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2 Manejo farmacológico de la Endometritis Bovina Rodrigo Cujiño G.

3 ENCUESTA DE TRATAMIENTOS PROFESIONALES EN REPRODUCCIÓN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 O PB T Lu. F V P.E VT. L.F. D. A.I. E. P.G. A V Az TRATAMIENTOS RECOMENDADOS Fármacos y Sust. Vallejo, J. 1995

4 Tipo de flujo cervical 0 20 40 60 80 GRUMOS DE PUS FLUJOS MUCOPURULENTOS FLUJOS PURULENTOS FLUJOS HEMORRÁGICOS % de infección Arcanobacterium pyógenes Bacteroides sppFusobacterium necrophorumE. oli Citado por Monika Ptaszynska 2004

5 Bacterias presentes antes del tratamiento Jose Vallejo F. UDCA 1995

6 Objetivos 1.Se requiere evaluación clínica 2.Definir conceptos farmacológicos Antimicrobianos y hormonas 3. Utilizar los recursos del laboratorio clínico

7 Puntos claves Alternativas terapéuticas *Endometritis aguda *Endometritis subaguda y crónica *Metricure *Otros tratamientos *Esquema de tratamientos

8 Tratamiento de la Endometritis aguda en el período posparto

9 *Permitir el trabajo del sistema inmune del útero antes de la aplicación del antimicrobiano *Exámen clínico de la vaca Endometritis aguda Asistencia del Médico Veterinario

10 *Lisozimas, *Sustancias leucotácticas como la interleuquina 1, *Histamina, *Inmunoglobulina A, sintetizada localmente *Inmunoglobulinas G, *La diapédesis de numerosos tipos de células de la inmunidad (histiocitos, monocitos, polimorfonucleares). *El aumento del pH durante los primeros 5 días post parto, de 7,0 a 7,8 disminuye la patogenicidad de los gérmenes que se multiplican de manera óptima a un pH de 6,4. Defensas inmunitarias del útero Permiten controlar y eliminar la flora bacteriana

11 ENDOTOXINAS BACTERIANAS Patogenia del retraso en la involución uterina y de la endometritis por retención placentaria Disminución de las relaciones PGF2 alfa/PGE2 Leucotrieno B4/PGE2 Inmunosupresión INFECCION RETRASO DE LA INVOLUCIÓN UTERINA PRESENCIA DE ENDOMETRITIS Se reduce el reclutamiento leucocitario hacia los placentomas Disminución de la síntesis de leucotrieno B4

12 Mejoramiento de la contractilidad uterina Eliminación de la infección bacteriana Tratamiento de los signos clínicos generales Tratamiento

13 Administración de prostaglandinas (?) Mejoramiento de la contractilidad uterina

14 Eliminación de los fluidos y detritus celulares desde la luz uterina. * Mejoramiento de la circulación local y facilitar la infiltración de células fagocíticas Prostaglandinas Mejoramiento de la contractilidad uterina

15 Eliminación de la infección bacteriana Endometritis Infección bacteriana Antibioticoterapia Endometritis aguda Terapia intra-uterina ? Terapia sistémica

16 Sensibilidad de las bacterias presentes en el útero. Concentración de la sustancia activa alcanzada en la luz uterina. La respuesta inmune del huésped Factores que determinan la eficacia antimicrobiana Eliminación de la infección bacteriana

17 Análisis de los antimicrobianos en el tratamiento de la Endometritis

18 Antimicrobianos Penicilinas – susceptible a la penicilinasa. Resistencia del Bacteroides spp. Tetraciclinas –no hay inhibición de su actividad en el ambiente uterino. Se ha notado aumento en la resistencia bacteriana Aminoglucósidos – actividad reducida en ambiente anaeróbico. Resistencia de A.pyogenes y los G(-) Sulfas - pierden actividad en presencia de pus

19 Antimicrobianos Macrólidos y lincosamidas – principalmente efectivo contra bacterias G(+) Cefalosporinas – activos contra G(+) (incluyendo penicilinasa+), muy eficiente contra A.pyogenes y otros anaerobios G(-). Mantiene su actividad en presencia de pus y en condiciones anaeróbicas Quinolonas – Buen espectro y volumen de distribución

20 Tratamiento sistémico Sulfa-Trimetoprim Tiempo de retiro en leche 3 días Oxitetraciclina 6 días Tylosina 4 días Ceftiofur 0 (?)** Quinolonas 3 días ** Mastitis 2,2- 4.4 mg/kg Cobactan 12 horas

