1 MANEJO SEGURO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICODra Adriana Medina Orjuela Médica Internista-Endocrinóloga Coordinadora Programa de Diabetes Hospital Universitario de San José. Bogotá D.C.
2 MANEJO SEGURO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICODra Adriana Medina Orjuela Médica Internista-Endocrinóloga Coordinadora Programa de Diabetes Hospital Universitario de San José. Bogotá D.C.
3 Epidemiología del Pie DiabéticoAproximadamente 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán una úlcera en el pie Uno de cada 7 pacientes desarrollarán una o varias úlceras en los pies a lo largo de su vida La presencia de úlceras isquémicas predomina en países desarrollados , mientras que las neuropáticas predominan en países en desarrollo. Prevalencia de las úlceras del pie diabético: % y su incidencia: % International Consensus on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011
4 Epidemiología del Pie DiabéticoCada 30 segundos se amputa una extremidad inferior en algún lugar del mundo a causa de la diabetes El 70% de todas las amputaciones de miembro inferior se producen en pacientes diabéticos. En Colombia hay según ALAD 2013, casos de DM entre años, prevalencia 7.26% , muertes al año por diabetes : incremento en el número de casos por año: International Consensus on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011
5 El Pie Diabético en Atención PrimariaMenos del 20% de los pacientes diabéticos se les hace exploración del pie en atención primaria. Más del 50% de los pacientes diabéticos presentan neuropatía. La primera fase del pie diabético es la neuropatía International Consensus on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011
6 El Pie Diabético en Atención PrimariaNEUROPATIA Deformidades en el pie Limitación movilidad Pérdida de la sensibilidad Alteración biomecánica del pie Distribución anómala de cargas Formación de callosidades Presión anómala Hemorragias SC Ulcera
7 El Pie Diabético en Atención PrimariaEl 50% de los pacientes con neuropatía diabética no manifiestan síntomas. Los síntomas de neuropatía son: Disestesias, parestesias, ausencia de sudoración, etc. Todos comparten la disminución de la sensibilidad al examen físico. EL DOLOR ES UN SINTOMA DE ALARMA, SI SE PIERDE LA CAPACIDAD DE SENTIR DOLOR, EL PIE ESTARA EN RIESGO!!! Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013
8 Abordaje del Pie Diabético en Atención PrimariaLos programas de atención al pie que incluyen exploración, educación y detección del riesgo pueden reducir la aparición de úlcera en más del 50% de los pacientes. Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013 Guias Colombianas para la prevencion, diagnostico y tratamiento del pie diabético 2013
9 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresINSPECCION Y EXPLORACION REGULAR DEL PIE ATENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO ULCERAS INSPECCION DEL CALZADO. EL USO DE CALZADO ADECUADO EDUCACION AL PACIENTE, LA FAMILIA Y LOS PROFESIONALES DE SALUD IDENTIFICACION DEL PIE EN RIESGO Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013
10 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresInspección y Exploración regular del Pie: Por lo menos, una vez al año, o antes , según el riesgo detectado. Exploración dermatológica: Color Engrosamiento Sequedad Aspectos generales Grietas Edema
11 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresEspacios interdigitales Infección micótica Callosidades Ulceras Distrofia Ungueal Temperatura
12 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresValoración Músculo-Esquelética Atrofia muscular Deformidad: Hallux valgus, dedo en martillo, dedo en Aspectos garra, cabezas de metatarsianos, generales atropatía de Charcot, amputaciones previas
13 Deformidad: Artropatía de Charkot Dedos en garra
14 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresDetección de Neuropatía Periférica Sensibilidad Monofilamento de Semmes-Weinstein Diapasón de 128 Hz Aspectos Pin-prick generales Reflejo aquiliano Neurotensiómetro Características del pie neuropático
15 Detección de Neuropatía Periférica InstrumentosReflejo aquiliano Pin-prick Monofilamento de Semmes-Weinstein
16 Detección de Neuropatía Periférica InstrumentosMonofilamento y los puntos de evaluacion Monofilamento Diapasón Puntos de evaluación
17 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresCaracterísticas del pie neuropático: Distribución normal del vello Uñas sanas y pulsos presentes Piel seca Atrofia muscular Deformidades en dedos y cabezas de metatarsianos prominentes
