1 MANEJO EFECTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL DIABETICA Dr. Daniel Abouganem, FACP, FACE Seminario de Actualización Medicina Interna-CAMI 2015 Sociedad Panameña de Medicina Interna Gamboa, 29 de agosto de 2015

2 Caso Clínico JR, 23 años, estudiante de arquitectura 3er año, con antecedente de DM tipo1 desde la edad de 10 años acude a cita para evaluación y manejo de su Diabetes. Refiere disminución de AV, dificultad para controlar sus glicemias y PA. En tratamiento con insulina y calcioantagonista. Examen: HTA, retinopatía proliferativa, neuropatía periférica leve Labs: A1c 9.5%, LDL 150mg/dl, creat. 2.9mg/dl, Alb 3+ Tres meses después: “no puedo hacer dibujos ni planos”. Abandona la universidad Entra a programa de diálisis. Fallece

3 CRECIMIENTO NACIONAL DE PACIENTES EN DIÁLISIS 2007 - 2014 Prevalencia total 2011 ~ 46.9 x 100,000 habitantes Fuente: Registro Nacional de Nefrología Cortesía Dr. Régulo Valdés El número sería mayor pero mueren antes por evento CV o uremia 30-40% de estos pacientes son diabéticos!!!

4 Gregg EW et al. N Engl J Med 2014;370:1514-1523. Tendencias en las Complicaciones Relacionadas a la Diabetes en USA, 1990–2010.

5 Enfermedad Renal Diabética (ERD) Agenda Generalidades y Prevalencia de la Enfermedad Renal Diabética en Panamá Medidas para prevenir la ERD Pruebas para detectar ERD, su importancia en la clínica Tratamiento para limitar la progresión Importancia del control glicémico Papel de la reducción de la PA y del bloqueo SRA Reducción de riesgo CV-lípidos Mensajes para llevar a casa

6 Enfermedad Renal Diabética (ERD) Se propone el término ERD para el dx presuntivo de enfermedad renal causada por Diabetes detectada clínicamente por la detección de albuminuria y disminución de TFG. Reemplaza al término Nefropatía diabética La ERD ocurre en el 20-40% de los pacientes con diabetes y es la causa principal de enfermedad renal terminal (ERT) a nivel mundial. Se mueren muchos mas pts de eventos CV antes de ERT Los costos asociados al cuidado de estos pacientes son extremadamente elevados. Am J Kidney Dis. Feb 2007;49:S1–S180.

8 DETECCION Enfermedad Renal Diabética

9 Pruebas para Detectar Enfermedad Renal Diabética Evaluar anualmente la excreción de albúmina urinaria en primera orina de la mañana (B) Evaluar anualmente tasa de filtración glomerular estimada basada en nivel de creatinina sérica CKD-EPI equation www.nkdep.nih.gov www.qxmd.comwww.nkdep.nih.gov www.qxmd.com ADA Microvascular Complications. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S58 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

10 Pruebas para Detectar Enfermedad Renal Diabética Excreción de Albúmina Urinaria Evaluar anualmente la excreción de albúmina urinaria en primera orina de la mañana (B) En DM tipo1 con duración ≥5 años En todos los DM tipo2 al momento del diagnóstico Predictor de riesgo de desarrollo de Enfermedad Renal Marcador de riesgo de Enfermedad Cardiovascular ADA Microvascular Complications. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S58

11 Impacto de Albuminuria en ERD y Riesgo de Muerte UKPDS 64. Kidney International 2003; 63: 225-232 No nefropatía Microalbuminuria  2.0% Macroalbuminuria  2.8% ESRD  2.3% 1.4% 3.0% 4.6% 19.2% MUERTE Riesgo Anual Albuminuria es fuertemente predictivo de Enfermedad Renal Terminal y Morbi-mortalidad Cardiovascular Recordar: Albuminuria es fuertemente predictivo de Enfermedad Renal Terminal y Morbi-mortalidad Cardiovascular

