1 MANEJO POSTOPERATORIO EN LA CIRUGIA MODERNA DEL HOMBRO MATIAS VILLALBACENTRO CIRUGIA ARTROSCOPICA, HOMBRO y MEDICINA DEPORTIVA
2 INESTABILIDAD ANTERIOR
3 CLASIFICACION INESTABILIDADI. Degree A. Dislocation B. Subluxation C. Painful shoulder II. Frequency Acute (1st time dislocation or subluxation) Chronic (or recurrent) Inveterate (or locked)
4 CLASIFICACION INESTABILIDADIII. Etiology Traumatic Macrotrauma Microtrauma Atraumatic Voluntary (muscular) Involuntary (position dependent) Congenital Neuromuscular (epileptic disease, hemiplegia, Erb’s paralysis)
5 CLASIFICACION INESTABILIDADIV. Direction Unidirectional Anterior Posterior Inferior Bidirectional Antero-inferior Postero-inferior Multidirectional (Ant–Inf-Post) V. Associated Hyperlaxity A. Yes B. No
6 HILL-SACHS BANKART
7 LESIONES GLENOIDEAS ARTRO - TAC RECONSTRUCCION 3-DEROSION ANT-INFERIOR ARTRO - TAC
8 INESTABILIDAD ANTERIORESTABILIZACION ARTROSCOPICA VENTAJAS POTENCIALES Dx preciso de lesiones intraarticulares Menor morbilidad postoperatoria Estetica Mejor mobilidad postoperatoria DESVENTAJAS Curva de aprendizaje Tasa de recidivas
9 INESTABILIDAD ANTERIORESTABILIZACION ARTROSCOPICA RESULTADOS LITERATURA TASA DE RECIDIVA Morgan (Sutura transglenoidea) % Grampas metàlicas (Menor f-u) % Caspari (Sutura transglenoidea) % Tacks absorbibles (Suretac) % Ancla + Sutura (Wolf) %
10 CIRUGIA ARTROSCOPICA
11 Portal Antero-Inferior ( Wolf ) (3h.)Sobre el Subescapular Desventajas potenciales= Conflicto Anterior con Optica / Instrumentos Angulo de ataque 3h
12 Portal Antero-Inferior Bajo (5.30h)coracoides acromion 5h Trans-Subscapular ( Imohf, Romeo, Tibone )
13 ESTABILIZACION A CIELO ABIERTOOPERACIÓN DE LATARJET TRIPLE BLOQUEO 1- Bloqueo Óseo 2- Bloqueo Tendinoso (tendón conjunto) 3- Bloqueo Ligamentario (lig. coraco-acromial)
14 TÉCNICA QUIRÚRGICA 1- Posición: Beach-chair 2- Abordaje deltopectoral
15 3- Disección de la coracoides4- Osteotomía 5- Escarificación de su cara dorsal 6-Tenotomía del subescapular y capsulotomía 7- Identificación de la cara antero- inf. de la glena y escarificación ósea
16 8- Posicionamiento de la coracoides9- Fijación de la misma mediante tornillo 10- Sutura cápsular + ligamentocoraco-acromial, músculo subescapular y resto de los planos sobre drenaje. 11- Inmovilización en RI
17 MOVIMIENTO POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 FASE 2: D+45 a D+90Recuperacion movilidad pasiva y activa FASE 2: D+45 a D+90 Recuperacion fuerza muscular FASE 3: a partir D+90 Recuperacion funcional y deportiva MOVIMIENTO
18 POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 Inmovilizacion D+30: a 0° en RIAnalgesia: crioterapia + opiaceos Pendulares de Codman D+1 Movilizacion pasiva manual en decubito dorsal Automovilizacion ???? Activo-asistido ???? Limitar RE a 45° hasta D+45
19 POSTOPERATORIO FASE 2: D+45 a D+90Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM pasivo COMPLETO Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentado Ejercicios estaticos, excentrico, concentrico Recuperacion de las rotaciones activas. Trabajo RI desde D+60 Propiocepcion
20 POSTOPERATORIO FASE 3: a partir D+90 Trabajo propioceptivoIsocinetismo Gestos deportivos
21 RUPTURAS TENDINOSAS
22 RUPTURAS TENDINOSAS LESIONES PARCIALES LESIONES COMPLETASTTT médico, cambio de trabajo o gesto deportivo ARTROSCOPIA (Bursectomìa, reparaciòn) LESIONES COMPLETAS Cirugìa reparadora (ARTROSCOPIA o CIELO ABIERTO) Cirugìa paliativa (ARTROSCOPIA)
23 FACTORES PRONÓSTICO Edad, > o < 60 años Demanda funcionalROM y fuerza previa a tto Tamaño (> 3cm) T° de evol. (> 6-12 meses) Retracción, atrofia y degeneración grasa (>50%)
24 HOMBRO PSEUDOPARALÌTICORUPTURAS TENDINOSAS IMPOTENCIA FUNCIONAL HOMBRO PSEUDOPARALÌTICO
25 RUPTURAS TENDINOSAS RMN o ARTRO-RMN
26 TRATAMIENTO CONSERVADORPrimer paso en la mayoria de los ptes. Anciano, sedentario, baja demanda funcional TERAPIA FISICA TRATAMIENTO MEDICO
27 TRATAMIENTO CONSERVADORPredictores de buena Rta. Buena fuerza musc. < 6 Meses de evol. Evaluar respuesta en 3-6 meses 70% buenos resultados
28 TRATAMIENTO MEDICO Sistemico: AINEs VO y/o IM (a horario)Local: infiltración c/ anestesico + corticoide en espacio subacromial ( no mas de 2 infiltraciones) NO infiltrar tendon, riesgo de ruptura
29 TERAPIA FÍSICA Orthoterapia ( Roockwood) 4 etapas: 1- Analgesica2- Elongación 3- Fortalecimiento 4- Mantenimiento
