1 MANEJO DEL NODULO TIROIDEODr. Alejandro Cob Servicio de Endocrinología HSJD Clínica Los Yoses

2 Servicio de Endocrinología – HSJD Consulta ExternaReferencias casos nuevos 8-9 referencias diarias/ mensuales N. T BMN % total/mes Nov Dic Ene Feb

3 Objetivos Epidemiología Factores de riesgoManejo enfermedad nodular de tiroides Riesgo de cáncer BAF Terminar la charla a tiempo

4 Manejo del nódulo tiroideoBasado en guías avaladas por: - Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos - Asociación Europea de Tiroides - Asociación Italiana de Endocrinólogos Clínicos - Asociación Americana de Tiroides

5 Epidemiología Factores de riesgo Género femenino Tabaquismo EdadRadiación externa Edad temprana Embarazo y multiparidad Aumento de tamaño de nódulo preexistente Asociación con fibromas uterinos Knudsen K, Thyroid 12. (10) Kung AW, JCEM 87. (3):

6 Epidemiología Prevalencia Palpación Nódulo ˃1 cm UltrasonidoUS alta resolución Autopsia 0.2 – 21% 19 – 35% 70% 50 – 65% Endoc Metab Clin N A 26. (1):

7 Incidentaloma tiroideoDefinición: “Nódulo tiroideo no sospechado previamente o clínicamente no evidente, que es descubierto en un estudio de imágenes realizado para otra indicación”

8 TAC - RMN

9 18 F-fluorodeoxyglucosa PET / CT

10 Evaluación diagnósticaDisfunción tiroidea Compresión local Malignidad

11 Instrumentos básicos de valoraciónHistoria clínica y EF Laboratorio TSH ultrasensible Calcitonina US alta resolución (No es una prueba de tamizaje) BAF Gamagrafía Esofagograma, TAC

12 Historia clínica y examen físicoFactores que sugieren malignidad Historia de irradiación a cabeza y cuello Historia familiar de cáncer (Ca. Medular, MEN 2, Ca. Papilar) Edad <14 años, ˃70 años Sexo ♂ Crecimiento del nódulo Consistencia firme y dura Nódulos fijos, adheridos Disfonía (parálisis de CV) Disfagia o disnea Adenopatías cervicales

13 Características sospechosas de malignidad en USHipoecogenicidad Microcalcificaciones Bordes irregulares microlobulados ↑ flujo vascular intranodular Sólido Morfología Ø anteroposterior ˃ transverso Más alto que ancho Ausencia de halo Extensión extratiroidea extracapsular infiltración de músculos pretiroideos infiltración del NLR Adenopatías grandes redondeadas hiperecoicas sin hilio graso microcalcificaciones hipervascularidad caótica

14 Características sospechosas de malignidad en USElastografía Nódulos firmes y de consistencia dura Útil en nódulos con BAF no diagnóstica Limitaciones Nódulos quísticos Calcificación gruesa en cáscara Cercanía a otros nódulos dentro de un BMN

15 Características que sugieren benignidad en USCalcificaciones gruesas periféricas Lesiones quísticas puras Aspecto espongiforme Multi-microquístico Ausencia de características malignas

16

17 Microcalcificaciones

18 Nódulo hipoecoico mixto

19 Nódulo sólido posterior

20 Hipervascularidad

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22 Causas de nódulos tiroideosBenignas Malignas Bocio nodular benigno Tiroiditis linfocítica crónica (T. Hashimoto) Quiste simple o hemorrágico Adenoma folicular Tiroiditis subaguda Linfoma primario Carcinoma Papilar Folicular Medular Anaplásico Sarcomas Teratomas Metástasis

23 Recomendaciones para realizar BAFSI Palpables ˃1 cm No palpables ˃1 cm sólido e hipoecoico o cualquier otra característica sospechosa en US US sugestivo de infiltración extratiroidea o ganglios metastásicos Antecedente de irradiación a cuello, cirugía previa por Ca tiroides, AHF de Ca tiroides <1 cm con alta sospecha de malignidad por US NO Nódulos hipercaptantes en gammagrafía Quísticos puros o calcificación gruesa periférica

24 Categorías diagnósticas de BAFBenigna % Maligna % Sospechosa de malignidad % Lesión folicular % No diagnóstica % Muestra inadecuada <6 grupos de cels (<10 cels /grupo) Hemorrágico Mala técnica del extendido

25 DIAGNÓSTICO TERMINOLÓGIC0 Consenso Bethesda, 2007Benigno (Bocio coloide, nódulo hiperpásico y tiroiditis) Indeterminado (No puede ser excluido neoplasia) Neoplasia de patrón folicular Sospechoso de malignidad (Sospechoso de papilar, medular, otras neoplasias malignas) Maligno No satisfactorio

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27 Sensibilidad 90.3% Sensibilidad 92.5% 92.16% 70% 83%Baaf 3739 casos, 1097 con biopsia (29%) Baaf mama 1438 casos , 613 con biopsia (42% ) Baaf de tiroides 1619casos , 295 con biopsia (18.2%) Baaf glandula salival , 141 casos, 50 con biopsia (35%) Baaf ganglios , 541 casos, 139 con biopsia (25,6% ) Sensibilidad 90.3% Sensibilidad 92.5% 92.16% 70% 83% Especificidad 98.4% Especificidad 98.3% 97.1% 100% 85.7% VPP 98% VPP 98.1% VPP 96.1% VPP 100% VPP 93.8% VPN 91.8% VPN 94.3% VPN 95% VPN 91.4% VPN 83,3% Eficiencia 94.6% Eficiencia 95.8 % 92.6% 92.9% 90.5%

28 Distribución de BAF según clasificación y riesgo de malignidadFrecuencia (%) Riesgo de malignidad (%) Ref. bibliográfica HSJD Benigna 60-80 78.4 0-3 5.8 Maligna 3.5-10 7.5 97-99 96.5 Sospechosa 2.5-10 2.0 60-75 70 Atípica/Indeterminada ** 4.5 5-15 20 Neoplasia Folicular 10-20 15-30 Inadecuada 10-15 6.3 16 Cytopatology 2010, 21, 75-85 AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules, 2006 Servicio Anatomía Patológica HSJD,

29 Direcciones futuras Mutaciones genéticas especificas para Ca. diferenciado de tiroides BRAF RET/PTC Ras PAX 8/PPARδ Biomarcadores Galactin-3 Perfiles transcripcionales

30 SINTOMAS POR COMPRESION

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34 BMN compresivo

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38 Carcinoma anaplásico

39 Carcinoma anaplásico

40 Conclusiones Enf nodular tiroidea es una patología muy prevalenteLa mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, eufuncionantes, asintomáticos y requieren una conducta expectante La sospecha de malignidad debe basarse en parámetros clínicos y ultrasonográficos principalmente BAF es el mejor método Dx de malignidad Síntomas compresivos están en relación al tamaño

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