12 Pruebas para Detectar Enfermedad Renal Diabética Evaluar anualmente la excreción de albumina urinaria en primera orina de la mañana (B) Evaluar anualmente tasa de filtración glomerular estimada basada en nivel de creatinina sérica (B) CKD-EPI equation www.nkdep.nih.govwww.qxmd.comwww.nkdep.nih.govwww.qxmd.com ADA Microvascular Complications. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S58

13 La TFGe Debe Ser Evaluada Anualmente Independientemente del Grado de Albuminuria (1) 1-JAMA. 2003;289(24):3273-3277 2-NKF Am J Kidney Dis 2012;60:850-886 En pacientes con diabetes tipo 1 y Alb. persistente 30-299 mg/g, sin medición de TFGe dejaría de DX > 20% de la enfermedad progresiva (2)

14 La Mortalidad Cardiovascular Aumenta al Disminuir la TFG Fox CS Lancet. 2012 Nov 10;380(9854):1662-73.

15 Pronóstico de ERC por TFGe y Categoría de Albuminuria KDIGO 2012 Kidney Int Suppl 2013;3:19-62 Los colores representan el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal)

16 Retraso en Progresión y Reducción de Riesgo CV Enfermedad Renal Diabética

17 Estrategias Para Frenar la Progresión de ERD y Reducir Riesgo de Enf. Cardiovascular Manejo integral y efectivo: Glicemia Presión Arterial Reducir albuminuria Reducir LDL-colesterol Pérdida de peso, ejercicios Evitar nefrotóxicos Educación al paciente

18 CONTROL DE GLICEMIAS

19 UKPDS33: El Control Glicémico Intensivo Reduce Significativamente las Complicaciones Microvasculares

20 El Control Intensivo de Glucosa Reduce Riesgo de Albuminuria Metanálisis MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA Coca, SG et al Arch Intern Med. 2012;172

21 La TFGe es una medición mas apropiada que el nivel de creatinina para definir continuidad de tx con Metformina TFGe (ml/min/1.73m 2) ACCION PROPUESTA ≥60No contraindicación a Metformina. Monitorizar TFGe anualmente

22 Indicación de antihiperglucémicos según grado de insuficiencia renal Nefrologia 2014;34(1):34-45

23 Inh. DPP-4 y Función Renal (TFG) Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571

24 CONTROL DE PRESION ARTERIAL En ptes con ERD el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: Reducir la presión arterial Reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares Retrasar la progresión de la enfermedad renal terminal El fallo en tratar adecuadamente la HTA resulta en un incremento en morbi-mortalidad CV y rápida progresión de la ERD

25 La reducción de la presión arterial retrasa la progresión de nefropatía diabética Tratamiento de Presión Arterial

26 UKPDS 38: Reducción de Riesgo Relativo con Control Estricto de Presión Arterial Relative risk reduction tight vs less tight BP control (%) Microvascular endpoint Diabetes death MI All-cause mortality Stroke Peripheral vascular disease Any diabetes endpoint ** * p < 0.05 ** p < 0.01 ** * * UKPDS 38: BMJ 1998;317:703–13 -37%

27 El Bloqueo del SRA Tiene Beneficios Renales en DM2 Indistintamente del Nivel de PAS 1.NEJM 2001;345:870-8. 2.NEJM 2001;345:861-9 3. NEJM 2001;345:851-60

28 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860 Efecto Renoprotector de Antagonistas SRA Independiente de Reducción de Presión Arterial

31 Figure 2 The Lancet 2011 377, 2181-2192 Efecto de Reducción de LDL-C en Pts. con Enf. Renal Crónica SHARP: Eventos Cardiovasculares Mayores Reducción de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022 Placebo Sinva/Eze

32 Steno-2: Efecto de Intervención Multifactorial en Mortalidad y Complicaciones Micro y Macrovasculares en DM2 con Microalbuminuria

33 Manejo Efectivo de la Enfermedad Renal Diabética Conclusiones: La detección de ERD es fácil y debe realizarse anualmente El control glicémico y de PA óptimos son las principales estrategias de prevención primaria Una vez confirmada la albuminuria el bloqueo del sistema renina-angiotensina debe ser utilizado Las metas de PA deben ser individualizadas Los objetivos del tx es estabilizar la TFGe y mantener/reducir la tasa de albúmina/creatinina urinaria TACU-UACR Atender todos los factores de riesgo CV es vital