21 Uso del Cobactan en la prevención y tratamiento de la Endometritis Bovina. * TEMPERATURAHALLAZGOS CLÍNICOS HALLAZGOS BACTERIOLÓGICOS HALLAZGOS CITOLÓGICOS GRUPO A**38.5 – 38.80-10-1______+ * Desafío con E. Coli * * Tratado: día del desafío y 1 día después G. S. Amiridis et al. J. Vet. Pharmacol. Therap. 26, 387 – 390, 2003 GRUPO B38.6 – 39.2 2- 3 +++

22 Uso del Cobactan en la prevención y tratamiento de la Endometritis Bovina. DÍA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO TEMPERATURA RECTAL (ºC) * HALLAZGOS CLÍNICOS HALLAZGOS CITOLÓGICOS HALLAZGOS BACTERIOLÓGICOS 7 38.5 (0 – 1) -- -- 14 38.6 (0 – 0) -- -- 0 38.9 (2 – 3)+++ ++ 1 38.8 (2 – 3) ++ ++ 2 38.6 (1 – 2) + + 4 38.6 (0 – 2) -- + G. S. Amiridis et al. J. Vet. Pharmacol. Therap. 26, 387 – 390, 2003

23 Mantenimiento de la circulación, hidratación, algunas veces administración de antiinflamatorios Algunas veces se utiliza terapia complementaria con drogas inmunoestimulantes y preparaciones homeopáticas para mejorar la circulación local en la pared uterina Tratamiento de los signos clínicos generales

24 Tratamiento de la endometritis subaguda y crónica

25 Endometritis Infección bacteriana Antibioticoterapia Terapia intra-uterina Endometritis Subaguda/crónica Eliminación de la infección bacteriana

26 Características de un buen antibiótico intrauterino Baja CIM para los patógenos importantes, incluso en ambiente anaeróbico Concentración efectiva en el endometrio Resistencia a las penicilinasas Actividad en presencia de detritus celulares No interferir los mecanismos de defensa uterinos Debe ser bien tolerado y no irritante No tener período de retiro en leche

27 Productos Intrauterinos 6 días Sulfadiazina Trimetoprim Cero dias Metricure Oxitetraciclina 7 días Amoxicilina 4 días Tiempo de retiro

28 Metricure 1 jeringa contiene Cefapirina benzatínica 500mg

29 Metricure Una farmacocinética adaptada al útero

30 BacteriasFrecuencia de aislamiento en vacas con metritis CM1 90 de la Cefapirina 29 Arcanobacterium pyógenes 65% 0.12- 0.25% Bacteroides 77% 0.25% Fusobacterium necroph 61% 0.12% Streptococcus 18% 0.12% Staphylococcus

31 Horas después de la administración de Metricure 4h 8h 24h 72h Concentración de cefapirina en endometrio (mcg/g) 9.62 >38CIM 23.08 >92 CIM 4.9 >19 CIM 0.8 >3CIM Concentración de cefapirina en plasma (mcg/g) 0.060.02< 0.01 CIM 90 = 0.25 mcg/ml Límite de detección – 0.01 mcg/ml Concentraciones de cefapirina en endometrio y plasma a las 4, 8, 24 y 72 horas después de la administración de Metricure Preclinical and Clinical Documentation, Pharmacology International Dossier

32 Metricure Eficacia independiente de la ciclicidad 5 6,9 µg/g >27 CMI* 3,1 µg/g >12 CMI* Vacas cíclicas (celo) Vacas en anestro Concentración de Cefapirina 24 horas post tratamiento Preclinical and Clinical Documentation, Pharmacology International Dossier

33 Metricure y Prostaglandinas Tratamiento de la endometritis 14 dias P.P. Revisar el estado de la actividad ovárica Administrar Preloban ó Iliren y a las 48-72 horas después Metricure

34 Metricure Su incorporación al manejo reproductivo del hato 24h estro IA Metricure Conceptal/Fertagyl 2.5ml / vaca Tratamiento de la ovulación retardada/mejoría de las tasas de concepción con administración de GnRH en la IA Tratamiento de infecciones uterinas subclínicas con administración de Metricure después de IA

35 Piometra

36 Prostaglandinas + Antibióticos ? Tratamiento del Piometra

37 Residuos de Cefapirina en leche de vacas tratadas con Metricure (500 mg de CP) Límite de cuantificación 10 ppb - LMR 20 ppb * Vacas Sanas acíclicas o en diferente estado del ciclo estral ** Vacas con endometritis Residues, Safety and Residue Documentation 012345 27 *------ 5 **------ Concentración de cefapirina (ppb) No. de Vacas Ordeños después del Tratamiento

