1 Manejo del Dolor en NeonatosLic. Evelyn Alza Paredes Enfermera Asistencial UCI Neonatal Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

2 Te cuento una historia Terapéutica en Pediatría. Boletín Medico del Hospital Infantil de México. México. 2004; Vol. 61 (2):

3 INTRODUCCION Hace mas de una década… Incapacidad del RN para verbalizar sus sentimientos y expresar su dolor era sinónimo de incapacidad para experimentarlo y recordarlo. La respuesta al dolor no difiere de otras respuestas como el miedo y el estrés ante otras situaciones no dolorosas Tradicionalmente, el dolor ha sido tratado en forma insuficiente.

4 124 neonatos entre 27 a 31ss 134 procedimientos dolorosos en las primeras dos semanas de vida y alrededor del 10 % de los prematuros en estado grave fueron sometidos a más de 300 procedimientos dolorosos. Stevens B, Gibbins S. Clinical utility and clinical significance in the assessment and management of pain in vulnerable infants. Clin Perinatol. 2002; 29: 459 – 468.

5 DEFINICION

6 DEFINICION El estrés es otra situación de salud que experimenta el recién nacido en las unidades neonatales. “Factor físico, químico y emocional que produce tensión mental o corporal y puede ser causa de enfermedad”. Asociación Internacional de Estudio del Dolor

7 ¿LOS NEONATOS SON CAPACES DESENTIR DOLOR? Y tu… ¿Que crees?

8 CONSECUENCIAS DEL DOLORRespuestas exageradas a estímulos dolorosos posteriores. Respuesta diferente entre bebes de 28 y 32 ss expuestos a dolor comparados a otros sin experiencia dolorosa. Muerte celular por excitación, interrupción del desarrollo cortical. Alteración del desarrollo cognitivo y del aprendizaje.

9 Procedimientos y Tratamientos DolorososPunción con lanceta Venopuntura Inserción/retiro de tubo de tórax Colocación de catéter central Inyección subcutánea é intramuscular

10 Procedimientos y Tratamientos DolorososPunción lumbar Intubación Succión de tubo endotraqueal Colocación de sonda gástrica Cuidados rutinarios, especialmente para los prematuros

11 Trauma Fracturas Infiltración de líneas EV Incisiones Heridas

12 Cirugía Circuncisión Abdominal Tórax Otros

13 Procedimientos mas frecuentesTotal de procedimientos: 8748 (realizados en 278 neonatos) Procedimientos mas frecuentes

14 Numero de procedimiento por neonato y por día n=278

15 Numero de procedimientos por neonato durante toda la hospitalización n=278

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17 ESCALAS DE VALORACION DEL DOLORSe basan en la observación y recogida de las alteraciones fisiológicas, cambios del comportamiento, o una combinación de ambos. Las respuestas fisiológicas y del comportamiento son indicadores muy sensibles, pero poco específicos; ya que pueden alterarse ante situaciones de estrés.

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19 Gestación 1 3 2

20 Comportamiento (15”) 1

21 Comportamiento (15”) 2 3

22 Aumento de FC (30”) 1 2 3

23 Disminución de SO2 (30”) 1 2 3

24 Entrecejo fruncido (30”)1 2 3

25 Ojos apretados (30”) 2 3 1

26 Surco Nasolabial (30”) 1 2 3

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28 Llanto 1 2

29 FiO2 para SO2> 95% 1 2

30 FC y PA sistólica 1 2

31 Expresión 1 2

32 Periodos de Sueño 1 2

33 ESCALAS DE VALORACION DEL DOLORNIPS NFCS IBCS DSVNI

34 Una escala de Valoración de dolor debe cumplir con:Validación Confiabilidad Facilidad de realizarse a la cabecera del paciente Adecuada según la edad gestacional Comprensible

35 Situaciones especiales…- Bebes en estado critico. - Monitorización de analgesia

36 TRATAMIENTO DEL DOLOR ¡Toy feliz!

37 TERAPEUTICA NO FARMACOLOGICAAmbientales: - Disminuir intensidad de la luz - Evitar ruidos constantes - Agrupar las intervenciones - Permitir descanso - Manipulación gentil Limitar procedimientos dolorosos y estresantes - Regular las visitas

38 TERAPEUTICA NO FARMACOLOGICAMedidas Posturales: Facilitar el contacto con los padres

39 TERAPEUTICA NO FARMACOLOGICAFavorecer el método canguro

40 TERAPEUTICA NO FARMACOLOGICAPostura de flexión “con barreras” «Plegamiento facilitado», sostener las extremidades del lactante flexionadas y retenerla cerca de su tronco, disminuyo la frecuencia cardíaca promedio, el lapso de llanto fue menor y hubo más estabilidad en los ciclos de sueño y vigilia después de realizada la punción. Corff K, Seideman R, Facilitated tucking: a Nonpharmacologic comfort measure for pain in preterm infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1995; 24 (2): 143 – 147.

