1 Manejo quirúrgico del Síndrome del compartimento abdominal.Dr. J. Fernando Pérez. Cirujano. EPHPO

2 Sistema Integrado AbdominalLaparostomías de re-evaluación o Second Look. Infección Abdominal Grave. Isquemia mesentérica. Hipertensión Intraabdominal. Síndrome Compartimental Abdominal Cirugía de control de daños del trauma.

3 Selección del paciente.Incapacidad para hemostasia. Lesión vascular +/- órgano sólido +/- víscera hueca Lesión de venas importantes. Evitar procedimientos que consuman tiempo. Necesidad de control no quirúrgico de otras lesiones. Incapacidad para aproximar la incisión. Relook directo. Disminución de la reserva fisiológica: Tª < 34ºC pH> 7.2 Lactato > 5 mmol/l TP> 16 seg APTT > 60 seg Transfusión de más de 10 concentrados de hematíes TAS <90 mm Hg tras 60 minutos de ciruiga Cirugía > 60 min.

4 Bolsa de Bogotá.

5 Laparostomía.

6 Terapia asistida por vacío. VAC.

7 Condiciones para cierre del abdomenEstabilidad del paciente. Cantidad de sangre perdida. Volumen de líquidos administrados. Grado de contaminación intraperitoneal. Estado nutricional.

8 Otros Beneficios, de Acuerdo con el ConsensoTécnica Controla contenido abdominal Consigue cierre cutáneo Consigue cierre de fascia Retirada activa de exudado Cuantificación de pérdida de líquido del 3er espacio Preparación lecho de la herida (perfusión de bordes) Control de infecciones Manejo en UCI optimizado Bolsa de Bogotá + - Parche Wittmann Malla prostética (+) Método del Vacuum Pack +/- V.A.C.® Therapy Esta tabla describe los beneficios de distintas técnicas en el manejo del AA, de acuerdo con el panel de consenso. Dicho panel, revisó literatura actualizada sobre varias técnicas utilizadas para el manejo del abdomen abierto, en base a estudios hitóricos, y estudios no-randomizados pero controlados. La preparación del lecho de la herida, supone aporte sanguíneo apropiado a los bordes de la herida, para así asegurar más posibilidades de cierre por segunda intención viable lo antes posible. El manejo optimizado en UCI, supone también la movilización del paciente. En este contexto, la terapia V.A.C.® es la única que permite que el paciente sea posicionado en prono. Además, se consigue una estabilización de la pared abdominal, lo que puede ser importante en caso de necesitar RCP. += beneficio demostrado; -= beneficio no demostrado; +/-= puede que se obtenga el beneficio; (+)= técnica que facilita el beneficio 2 Kaplan et al, 2005;

9 Respuesta fisiológicaRIÑÓN PULMÓN Abdomen Plasma Favorece la recuperación de la actividad de Sistema Urinario y Respiratorio. Reducción significativa de los niveles de TNF-α

10 Respuesta histológicaIntestino normal: túbulos renales normales, sin signos de edema Drenaje pasivo: pérdida de barrera epitelial, degeneración tubular y edema tisular. TPN: daño de la barrera epitelial mínimo, lesión tubular menos pronunciada, y reducción del edema Intestino normal: Epitelio y vellosidades intactas. Sin edema visible Drenaje pasivo: pérdida de capa epitelial de las vellosidades, capilares congestivos, edema, células linfoides infiltradas → isquemia + shock séptico TPN: sin daño en epitelio de vellosidades, edema mínimo e infiltración linfoide mínima 10

11 Beneficios clínicos de ABTheraTMReducción del edema: Elimina mediadores que provocan inflamación local y sistémica → permite la restauración de la fisiología normal. Mayor control de la pérdida de fluido del tercer espacio Podemos estimar el volumen del fluido eliminado gracias al contenedor grande graduado de 1 litro Esta eliminación de fluido libera presión sobre las vísceras y ayuda a la aproximación de bordes Elimina el material infeccioso del abdomen Protección de vísceras y contenido abdominal: Ayuda a aislarlas del exterior Las separa de la pared abdominal Proporciona tensión interna homogénea que ayuda a minimizar la retracción de la fascia y facilita su cierre definitivo Permite un acceso rápido para volver a entrar y no requiere suturas para su colocación