38 Buena dispersión Se mezcla con el moco uterino asegurando así una buena distribución No irritante No estimula el proceso inflamatorio. Puede ser usado a las 24 horas después de la inseminación Optima presentación Todo en una misma presentación. Minimiza la transferencia de infección No tiene tiempo de retiro en leche. Optima formulación Metricure

39 Otros tratamientos

40 Lugol: x Benzoato de Estradiol :? Vinagre: x Procaína 2%: + Productos intramamarios (Para el período seco) ? Oxitocina : ? GnRH: + PGF: + Productos homeoterápicos: +

41 *El veneno de la víbora Lachesis mututus: Por su composición tiene propiedades proteolíticas y hemolíticas. * A nivel del útero estimula mitosis de los linfocitos T y la acción defensiva de los linfocitos B (Homeoterapia alemana, 1997). HOMEOTERAPIA Schroeder 1999

42 Tratamiento de la Endometritis Puerperal Bovina GnRH: Buserelina 20 mcg 10 – 12 P. P. PGF2  : Cloprostenol 500 mcg 10 días después Antibiótico: Tetraciclina 2g + 1g de Eritromicina, repetido a los 7 días Grupo Involución uterina d. 42 Preñez % 1oServicio Tiempo 1o servicio Recuperación clínica *GnRH + PGF2  + Antibiótico 93.3%96.651.789.8 T. Janowski et al 2001, Reprod. Dom. Anim. 36-244-246 **Antibiótico 82.5%82.536.4 112.6

43 Preparaciones antisépticas Eficacia es marcadamente reducida en un ambiente con abundantes detritus celulares y exudado purulento La mayoría ejercen una fuerte irritación del endometrio Suprimen los mecanismos de defensa del útero ?

44 Lugol - Yodo PVP Necrosis del epitelio endometrial Liberación de PGF2 Fibrosis del endometrio G. S. Dhalival, R. D. Murray, Z. Woldehiwet 2001

45 Niveles de progesterona en novillas después de la infusión intrauterina post-estro el día 4 ó 5 con 4 diferentes soluciones 0 2 4 6 8 10 12 -4 -2 0 5 4 3 2 1 0 Oxitetraciclina Infusión Salina, Penicilina y Nitrofurano + estradiol Suero de Progesterona (ng/ml) Wayne D. Oxender, Bradley E. Seguin 1976

46 Estrategias para el tratamiento de la endometritis * Elección del MV ** Endometritis leve: tratamiento único *** Endometritis moderada o grave: combinar el Preloban ó Iliren + Metricure a las 48- 72 horas después **** El Preloban ó Iliren se pueden aplicar antes y el Metricure a las 48-72 horas después, ó aplicar el Metricure antes y luego el Preloban ó Iliren a los 7 días para inseminar las vacas tratadas Período Post Parto Presencia de Cuerpo Lúteo Preloban ® Iliren fgsdfgdfgsd Cobactan ® inyectable Metricure ® fgsdfgdfgsd Día 0-14SI SI *NO Día 14-30 NO SI SI **NO SI *** Día 30 kkkk Normalmente presente SI**** mmmmm NO mmmmm SI **** mmmm

47 *Endotoxinas del lipopolisacárido de E. Coli, *Plasma o suero hiperinmune, *Leucocitos polimorfonucleares. *Factores estimulantes de colonias granulocito-macrófagas * Estimulación del mecanismo de defensa celular del endometrio bovino por colonización temporal con cepas seleccionadas de lactobacilos Endometritis bovina: futura terapia alternativa Kummer V, Lany P, 1997, Veterinary Research Institute

48 RECOMENDACIONES *Recurso del laboratorio clínico *Profundizar los conocimientos farmacológicos *Aplicación con soporte técnico *Analizar las condiciones zootécnicas

49 Bibliografía Barragry et all 1994 Veterinary Drug therapy Adams, R. 2001 Veterinary Pharmacology and Therapeutics 8 th Prescott, Baggot, Walker 2000 Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine 3th Vallejo, J., Gomez, J.E., Ortegon, M., 1995 Determinación de la eficiencia de los tratamientos para la Endometritis Bovina UDCA Aguas, L. 1995 Tratamiento de la Endometritis con Procaina UDCA Gomez,J.E.,Melo,R.E. 1984 Evaluación de los tratamientos de la Endometritis Mucopurulenta bovina con OTC y TL. U.N. Revistas: Am.J Vet. Research, Theriogenology, Reprod. Dom. Animal.