18 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresDetección de Arteriopatía Periférica Exploración: Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores Aspectos Temperatura generales Claudicación intermitente, úlceras Indice tobillo/brazo
19 Detección de Arteriopatía Periférica
20 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresCaracterísticas del pie isquémico: Piel brillante y atrófica Pulsos débiles o ausentes Talón con fisuras Uñas engrosadas e hipertrofiadas Dedos: pequeñas ulceraciones, microabscesos muy dolorosos al caminar Pequeñas infecciones Temperatura
21 Abordaje del Pie Diabético en Atención PrimariaInspección del Pie en Riesgo: Grado de Riesgo Perfil de Riesgo Frecuencia de Revisión 1 No neuropatía Anual 2 Neuropatía sensitiva Cada 6 meses 3 Neuropatía sensitiva, signos de arteriopatía periférica y/o deformidades en el pie Cada 3 meses 4 Antecedentes de úlcera Cada 1-3 meses International Working Group on Diabetes Foot (IWGDF), 2011
22 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresEducación al Paciente, la Familia y los Profesionales de la Salud: Aumentar la motivación y las habilidades para el cuidado de los pies Riesgo grado 1: fomentar hábitos saludables, optimizar control glicémico, de tensión arterial, antitabaquismo. Riesgo grados 2,3,4: lo anterior, más educación específica de cuidados del pie y establecer periodicidad de las visitas Grado 3 y 4: derivar a atención secundaria (endocrino, vascular) International Working Group on Diabetes Foot (IWGDF), 2011
23 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresInspección del calzado y Promoción del uso de calzado adecuado “¿Este calzado es el adecuado para este pie?” El zapato inadecuado es la causa principal de úlcera en el pie. Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013
24 Promoción del uso de calzado adecuado
25 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresUlceras Control glicémico Nutrición Edema Identificar: Causa Tipo de úlcera: isquémica, neuropática o neuroisquémica Localización y profundidad
26 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresTratamiento de las Ulceras Descarga: evitar deambulación, uso de muletas, fieltros, férulas (podólogos) Manejo adecuado de la herida: debridamiento, control del exudado, mantener humedad. NO usar baños de pies. Debridación y tratamiento de la infección
27 Ulceras Gravedad de la infección. IWGDF 2011 Grado 1Sin síntomas ni signos de infección Grado 2 Infección leve. Piel y TCS con 2 de las siguientes manifestaciones: edema o induración local, eritema perilesional <2 cm, hipersensibilidad o dolor local, calor y secreción purulenta. Grado 3 Infección moderada. Una de las siguientes: afección sistémica y eritema perilesional > 2 cm, más uno de los ítems del grado 2. Afección de estructuras más profundas con osteomielitis, abscesos, artritis, tenosinovitis y/o fascitis sépticas. Debe ser valorada por unidad especializada Grado 4 Infección grave. Cualquier infección con compromiso sistémico con 2 de las siguientes: t° > 38°C o < 36°C, FC > 90 x min, FR > 20 x min, PaCO” < 32 mmHg, leucos > o < 4.000, 10% de formas inmaduras. International Working Group on Diabetes Foot (IWGDF), 2011
28 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresTratamiento de las Ulceras Se recomienda toma de muestra para cultivo de tejidos profundos. Principales agentes de una úlcera aguda: S. aureus, Streptococcus. Las crónicas, generalmente son polimicrobianas (anaerobios, grampositivos y gramnegativos). Grado 3: derivar a urgencias o unidad especializada para tto AB sistémico y debridamiento qx. Grado 4: hospitalizar.
29 Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. PilaresCUANDO DERIVAR? Riesgo elevado, antecedente de úlcera Sospecha de artropatía de Charcot Arteriopatía periférica Ulceras con evolución tórpida Ulceras con infección grado 3 y 4. A quien? Ptes con pulsos distales: endocrino, unidad de pie diabético Ptes sin pulsos, ITB <0.9 derivar a Qx vascular Afectación del estado general: Urgencias hospitalarias
30 conclusiones Identificar la neuropatía de manera tempranaTratamiento óptimo de la diabetes, sin temor a realizar cambios o adiciones Educar al paciente y familiares sobre las complicaciones de la diabetes Solo se requeren elementos básicos y una lista de chequeo para prevenr una catástrofe Saber cuándo y a quién remitir. Fomentar la detección del pie diabético. Crear alarmas en las historias clínicas que recuerden la exploración básica del pie del paciente diabético
31 GRACIAS