34 La Albuminuria y la TFGe no son solo resultados de laboratorio, son llamados para la acción!!!

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36 Profesores Invitados- Diabetes Dr. Guillermo Umpierrez Jefe de Diabetes y Endocrinologia Grady Hospital Emory University Atlanta Dr. Guillermo Umpierrez Jefe de Diabetes y Endocrinologia Grady Hospital Emory University Atlanta Dr. Jaime A. Davidson, FACP. MACE Profesor de Medicina Touchstone Medical Center Dallas, Texas Dr. Jaime A. Davidson, FACP. MACE Profesor de Medicina Touchstone Medical Center Dallas, Texas Dr. Julio Rosenstock Director del Centro de Diabetes y Endocrinología de Dallas Texas Dr. Julio Rosenstock Director del Centro de Diabetes y Endocrinología de Dallas Texas Dr. Kenneth Cusi Jefe de la División de Endocrinologia, Diabetes y Metabolismo The University of Florida Gainesville Dr. Kenneth Cusi Jefe de la División de Endocrinologia, Diabetes y Metabolismo The University of Florida Gainesville

37 Profesores Invitados- Diabetes Dra. Elisabeth Mathiessen Professor, Dep of Endocrinology, Head of Centre for Pregnant Women with Diabetes Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark Dra. Elisabeth Mathiessen Professor, Dep of Endocrinology, Head of Centre for Pregnant Women with Diabetes Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark

38 Profesores Invitados- Endocrinología Tiroides-Adrenales-Hipófisis Dr. Bryan McIver Moffitt Cancer Center Tampa, Fl Ex-Jefe de Endocrinología Mayo Clinic Dr. Bryan McIver Moffitt Cancer Center Tampa, Fl Ex-Jefe de Endocrinología Mayo Clinic Dra. Susan J. Mandel Directora de la Clínica de Diabetes y Endocrinología Universidad de Pensilvania Dra. Susan J. Mandel Directora de la Clínica de Diabetes y Endocrinología Universidad de Pensilvania Dr. William F. Young, Jr. Profesor de Medicine en Mayo Clinic College – Interés en Adrenales Mayo Clinic Dr. William F. Young, Jr. Profesor de Medicine en Mayo Clinic College – Interés en Adrenales Mayo Clinic Dra. Beverly M K Biller Neuroendocrinología Mass General Hospital Boston Dra. Beverly M K Biller Neuroendocrinología Mass General Hospital Boston

39 Profesores Invitados- Endocrinología Obesidad-Osteoporosis-Lípidos Alfredo Reza Carlos Aguilar Salinas Yulino Castillo Ruth Baez Mary Vinocour Chih Hau Chen Ku Carlos Alvayero Felix Escaño Sonia Cerdas

40 Equipo de Panamá

41 14° Congreso Centroamericano y del Caribe de Endocrinología-Panamá Viernes 11 de marzo 2016

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43 14° Congreso Centroamericano y del Caribe de Endocrinología-Panamá Sábado 12 de marzo 2016

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46 14° Congreso Centroamericano y del Caribe de Endocrinología-Panamá INFORMACIÓN GENERAL SEDE Y FECHA Centro de Convenciones Megapolis. Congreso: 11 y 12 de marzo 2016 Pre-congresos: 10 de marzo 2016 ASISTENCIA Contará con la asistencia de: Endocrinólogos adultos y pediatras, médicos generales de atención primaria, internistas, médicos familiares, residentes de medicina, estudiantes PARTICIPANTES: Centroamérica, Rep. Dominicana. Invitados adicionales: Caribe inglés, Colombia, Venezuela, Ecuador, Perú CUOTA DE INSCRIPCION CONGRESO: $250.00 Médicos $125.00 Residentes, estudiantes, nutricionistas y enfermeras

47 PRE-CONGRESOS Jueves 10 de marzo 2016