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51 INTRODUCCIÓN Los microorganismos mas comúnmente aislados de esta infección fisiológica controlada son: Staphylococcus spp, Streptococcus spp, en cantidades importantes pero no patógenos, Actinomyces pyogenes frecuentemente, E. Coli y anaerobios Gram (-) menos frecuentemente, el útero sufre como ondas de contaminación, se libra de los microorganismos luego es recolonizado hasta que se completa la involución. Normalmente las defensas inmunitarias del útero le permiten controlar y eliminar esa flora bacteriana desde la tercera hasta la sexta semana post parto. Las sustancias en cuestión las secreciones endometriales son: lisozimas, sustancias leucotácticas como la interleuquina 1, la histamina, inmunoglobulina A sintetizadas localmente y sobre todo la excreción a partir de sangre de inmunoglobulinas G, y por supuesto la diapédesis de numerosos tipos de células de la inmunidad (histiocitos, monocitos, polimorfonucleares).

52 inmunitarios fallan, fundamentalmente en el período de transición (20 día pre parto) por inmunodepresión o inmunosupresión, la contaminación bacteriana persiste durante un tiempo mayor, la misma es tanto cuantitativamente más importante como cualitativamente diferente. Cuando se establece una metritis aguda pp alrededor del día 14, los hisopados uterinos nos han demostrado la gran frecuencia de A. Pyogenes, Bacteroides spp, y Fu-sobacterium necrophorum y E. coli (aislados en un 70 a 75% de los casos).

53 En los procesos infecciosos uterinos por causas inmunosupresivas, la actividad fagocitaria se modifica, la cantidad de neutrófilos y linfocitos presentes en el endometrio es mayor pero la capacidad de captar y destruir a las bacterias es menor, es decir existe una importante disminución del denominado “estallido respiratorio”. La retención placentaria constituye desde el punto de vista del comportamiento de las células blancas, una entidad patológica diferente, desde el primer día post parto y durante los siguientes, el reclutamiento leucocitario hacia los placentomas se encuentra disminuido, por una merma en la síntesis de leucotrieno B4, poderoso quimio táctico de los polimorfonucleares; estos además osn poco eficaces, tienen menor capacidad de migración, de quiomiotactismo y menor índice fagocítico. Todo esto forma parte de los factores patogénicos responsables de la retención placentaria por impedimento de una correcta separación de las partes materna y fetal de la placenta. Si a esto se le agrega una disminución del Calcio iónico del desarrollo de la endometritis post parto está asegurada.

54 Permanentemente los factores de elección de un tratamiento adecuado fue para nosotros un tema primordial, puesto que las infecciones uterinas pp están asociadas a la presencia de una flora bacteriana específica y a una importante perturbación del estado hormonal post parto; es por ello que el uso de una antibioterapia específica debe cumplir con las siguientes premisas: 1.Tener muy amplio espectro de actividad 2.Provocar mínimos efectos colaterales 3.Poseer una propiedad farmacocinética eficiente 4.Permitir una máxima distribución tisular 5.No interferir con los procesos inmunitarios locales

55 Muchos fármacos empleados en el tratamiento de la EPC, salvo algunos, son rechazados por un determinado tiempo por las empresas lecheras y aún de las cárnicas de otros países, siguiendo las normas internacionales. Laboratorios Heel de Alemania, desarrollaron recientemente y con base en la homotoxicología, un producto, Lachesis, que aplicado al animal produzca en menor escala los mismos síntomas de la EPC, y al unirlo con otros extractos vegetales potencialicen el sistema inmune del paciente, atacando mediante sus células fagocíticas los agentes infecciosos presentes en el endometrio, sin introducir en el organismo del animal tratado ningún elemento que pudiera causarle daño alguno en otro órgano (European American Coalition on Homeopathy, 1997). Endometritis Post Puerperales Cónicas (EPC)

56 En el útero puerperal la flora microbiana se encuentra, continuamente agredida por mecanismos de defensa, especialmente en éste órgano, como por ejemplo: hiperemia, fagocitosis, secreción loquial secuencia de la contracción uterina, factores hormonales intrínsecos como son la presencia de estrógenos y rpostaglandina entre otros, lo que facilita el descenso del contenido de bacterias del 93% al inicio del puerperio a un 9% al finalizar éste (Schroeder, 1999). En no pocas ocasiones los profesionales veterinarios bloquean estos mecanismos de autolimpieza al indicar lavados uterinos antes de los 21 días del parto, aún en casos de endometritis severas p. Parto, salvo el aldehído del ácido acético, en cuyo caso es preferible un tratamiento parenteral, especialmente con antibióticos que no dejan residuos en la leche. La EPC de diversa etiología es inicialmente aguda (Loquiómetra) y al poco tiempo, entre 8 a 10 días p. Parto se cronifica, encontrándose gérmenes facultativamente patógenos (Schroeder, 1999, Serrano, 2002): como son: F. Necrophorus, Bacteroides spp, E. Coli, Arcano-bacterium pyogenes, estreptococo hemolítico, estafilococ aureo etc. Los hongos y levaduras presentes en el útero puerperal no requieren de tratamiento alguno.