12 Mejora la calidad de la cicatrización de heridasVentajas clínicas y económicas Mejora la calidad de la cicatrización de heridas Más efectivo en conseguir el cierre de fascia. Porcentaje más alto de cierre de pared abdominal. Más rápido en el cierre de pared abdominal 1 2 3 Más efectivo en conseguir el cierre de fascia. Kaplan et al. mostraron en el documento de consenso una recopilación de datos, comparando distintos métodos de técnicas de CTA. La recopilación consistió en 2080 pacientes. El porcentaje total de todas estas técnicas en combinación lleva a un 43% de cierre de fascia. Cómo se puede ver, la terapia V.A.C.® es más efectiva en conseguir el cierre de fascia en comparación con la media. Un análisis estadístico (Fisher’s exact test) fué realizado con la diferencia de cierre de fascia entre la terapia V.A.C.® y la técnica del pack de aspiración. La diferencia es significativa. No hay análisis estadístico disponible en papel para las otras técnicas de CTA. Los se recojen de literatura publicada (controles históricos y estudios controlados no randomizados). Los pacientes (n) que alcanzaron cierre de fascia por cada técnica CTA (cálculos basados en la cantidad de supervivientes): Polipropileno: n=44 Poliglactin/Poliglicolic: n=129 Bolsa de Bogotá: n= 48 Vacuum pack: n=143 V.A.C.® Therapy™: n=181 Porcentaje más alto de cierre de pared abdominal. La terapia V.A.C.® consigue un porcentaje más alto de cierre primario de la pared abdominal que la técnica del vacuum pack (parche Latex). Este estudio es un estudio retrospectivo a lo largo de 2 años, con pacientes que tuvieran un alto riesgo de padecer o padecían SCA, y su intestino abierto > 48 hs. En total, se incluyeron 19 pacientes, 11 de los cuales con terapia V.A.C.®, y el resto en el grupo control. No existen datos de relevancia estadística ni desviaciones estandar dsiponibles.. 12 * Evidence Level II (SIGN)

13 Efectivo en la reducción de complicaciones y manejo de infeccionesVentajas clínicas y económicas Efectivo en la reducción de complicaciones y manejo de infecciones Reduce los tiempos de tratamiento en UCI y hospitalario. Reduce la formación de fístulas Reducción de Incidencia de SCA, Síndrome de Distrés Respiratorio Adquirido y Sepsis Asociado con un ratio de mortalidad más reducido 1 2 3 4 Reduce los Dias de UCI, Ventilador y Estancia Hospitalaria La terapia V.A.C.® reduce significativamente los dias de UCI, de ventilador, y de hospitalización, comparado con la técnioca del “vacuum pack” (parche de Latex). Este estudio fué a lo largo de 2 años, de forma retrospectiva, incluyendo pacientes que tenían un alto riesgo de padecer o padecían SCA, y su intestino expuesto >48 horas. En total, se incluyeron 19 pacientes, de los cuales 11 eran el grupo de la terapia V.A.C.®, y 8 los del grupo control. Reduce la Formación de Fístulas Kaplan et al. mostraron en el documento de consenso una compilación de datos, comparando varias técnicas de CTA. Dicha compilación incluye un total de pacientes. El porcentaje total de formación de fístulas en total lleva a un 14% de incidencia. Como se puede ver, la terapia V.A.C.® reduce la formación de fístulas. Se hizo una análisis estatístico (Fisher’s exact test) para la diferencia en cierre de fascia con la terpia V.A.C.® y la técnica del “vacuum pack”. La diferencia es significativa. No hay datos de significancia estatística o derivaciones estánda disponibles para la comparación con otras técnicas de CTA. Reducción de Incidencia de SCA, Síndrome de Distrés Respiratorio Adquirido y Sepsis La terapia V.A.C.® está relacionada con la reducción de la incidencia de SCA, SDRA y sepsis, en comparación con la técnica del “vacuum pack” (parche Latex). Asociado con Niveles de Mortalidad más Bajos Kaplan et al. muestran en su estudio que los ratios de mortalidad se situan en el 40%. Como podemos ver, la terapia V.A.C.® reduce el ratio de mortalidad comparado con la media de todas las terapias. No hay data de significancia estatística ni desviaciones estándar disponibles. Los datos de derivan de literatura publicada (controles históricos y estudios controlados no controlados). Pacientes fallecidos (n) por cada técnica CTA: Polipropileno: n=46 Poliglactina/Poliglicólica: n=279 Bolsa de Bogotá: n= 293 Vacuum pack: n=110 V.A.C.® Therapy™: n=99 En un estudio retrospectivo controlado del manejo de pacientes con laparostomia tras peritonitis, se encontró un nivel significativamente más bajo para la terapia V.A.C.® con el Abdominal Dressing System. Este fué un estudio multicéntrico con 62 pacientes, en 4 departamentos clínicos de Austria. Los datos se recogieron entre 2001 y 2005. 27 pacientes fueron tratados convencionalmente (“al aire”), 19 con la terapia V.A.C.® Estándar, y 19 con el sistema V.A.C.® Abdominal Dressing. 13 * Evidence Level II (SIGN)