30 NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO CALMAR DOLORTERAPIA FÍSICA 1° etapa(analgesica): Reposo. Evitar usar MS encima 70° Tto medico (sistemico y/o local) Calor Usar MS solo para tareas simples Cambiar habitos deportivos NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO CALMAR DOLOR
31 TERAPIA FISICA 2° etapa(elogación): Evitar adherenciasROM 2° etapa(elogación): Evitar adherencias 1° ganar ROM funcional Calor previo Ejercicios pendulares y pasivos (barras y poleas) Elongación, NO DOLOR 4-8 semanas Elongación
32 TERAPIA FISICA 3°etapa (Fortalecimiento)Musc. MR, deltoides y escapulares Bandas elasticas (therabands) Progresivo, no sobrecargar, NO DOLOR 2-3 veces x dia x 30 min MR y deltoides
33 TERAPIA FISICA Escapulares
34 TERAPIA FISICA 8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOREscapulares 8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR 3MESES PARA COMPLETAR LAS 3 ETAPAS
35 4° etapa (mantenimiento):TERAPIA FISICA 4° etapa (mantenimiento): Ejercicios 1vez x dia, 3 veces x sem. Pte debe ser estimulado Discontinuidad (natural), regreso de sintomas y deterioro funcional Actividades normales Ecxelentes y buenos resultados 68% 95% ptes satisfechos c/ programa de ejercicios Regulares resultados 28% Malos resultados 4%
36 NO BENEFICIOS DEMOSTRADOSTERAPIA FISICA Metodos alternativos: Ultrasonido Electroterapia Magnetoterapia NO BENEFICIOS DEMOSTRADOS
37 TRATAMIENTO QUIRURGICOIndicaciones: Avulsión tx de MR Ruptura aguda de MR Debilidad marcada Dolor y debilidad refractaria a tto conservador (3-6 meses) Cx AC o PLB: Dolor y artrosis Contraindicaciones: Retraccion o degeneracion grasa Artrosis (RTH+ reparación MR) Actividad musc. incontrolada (Parkinson) Paraplejia (hombro de sosten) Pte. poco colaborador PTE JOVEN Y ACTIVO SE BENEFICIA DE QX
38 REPARACION ARTROSCOPICA vs.OPEN VENTAJASDx / Tx DE LESIONES INTRAARTICULARES PRESERVACION DEL DELTOIDES MENOR DOLOR POSTOPERATORIO MENOR RIGIDEZ POSTOPERATORIA MEJOR LIBERACION Y MOBILIZACION DEL TENDON (vs. MINI-OPEN) MENOR LIMITACION POR TAMAÑO O CRONICIDAD DE LA RUPTURA (vs. MINI-OPEN)
39 REPARACION ARTROSCOPICA vs. OPEN DESVENTAJASFIJACION TENDON-HUESO ANCLAS SUTURAS CURVA DE APRENDIZAJE COSTOS RESULTADOS A LARGO PLAZO ?
40 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA
41 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA
42 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA
43 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA
44 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA
45 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA
46 TECNICA ARTROSCOPICA
47 MOVIMIENTO POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 FASE 2: D+45 a D+90Recuperacion movilidad pasiva FASE 2: D+45 a D+90 Recuperacion movilidad activa FASE 3: a partir D+90 Recuperacion fuerza muscular FASE 4: D+6m a D+12m Recuperacion funcional y deportiva MOVIMIENTO
48 POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 Inmovilizacion D+30: a 0° o 45°Analgesia: crioterapia + opiaceos Pendulares de Codman D+1 Movilizacion pasiva manual en decubito dorsal Automovilizacion ???? Activo-asistido ???? Recentrado activo de la cabeza humeral
49 POSTOPERATORIO FASE 2: D+45 a D+90Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM pasivo COMPLETO Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentado Ejercicios estaticos, excentrico, concentrico Recentrado activo de la cabeza humeral Recuperacion de las rotaciones activas Prohibicion de trabajo con poleas
50 POSTOPERATORIO FASE 3: a partir D+90 Trabajo contra resistenciaMovimientos globales (agonistas-antagonistas) Propiocepcion Isocinetismo
51 PATOLOGIA DEL BICEPS ‘ hipertrofia del biceps en reloj de arena ’SLAP lesión LGHS: luxación Subscapular: ruptura Mobilidad: hipertrofia ‘ hipertrofia del biceps en reloj de arena ’
52 REHABILITACIÓN Acromioplastia / Tenotomia PLB Cabestrillo postqx(tendinitis, impigment,rupt. Parcial c/ debridamiento): Cabestrillo postqx Pendulares 1° día postqx 3°día- se saca cabestrillo 1°sem-ejerc pasivos y activo-asistidos, ROM
53 2°sem-ejerc activos sin resistencia3°sem-ejerc activos, ROM completo Fortalecimiento MR y deltoides x 2-3 meses Retorno laboral 1° sem Retorno deportivo, laboral pesado 2-3 meses
54 GRACIAS CENTRO CIRUGIA ARTROSCOPICA, HOMBRO y MEDICINA DEPORTIVA