesía del Centro Colaborador para el Manejo de Casos de dengue/DH/DSS, Instituto Nacional de Salud Infantil Reina Sirikit, Bangkok, Tailandia Fluidos para adolescentes se mencionan entre paréntesis.
38 Guía para la velocidad de administración de fluidos en un paciente con SHOCK Detección temprana del Shock: Síntomas Signos Sudoración - Extremidades frías Dolor abdominal - Llenado capilar prolongado > 2 seg. Inquietud - Taquicardia inexplicable- Nivel consciencia Alterado - El aumento de la presión diastólica - El estrechamiento de la presión del pulso ≤20mmHg Como el pico de la extravasación se produce alrededor de las 24 horas, un paciente que ha llegado en shock significativo estará en una etapa de filtración que ha pasado cerca de 24 horas, y sólo tendrá otras 24 horas adicionales antes que la filtración se detenga. Por lo tanto, si un paciente se presenta con shock (piel fría y húmeda, el pulso, Presión Arterial no detectable) uno asumirá que el paciente ha continuado extravasando antes de llegar al hospital. Las velocidad de extravasación de fluidos de un paciente individual dependerá de su tasa de filtración. La velocidad de administración de fluido IV tiene que ser ajustada todo el tiempo dependiendo de los signos vitales, especialmente la frecuencia del pulso, presión arterial, presión del pulso, Hematocrito, llenado capilar y la producción de orina. El total de cuota de fluido M + 5% debe incluir el fluido dado durante la reanimación. (
39 Tiempo (horas) Cantidad de líquidos (ml/Kg/h) Gráfico II: Guía para la velocidad de administración de líquidos por vía intravenosa en shock profundo después resucitación inicial Cortesía del Centro Colaborador para el Manejo de Casos de dengue/DH/DSS, Instituto Nacional de Salud Infantil Reina Sirikit, Bangkok, Tailandia
40 Indicaciones de Coloides (Dextran 40 y la Solución Starch 6%) 1. En el tratamiento del shock después de 2 bolos de cristaloides si el pulso/PA no se ha recuperado. 2. Desarrollo de shock cuando ya tienen una sobrecarga de líquidos o la cantidad de líquido recibido en un período de tiempo parece estar en exceso del déficit M + 5% Muy importante: Durante la fase crítica, si el paciente se deteriora sin hemoconcentración (o si el Hematocrito cae) uno tiene que sospechar de hemorragia oculta.
41 Manejo del Dengue Grave complicado Pacientes de alto riesgo para complicaciones: Los lactantes Los pacientes obesos Choque prolongado El sangrado Encefalopatía Enfermedades subyacentes Embarazo
42 Causas de muerte en pacientes con dengue grave: Choque prolongado Diagnóstico tardío/reanimación retardada y presentaciones tardías son las razones habituales para un shock prolongado Choque prolongado no tratado > 4 horas dará lugar a falla de órganos y el pronóstico de este tipo de paciente es muy sombrío; -Insuficiencia hepática - Pronóstico 50% -Insuficiencia hepática + renal – pronóstico 10% Fallo de 3 órganos (+ insuficiencia respiratoria) - pronóstico muy sombrío Sobrecarga de fluidos El uso de solución salina hipotónica, exceso de líquidos o líquidos administrados más allá del tiempo de extravasación son las causas habituales de la sobrecarga de líquidos. Hemorragia masiva Manifestaciones inusuales Encefalopatía Comorbilidad subyacente Infección dual
43 ABCS Considere el ABCS cuando no hay mejoría a pesar de terapia adecuada con líquidos A: Acidosis B: Sangrado (Bleeding) C: Calcio S: Azúcar (Sugar)
45 Hipocalcemia La hipocalcemia es común en el dengue grave. Casi todos los pacientes con DG complicado tienen hipocalcemia. Cuando un paciente con dengue tiene una convulsión, esta podría ser debido a hipocalcemia. Para detectar hipocalcemia: Medir el nivel de Ca 2 + en suero o Intervalo QT corregido (no siempre evidente) en el EKG. ¿Cuándo administrar Calcio? Dar calcio empíricamente si el paciente está complicado y deteriorándose o no muestra mejora esperada a los fluidos. Dosis de 1 ml/kg de Gluconato de Ca al 10% en bolo IV lento durante 15-20 minutos diluido en un volumen igual de solución salina N (busque bradicardia mientras administra lentamente) Max: 10 ml. Puede repetirse hasta cada 6 horas si el paciente no está mejorando.
46 Manejo del sangrado Recuerde: El sangrado puede ser oculto en el dengue hemorrágico. Indicaciones para transfusiones de sangre 1. Si hay sangrado significativo 2. Cuando se sospecha hemorragia oculta - Cuando PCV cae sin mejoría clínica - Acidosis metabólica severa y disfunción de órganos a pesar de la adecuada reposición de líquidos. Nota: 1.Aun con sangrado, la caída de la PVC podría tomar tiempo (4-5h). Cuando el paciente no muestra mejora, es importante repetir la PVC frecuentemente. 2. La hemoglobina puede permanecer normal a pesar de la pérdida significativa de sangre
47 Use Paquete Globular (PG) ó Sangre total (ST) Si hay sobrecarga de líquidos utilizar PG a 5 ml/kg una vez y repetir sólo si es necesario Si no hay sobrecarga de fluidos, usar 10 ml/kg de sangre total 5 ml / kg de PG o 10 ml/kg de ST aumentarán la PVC en un 5% Incluso si el sangrado es probable y si PVC es > 45% no dar sangre sin disminuir primero la PCV, dando un coloide.
48 Indicaciones para la transfusión de plaquetas NO está recomendada la transfusión profiláctica de plaquetas. Cada paquete de plaquetas es de 50-150ml, y el uso innecesario de plaquetas contribuirá a la sobrecarga de líquidos. Las transfusiones de plaquetas son necesarias sólo en muy pocas ocasiones, de preferencia debe ser decidido por el tutor. Es poco probable que la trombocitopenia produzca una hemorragia espontánea en DG/SCD. Incluso con un bajo recuento de plaquetas (cerca o
49 Indicaciones para el apoyo inotrópico Muy limitado en el dengue hemorrágico Podría hacer más daño que beneficiar al dar una falsa impresión sobre la PA. Algunas veces la PA podría ser mantenida por los inotrópicos sólo a expensas de la vasoconstricción, la cual compromete aún más la perfusión periférica. Podría considerarse el uso de inotrópicos sólo si una hipotensión persistente significativa después de la reanimación adecuada con líquidos Si se toma la decisión de introducir inotrópicos, es importante asegurar que haya un volumen adecuado de líquidos en la circulación, confirmado por una PVC adecuada (Lo mejor para el paciente es tener una línea para PVC en tales instancias).
50 Indicaciones para esteroides e inmunoglobulina IV. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la inmunoglobulina intravenosa y esteroides en el manejo de pacientes con dengue. El uso de esteroides (hidrocortisona, dexametasona y metilprednisolona) y/o inmunoglobulina no es recomendado. Indicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado. (PFC) El PFC será fácilmente extravasado y no mantendrá la presión arterial por largo período de tiempo. Las transfusiones de PFC conducen a la sobrecarga de líquidos, ya sea incluso que la corrección de la coagulopatía necesite un gran volumen (40-50ml/kg) Las transfusiones PFC no producen cambios sostenidos en el estado de coagulación y no reducen el resultado del sangrado en pacientes con DG/SHock. Puede producir reacciones anafilácticas y transmisión de enfermedades trasmisibles por vía sanguínea como el VIH, la hepatitis B, etc. La transfusión profiláctica de PFC NO se recomienda
51 Furosemida I.V. Útil tanto en la fase crítica y fase de convalecencia (fase de recuperación) en muchos pacientes. A diferencia de algunas otras condiciones, una dosis tan pequeñas como 0,5 mg/kg es probable que produzca los resultados deseados en la mayoría de los pacientes con funciones renales normales Dado que la furosemida IV puede producir hipotensión y choque, es importante, especialmente monitorear los pacientes muy frecuentemente (cada 10-15 minutos) por al menos 1-2 horas después de cada dosis de furosemida, en todas las etapas.
52 Indicaciones para furosemida IV Durante la fase de recuperación cuando hay indicios de edema pulmonar o sobrecarga de líquidos. Para mejorar el Flujo Urinario, en los pacientes que producen menos de 0,5 ml/kg/h de orina a pesar de recibir líquidos adecuados y teniendo estable PA, el pulso y hematocrito. A mitad de las transfusiones de sangre. A mitad de la infusión de coloides, cuando los coloides son administrados a pacientes que ya están sobrecargados de líquidos o quienes están probablemente sobrecargados dependiendo de los fluidos ya administrados.
53 Fase de convalecencia (fase de recuperación) Esto inicia después del final de la fase crítica y generalmente dura 2-5 días. Habrá reabsorción del líquido extravasado durante este período. Indicadores de que el paciente ha alcanzado la fase de convalecencia: Mejora el estado general y el apetito La aparición de la erupción de convalecencia (Típicamente parece como parches blancos en un fondo rojo) Prurito generalizada Estabilidad Hemodinámica Bradicardia Diuresis La estabilización del hematocrito (Hematocrito puede ser incluso menor al de la línea de base, debido a la reabsorción) Elevación del recuento de glóbulos blancos seguido por un aumento del recuento de plaquetas.
54 Complicaciones durante la Convalecencia Sobrecarga de líquidos – El manejo ya fue discutido anteriormente. La hipopotasemia - Suplementos orales de potasio y frutas frescas; raramente podría necesitar adición de cloruro de potasio a los líquidos vía intravenosa. Las infecciones nosocomiales
55 Diagnóstico de laboratorio Durante los tres primeros días de la enfermedad, la PCR para virus del dengue es generalmente positiva. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de esta prueba pueden variar de un laboratorio a otro. El antígeno NS-1 es otra prueba que puede hacerse durante los primeros 5 días de fiebre. La sensibilidad de esta prueba es variable y oscila entre 60- 90%. Aunque se trata de una prueba simple y rápida podría no ser costo/beneficio. Los anticuerpos IgM llegan a ser positivos después del quinto-sexta día de enfermedad y esta prueba es considerada como la mejor opción para el diagnóstico de rutina, porque un resultado positivo, hará de un caso probable un caso altamente sugestivo de dengue. Los anticuerpos IgM persistirán en la sangre durante aproximadamente tres meses (en Dengue primario) después de la enfermedad aguda y la respuesta IgM podría no ser detectable en un 5-10% de Dengue secundario. La mejor manera de confirmar el diagnóstico sería detectar un título creciente de anticuerpos IgG/HI o seroconversión de IgM o IgG en sueros pareados. La confirmación de laboratorio de la infección por dengue en general, no se requiere para el manejo clínico de los pacientes