1 Manejo del dolor torácico en consultas de atención primariaDr. Federico Soria Arcos Sección de imagen cardiaca Servicio de Cardiología Hospital Santa Lucía. Cartagena

2 Dolor torácico en AP Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes a Urgencias y consultas de especializada. Masivo consumo de recursos empleados en el diagnóstico y esclarecimiento del origen de este síntoma. Únicamente manejando criterios unánimes y adecuadamente orientados de comportamiento podremos minimizar el impacto de este problema.

3 Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia (i):PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

4 Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia:Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo y sintomas) Algunos aspectos de suma importancia: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

5 Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia:Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados. Algunos aspectos de suma importancia: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

6 Probabilidad post-testProbabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica Probabilidad pre-test

7 Dolor torácico en AP Algunos aspectos de suma importancia (ii):SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST DE DETECCION DE ISQUEMICA QUE APLIQUEMOS ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO O FISICO.

8 Dolor torácico en AP SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL E.C.G.

9 Dolor torácico en AP Sensibilidad EspecificidadSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ERGOMETRIA. Sensibilidad Especificidad

10 Probabilidad post-testProbabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica Probabilidad pre-test

11 Dolor torácico en AP Sensibilidad EspecificidadSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Sensibilidad Especificidad

12 Probabilidad post-test100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica PR. IMAGEN + ERGO + Probabilidad post-test ERGO - PR. IMAGEN - Seguridad diagnóstica Probabilidad pre-test

13 Dolor torácico en AP siempre estas pruebas de mayor. . . entonces porque no usar siempre estas pruebas de mayor rentabilidad diagnóstica ? COSTO, DISPONIBILIDAD y EFECTOS SECUNDARIOS

14 Dolor torácico en AP COSTO x 12 x 10 x 4

15 Dolor torácico en AP DISPONIBILIDAD SEMANAL EN UN HOSPITAL COMO SANTA LUCIA

16 Dolor torácico en AP EFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONESERGOMETRIA CONVENCIONAL / ECO DE ESTRÉS ejercicio / farmacologico /1000 ISOTOPOS ejercicio / Radiación (10-15 mSy) farmacologico 1/1000 RMN /1000 efectos 2º gadolinio

17 BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

18 BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

19 Dolor torácico en AP 1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond): Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG Dolor torácico no anginoso: 0-1 rasgos típicos. Angina atípica: 2 rasgos típicos. Angor típico: 3 rasgos típicos -No acompañado o precedido de palpitaciones o pulso rápido documentados. - ECG en reposo ha de ser normal. En estos casos habrá que descartar otras patologías (FA, TPSV, MCH,...)

20 prob. > 90% BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICOCaracteristicas del dolor 1 Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 prob. > 90% BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

21 Dolor torácico en AP Criterios de Diamond2 : Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ): Criterios de Diamond

22 BAJA MEDIA ALTA DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor 1Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico Probablilidad de C.Isquémica 2 BAJA MEDIA ALTA (<30%) (30-70%) (>70%) Remitir para estudio ¿puede caminar? no si no ¿ECG normal? (No BRI, no alt ST/T? ¿Tto BB? Remitir para estudio Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista) si no ? si ¿posible sustituirlo? no Diurético IECA/ARA II ACA Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO si

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24 Petición de pruebas de esfuerzo desde APEsta política nos lleva indefectiblemente a: ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA EN DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA EN CASOS DE PRUEBAS NEGATIVAS. - pacientes con baja probabilidad de CI que nunca serán remitidos a C.EXT. - la negatividad de la prueba EXCLUYE prácticamente la probabilidad de CI (rango de “seguridad diagnostica”). UN PORCENTAJE DE PRUEBAS POSITIVAS NO DESDEÑABLE QUE VAN A OBLIGAROS A SOLICITAR CONSULTAS A ESPECIALIZADA PARA REALIZACION DE TESTS DE IMAGEN PARA ASEGURAR / DESCARTAR LA POSITIVIDAD INICIAL.