14 Ventajas clínicas y económicasCoste-Efectivo Reduce los costes de hospitalización. 1 When we look at the clinical and economical benefits V.A.C.® Therapy™ has in patients with an open abdomen, the benefits can be distributed into 3 different topics. First V.A.C.® Therapy™ improves the quality of wound healing, by for example being more effective in achieving fascial and abdominal wall closure and a faster time for achieving abdominal wall closure. This will be shown in the coming slides. Secondly V.A.C.® Therapy™ is effective in reducing complication and managing infections. And thirdly V.A.C.® Therapy™ is cost-effective 14 * Evidence Level II (SIGN)

15 Conclusiones: TOMA EL CONTROL PRONTOEl uso de TPN en abdomen abierto se asocia con una reducción de la disfunción multiorgánica tras una herida infectada. Por ello, es muy importante su colocación en las 1as 48h, ya que los resultados son más prometedores Estudio preclínico de respuesta inflamatoria usando TPN en abdomen abierto En sólo 36 horas de tratamiento con TPN, se demostró: Mejora significativa de la respuesta fisiológica en riñón y pulmón Reducción significativa de la respuesta inflamatoria (Niveles TNF- α ) Menores cambios histológicos pronunciados Mejora de la supervivencia (Grupo TPN 83%, DP 50%) Otros hallazgos incluyeron, incremento del rendimiento cardiaco, mejora la distensibilidad respiratoria, mejora de resultados urinarios y reducción de la creatinina 15

16 Sistema Integrado Abdominal ABTheraTMContenedor ABThera (1) Espuma de Poliuretano (2) Lámina selladora (4) Unidad Terapéutica ABThera (1) Capa visceral de silicona con espuma de poliuretano en su interior (1) Juego de tubos con almohadilla (1) 16

17 Mecanismo de acción de ABTheraTM

18 Modo de uso de ABTheraTMManejo de la lámina protectora visceral

19 Modo de uso de ABTheraTMColocación de la lámina protectora visceral Objetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vísceras

20 Modo de uso de ABTheraTMAdaptación del tamaño de la lámina visceral

21 Modo de uso de ABTheraTMAplicación del apósito de espuma

22 Modo de uso de ABTheraTMAplicación de la lámina selladora

23 Modo de uso de ABTheraTMAplicación de la almohadilla y conexión con la unidad terapéutica

24 Caso de ABTheraTM 24

25 Referencias World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Banwell P, Teot L, 1st International Focus group meeting, Topical Negative Pressure (TNP) Therapy, London 2003 Kaplan M, Banwell P, Orgill DP, Ivatury RR, Demetriades D, Moore FA, Miller P, Nicholas J, Henry S, Guidelines for the Management of the Open Abdomen, Supplement to Wounds: A compendium of clinical research and pratice, October 2005 Kriwanek A, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P, Schwarzmaier A, Redl E, Long-term outcome after open treatment of severe intra-abdominal infection and pancreatic necrosis, Arch Surg. 1998; 133: Ridley S, Morris S. Anaesthesia Jun;62(6): Cost effectiveness of adult intensive care in the UK. VAC Clinical Guidelines. A reference source for clinicians, Revised edition 2007 MEP Ltd on behalf of KCI Europe Holding BV Kaplan M, Negative pressure wound therapy versus VAC pack – a two year study of patients at high risk for ACS. Abstract presentation. First International World Congress on Abdominal Compartment Syndrome. Australia. December ,Kaplan M, Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome, Ostomy Wound Management, Vol.50, issue 11a (Suppl), November 2004 Wild T, Stortecky A, Stremitzer S, Lechner P, Humpel G, Glaser K, Fortelny R, Karner J, Sautner T, Abdominal Dressing – ein neuer Standard in der Behandlung des offenen Abdomens infolge sekundärer Peritonitis?, Zentralbl Chir 2006; 131: S111-S114 Swan M, Banwell PE, Topical Negative Pressure: advanced management of the open abdomen, Oxford Wound Healing Society, 2003 25

26 Muchas gracias por su atención.26