57 Estimulación del mecanismo de defensa de célular del endometrio bovino por colonización temporal con cepas seleccionadas de lactobacilos El objetivo de los experimentos fue evaluar la respuesta a la administración tópica de la vida de los filtros de lactobacilos seleccionados de las células responsables de la resistencia del endometrio bovino. Las vacas experimentales (n=8) de 8 a 12 días del estro recivieron una dosis intrauterina de 20 ml de una suspensión de lactobacili en 1% de solución de glucosa. Muestras de tejido endometrial fueron obtenidas por biopsias o de vacas sacrificadas post tratamiento 5 ó 6 días y/o 10 ó 12 días. El efecto estimulador probado del lactobacilo sobre el mecanismo de defensa de la célula endometrial demostró en nuestros experimentos y efectos inhibidores que la forma de crecimiento de microorganismos patogénicos son promovidos por la aplicación práctica en la prevención y terapia alternativa de la endometritis bovina.

58 Endometritis bovina: actual y futura terapia alternativa Los mecanismos de defensa uterina normales y activos han sido reportados por ser muy importantes para la exclusión de la infección bacteriana del útero y recuperarse del desarrollo de la endometritis después del parto. Estos incluyen: (I) endotoxinas como lipopolisacárido de E. Coli, (II) suero, plasma o suero hiperinmune, (III) leucocito polimorfonuclear (PMN) extractos y componentes y (IV) factores estimulantes de colonias granulocitas-macrófagas (G-M CSF).

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60 Cuando los procesos inmunitarios fallan, fundamentalmente en el período de transición (20 día pre parto) por inmunodepresión o inmunosupresión, la contaminación bacteriana persiste durante un tiempo mayor, más cuantitativamente que cualitativamente

61 *La actividad fagocitaria se modifica. *La cantidad de neutrófilos y linfocitos presentes en el endometrio es mayor pero la capacidad de captar y destruir a las bacterias es menor. En los procesos infecciosos uterinos por inmunosupresión

62 Concentraciones Mínimas Inhibitorias del Cobactan Gram negativos C.M.I. (en ug/ml) Gram positivos C.M.I. (en ug/ml) Escherichia coli Bacteroides Fusobacterium 0,019 – 0,125 0.25 - 1 0,25 - 1 Estafilococcus spp. Estreptococcus spp. Arcanobacterium pyogenes 0,39 - 1,5 0,015 - 0,25 0,015 – 1 LIMBERT. M et al, SCHIMMEL. D et al, BOTTNER.. A, SEIBERT. G, VISSER, I.J.R. (1991) SCHMID. P 1996.

63 Cefapirina Bacterias MIC 90 (µ g/ml) A. pyógenes 0.12 – 0.25 Bacteroides sp. 0.25 Fusobacterium necrophorum 0.12 Streptococcus sp. 0.12 Staphylococcus sp 0.25 Preclinical and Clinical Documentation, Pharmacology International Dossier

64 Tipo de PÉRDIDAS 0 20 40 60 80 VACAS SANAS MUCUS CON GRUMOS DE PUS FLUJOS MUCOPURULENTOS FLUJOS PURULENTOS % al día 0 % al día 14 después del tratamiento FLUJOS HEMORRÁGICOS 0% 87% 30% 7% 45% 3% 22% 3% 0%

65 Endometritis Subaguda/crónica: Bacterias en úteros infectados y no infectados con A. pyogenes Huszenicza et al., 1999) Barragry et al., 1994 Veterinary Drug Therapy

66 Cefapirina BZ 500 mg

67 Niveles de progesterona en novillas después de la infusión intrauterina post-estro el día 4 ó 5 con 4 diferentes soluciones 0 2 4 6 8 10 12 -4 -2 0 5 4 3 2 1 0 ( x=10.7) ( x=21.8 Oxitetraciclina Infusión Salina, Penicilina y Nitrofurano + estradiol Días Relativos para Infusión los días 4 ó 5 del Ciclo del Estro Suero de Progesterona (ng/ml)