25 Algun ejemplo práctico del día a díaMujer de 45 años sin factores de riesgo coronario. Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de minutos de duracion sin cortejo NV. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG DOLOR TORACICO NO ANGINOSO

26 Algun ejemplo práctico del día a díaMujer de 45 años sin factores de riesgo coronario. Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de minutos de duracion sin cortejo NV. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Criterios de Diamond

27 Algun ejemplo práctico del día a día

28 Algun ejemplo práctico del día a díaObservaciones . . . Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificaria sustancialmente la probabilidad post-test de CI. POR TANTO: NO HARIA NINGUNA PRUEBA DE PROVOCACION DE ISQUEMIA INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

29 Algun ejemplo práctico del día a díaObservaciones prácticas . . . 1) Si conseguís realizar un ECG con dolor (-), la probabilidad baja a ~ 0%.

30 Algun ejemplo práctico del día a díaHombre de 65 años. - Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo. Nunca ha tomado CFN. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG DOLOR TORACICO ANGINOSO TIPICO

31 Algun ejemplo práctico del día a díaHombre de 65 años. - Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo.

32 Algun ejemplo práctico del día a día

33 Algun ejemplo práctico del día a díaObservaciones . . . Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificaria sustancialmente la probabilidad post-test de CI (que persiste muy elevada). POR TANTO: HARIA TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIA CON OBJETIVOS PRONOSTICOS (que no diagnosticos) NO INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO

34 ¿qué test de provocación de isquemia?Observaciones . . . Probablemente cualquiera sea adecuado. a) TEST DE ESFUERZO seria suficiente por su capacidad de valoracion pronostica en esta situacion: SCORE DE DUKE b) ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS O ISOTOPOS: Idéntica información + LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA

35 Algun ejemplo práctico del día a díaHombre de 45 años dislipemico y fumador. Episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, de esfuerzo y reposo, de minutos de duracion que tarda en desaparecer hasta 10´. Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos Provocado por ejercicio o estrés emocional Aliviado por reposo o NTG ANGINA ATIPICA

36 Algun ejemplo práctico del día a díaCriterios de Diamond

37 Probabilidad post-test100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica PR. IMAGEN + ERGO + Probabilidad post-test ERGO - PR. IMAGEN - Seguridad diagnóstica Probabilidad pre-test

38 Dolor torácico en AP La problemática del dolor en reposo

39 La problemática del dolor en reposoDolor torácico en AP La problemática del dolor en reposo Corta duración Prolongado (< 20´) (>20-30´) Determinación de Tn (si < horas) anormal normal Valorar prueba de esfuerzo Otras causas de dolor toracico Remitir a Urgencias

40 Algun ejemplo práctico del día a díaObservaciones . . . Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las 24-48 horas anteriores podéis ayudaros de: Solicitud de MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA (Tn I/T, CPK, CPMB) si son negativos DESCARTA CON ALTO VALOR PREDICTIVO (-) EL ORIGEN CORONARIO DEL DOLOR.

41 Algun ejemplo práctico del día a díaObservaciones . . . Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las DIAS / SEMANAS PREVIOS horas anteriores también podéis ayudaros de: Solicitud DIMERO D para excluir posibilidad de TEP, sobre todo si: a) Situación predisponente (inmovilizacion, cirugia previa, ...) b) Taquipnea acompañante. Tras ortostatismo. c) Hemoptisis. d) Objetivamos desaturación arterial anormal para su edad.

42 Y a modo de resumen … 1. Cuando nos enfrentamos a un dolor torácico es fundamental comenzar por valorar la probabilidad pretest de que se trate de un dolor de origen anginoso. 2. Tenemos a nuestra disposición tests diagnósticos que, bien aplicados, nos ayudan a depurar el riesgo (prob. post-test). 3. El mejor test a aplicar dependerá de la prob pre-test y de la sensibilidad y especificidad del test en cuestión. 4. Con frecuencia, la elevada probabilidad pre-test hace que nos planteemos la utilización pronostica (que no diagnostica) de los tests de provocación de isquemia. 5. En ocasiones también, la baja probabilidad pretest desacon- seja la realización de pruebas de isquemia y va a favor del estudio sistematizado de otras etiologías no coronarias.

43 Establecimiento de circuitosCuenta de correo en g-mail para dar de alta en foros de opinión y discusión: - Consultas puntuales. - Compartir imágenes (ECGs, torax…) Mientras tanto, podeis remitir vuestras dudas a: