1 Manejo Inicial Del Paciente Con AnafilaxiaCATEDRA DE EMERGENTOLOGIA 2009

2 DEFINICION La anafilaxia es una severa reacción de hipersensibilidad con afectación multiorgánica resultado de la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos y basofilos a la circulación.Se caracteriza por severo broncoespasmo,angioedema de la vía aérea superior y/o hipotensión arterial

3 Las causas mas frecuentes de anafilaxia fatalEpidemiología La mortalidad es baja correspondiendo a 1 por cada 3 millones de habitantes al año La mortalidad es de1 por cada episodios de anafilaxia tratados en el departamento de emergencias Las causas mas frecuentes de anafilaxia fatal Medicamentos: Atb betalactamicos, agentes de radiocontraste, bloqueantes neuromusculares y anestésicos generales Alimentos: frutos secos,pescados. Picadura de insectos:(himenópteros)hormigas,abejas,avispas

4 FACTORES DE RIESGO DE ANAFILAXIALos factores asociados con incremento del riesgo de anafilaxia incluyen: Infección intercurrente, Uso concomitantes de medicamentos/alimentos ( α- bloqueantes, β-bloqueantes, ieca,aines alimentos condimentados), Ambientes con altas temperaturas Ejercicio

5 CLINICA 1 El comienzo de las reacciones anafilácticas es brusco, aparece a los pocos minutos de la exposición al agente etiológico, siendo la rapidez de los síntomas indicativa de la gravedad de la reacción: a menor tiempo de latencia mayor gravedad; así mismo, un mayor tiempo de evolución es indicativo de mejor pronóstico.

6 CLINICA 2 Respiratorios Disfagia y estridor (angioedema) MucocutaneosOpresión en cuello y tórax Disnea Tos Sibilancias Cianosis Mucocutaneos Rinitis Eritema conjuntival y periocular Flushing Urticaria Angioedema Cardiovascular Palpitaciones Taquicardia Angor Bradicardia (relativa o absoluta) ECG : (cambios T y ST cambios) Shock Paro cardiaco Abdominal/pelvis Nauseas,Vómitos,Diarreas Dolor abdominal Dolor pélvico descripto como:“like uterine contractions” Neurológicos Cefalea Vascular (descriptas como “throbbing”) Mareos Sincope Confusión Incontinencia de esfínteres

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9 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESOtras causa de shock Cardiogenico Hipovolemico Obstructivo Distributivo Sepsis Neurogenico Síndromes asociados a flushing Tumor carcinoide Carcinoma medular de tiroides Síndrome de hombre rojo Condiciones que simula angioedema de vas Reacciones distonicas que simulan edema de lengua luego de tomar: metoclopramida,antihistamínicos o clorpromazina Reflujo gastroesofagico agudo Otras causas de IRA Asma EPOC Otros síndromes neurológicos Epilepsia ACV Desordenes psiquiátricos Ataque de pánico Sme de disfunción de cuerda vocal

10 Tipos de anafilaxia Anafilaxia inmunológica Anafilaxia no inmunológicaMediada por IgE- IgG Mediada por complejos inmunes Anafilaxia no inmunológica causada por efecto directo de agentes que producen la de granulación súbita de mastocitos y basofilos sin mediar anticuerpos

11 Látex Mecanismos inmunológicos IgE-mediadosMecanismos inmunológicos no IgE-mediados Fármacos Antibióticos Betaláctamicos Tetraciclinas , Cloranfenicol Estreptomicina,Vancomicina Anfotericina B Sulfamidas Reacciones mediadas por complemento Expansores del plasma,Opiáceos ,Fluoresceína Contrastes radiológicos,Ejercicio,Metrotexate Alimentos Huevo, Leche, Almejas,Chocolate Frutos secos, infusión de camomila, mariscos. Alteración del metabolismo del ácido araquidónico AAS Otros AINE Venenos de Himenópteros Abejas, Avispas,Hormigas Citotóxico Reacciones postransfusionales, Anticuerpos anti-IgA Proteínas humanas Insulina humana Proteínas séricas Anafilaxia de causa física: Anafilaxia de esfuerzo o síndrome anafiláctico inducido por ejercicio de Sheffer y Austen. Anafilaxia posprandial de esfuerzo; se han descrito casos tras ingerir apio, crustáceos y trigo. Anafilaxia por exposición masiva al frío. Inmunoterapia con alergenos Síndrome crónico de anafilaxia recurrente idiopática Látex

12 Fases de la Respuesta Fase de sensibilización: Fase de activación:Producción de IgE. Regulada por genes ligados al MHC en el cromosoma 6, además interviene el cluster genético de la IL-4 en el cromosoma 5 (IL –3, - 4, - 5, - 9, - 13), y el receptor de alta afinidad de IgE FceRI Fase de activación: Reexposición al alergeno determina la respuesta de mastocitos y basófilos Fase efectora: Respuesta compleja como resultado de los agentes liberados por mastocitos y basófilos

13 Exposición al alergenoSensibilización Exposición al alergeno IL-4, IL-13 Activación TH2 Defectos en el control de la sobreproducción de IgE Unión de la IgE a Mastocitos y Basófilos expresan receptores FceRI Producción de IgE

14 Activación Inoculación del Antígeno Normal Activación de mastocitosVasodilatación y congestión vascular Enrojecimiento central Incremento de la permeabilidad vascular: enrojecimiento y edema local Pápula Dilatación de vasos periféricos Halo de congestión en la periferia de la pápula

15 Efectora Mediadores PrimariosSe caracteriza por la liberación de mediadores pre-formados almacenados por cargas electrostáticas Mediadores Primarios Histamina H1, contracción de la musculatura lisa, separación de las uniones de las células endoteliales H2, secreción de moco, incremento de la permeabilidad vascular, liberación de ácido por la mucosa del estómago Serotonina Factores quimiotácticos: GM-CSF, IL-5, TNF-a, PAF,leucotrienos Heparina

16 Mediadores SecundariosEfectora Mediadores Secundarios Leukotrienos (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, SRS-A) Péptidos unidos a metabolitos del ácido areaquidónico (via de la lipooxigenenasa), LTB4, LTC4, LTD4, LTE4. Causan contracción prolongada de la musculatura lisa Tromboxanos y prostaglandinas Derivados del ácido araquidónico (vía de la ciclooxigenasa). Vasoactivos, producen broncoconstricción y son quimiotácticos. Factor Activador de las plaquetas Agregación plaquetaria y la liberación de mediadores y metabolitos del AA

17 RESUMEN DE LA FISIOPATOLOGIALOS MEDIADORES LIBERADOS DURANTE EL CUADRO ANAFILACTICO PRODUCEN Vasodilatacion, Extravasación de fluidos Contraccion de musculo liso Incremento de la secrecion de las mucosas LAS CAUSA DE MUERTE PUEDEN SER INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA angioedema de la vía aérea superior broncoespasmo tapones mucosos SHOCK masiva vasodilatacion, shift de fluido al espacio extravascular depresión de la función miocárdica)

18 MANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIAA: VIA AEREA PERMEABLE B: VENTILACION C:ESTABILIZACION HEMODINAMICA Administrar adrenalina intramuscular 1:1000 (1 mg/mL) dosis: 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg)maximo 0.5 MG (0.5 mL) Iniciar en región del muslo EpiPen (CSL Limited, Melbourne, VIC) (es recomendado su utilizacion y se puede repetir a los 3–5 minutos si se requiere -Colocar al paciente en posición supina o decúbito lateral izquierdo -Resucitación con fluidos (20 mL/Kg. , repetir hasta 50 mL/Kg. en 30 minutos)

19 QUIENES NECESITAN ADRENALINASintomas relacionados con anafilaxia severa: edema laringeo,insuf resp aguda o hipotensión arterial Síntomas relacionados con anafilaxia y alteraciones respiratorias leves Exposición severa a alergenos Pacientes con antecedentes de asma y tto con corticoides inhalatorios. Efecto alfa adrenérgicos: corrigen la vasodilatación arteriolar y venular; disminuyen la permeabilidad capilar Efectos B1 refuerzan la actividad cardiaca y mejoran el débito Efectos B2 broncodilatación inmediata y pueden, en cierta medida, frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.

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22 EN CASO DE SHOCK, O NO RESPUESTA AL TRATAMIENTOMANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA EN CASO DE SHOCK, O NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO Iniciar una perfusión de adrenalina diluyendo 1 mg (1 ml) al 1:1.000 en 250 ml de Dx 5% con una concentración de 4 ug/ml a una velocidad de 1- 4 ug/minuto hasta una dosis máxima de 10ug/ML con monitorización del paciente.

23 Infusión continua:5-15ug/minMANEJO DEL PACIENTE CON ANAFILAXIA DROGAS SECUNDARIAS ANTAGONISTAS H1 y H2: Difenhidramina:25-50 mg iv Ranitidina:1mg / kg CORTICOIDES Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día cada 6 horas AGONISTAS B2 Salbutamol 2,5 mg cada 2-4 horas DROGAS DE RESCATE GLUCAGON Bolo :1-5 MG EN Infusión continua:5-15ug/min VASOPRESORES Dopamina: 5-20 ug/kg/min Noradrenalina Vasopresina

24 ALGORITMO MANEJO INICIAL DE LA ANAFILAXIA AGUDAPaciente con sospecha de anafilaxia severa/Diagnósticos diferenciales Inicar A-B-C-D Iniciar tratamiento con epinefrina AdrenalinaIM luego en infusión continua Inhibidores H1 y H2 Corticoides Broncodilatadores inhalatorios ADECUADA RESPUESTA CLINICA INICIAL SI NO Observación en guardia Externacion con kits de epinefrina Considerar interconsulta con alergista Adecuada respuesta clínica SI NO Vasopresores Glucagon Interacción en uci

25 MISCELANEAS ANAFILAXIA POR LATEXGRUPOS DE RIESGO: PERSONAL DEL SALUD NIÑOS CON ESPINA BIFIDA Y ALT GENITOURINARIAS TRABAJADORES CON EXPOSICIÓN AL LATEX Se deberá brindar un medio ambiente seguro sin látex: Guantes Catéteres Adhesivos Equipo de anestesia

26 TARJETAS ROJAS NO REALIZAR ABCDNO ADMINISTRAR ADRENALINA COMO DROGA INICAL ERROR DIAGNOSTICO