41 TERAPEUTICA NO FARMACOLOGICAMasajes Terapéuticos

42 Lactancia Materna Efecto: Presencia de la madre Contacto piel a pielSucción Sabor dulce de la leche Alta concentracion de triptofano (beta endorfinas) Shah PS, Aiwalas LL. Lactancia Materna para los procedimientos dolorosos en neonatos. Revisión Cochrane, Biblioteca Cochrane Plus, Numero 4.

43 Chupete – Succión no nutritivaLa succión de una tetina reduce las puntuaciones en los escores de dolor. El efecto máximo se consigue cuando se utiliza la administración de sacarosa junto con la succión de una tetina.

44 MUSICA No debe considerarse un Tto. de primera línea.La magnitud de sus beneficios es pequeña. Bajo costo. Fácil administración intensidad de dolor necesidad de opiáceos. Procedimiento inocuo. Con otras técnicas podría tener un efecto sinérgico. Música para el alivio del dolor. Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H . Revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4.

45 TERAPEUTICA NO FARMACOLOGICASolución Azucarada Usado para aliviar dolor en procedimientos menores: - Punción con lanceta - Inserción de línea EV - Examen de ojos - Punción lumbar - Catéter urinario No es claro si efecto se debe a un mecanismo preabsorción (sabor dulce) o postabsorción (solo efectivo VO). Se considera que esta mediada por liberación de endorfinas. Sucrosa para la Analgesia en Recién Nacidos sometidos a procedimientos dolorosos. Stevens B, n A. Abril Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4.

46 Glucosa Dosis: 0.5ml en PT y 1ml (AT). Dext 25% - 33%.2 minutos antes del procedimiento doloroso. Instilación directa a la boca.

47 RECOMENDACIONES BASADASEN EVIDENCIA

48 Punción de talón Considerar venopunción.Sacarosa o glucosa de 0.5 a 1 ml 2 minutos antes del procedimiento. Succión no nutritiva. Favorecer contacto con la madre. Proveer limites. Utilizar lancetas mecánicas.

49 Inserción PICC o catéter periféricoAdm. Sacarosa o glucosa. Succión no nutritiva Aplicación EMLA.

50 Cateterismo UmbilicalAdm. Sacarosa o glucosa. Succión no nutritiva Aplicación EMLA. Considerar sedacion.

51 Punción Lumbar Adm. Sacarosa o glucosa. Aplicación EMLA.

52 Inyección IM o SC Succión no nutritiva Aplicación EMLA.Adm. Sacarosa o glucosa. Succión no nutritiva Aplicación EMLA.

53 Inserción de Tubo de TóraxAdm. Sacarosa o glucosa. Anticipar necesidad de intubación y VM. Aplicación EMLA. Considerar la infiltración SC con lidocaína, infusión IV De opiodes o anestésicos de corta duración.

54 Fondo de Ojo Adm. Sacarosa o glucosa. Anestésico tópico oftalmológico.

55 CONCLUSIONES

56 Es fundamental sensibilizar a los profesionales sanitarios de la frecuencia, intensidad y repercusión del dolor en el recién nacido. Incorporar al cuidado del neonato, la valoración adecuada del dolor mediante las escalas validadas como la PIPP y la CRIES. Es necesario, minimizar los procedimientos dolorosos y estresantes y potenciar las medidas ambientales y de contención del dolor, que junto a la sacarosa o glucosa orales constituyen el primer escalón terapéutico para la mayoría de los procedimientos dolorosos de intensidad leve o moderada. Cada unidad de neonatología debería implementar un programa de prevención eficaz del dolor. Son necesarios más estudios que investiguen la eficacia y seguridad de las escalas de valoración y técnicas para el tratamiento del dolor en neonatos.

57 Muchas gracias Melany