1 Marek Wójcik – [email protected]Powstrzymana rewolucja czerwcowa Projekt ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw Zmiany istotne dla podmiotów leczniczych i samorządów terytorialnych Czerwiec 2017r. Marek Wójcik –

2 Początek procesu legislacyjnego13 czerwca 2017r. – opublikowanie projektu, skierowanie do konsultacji społecznych (z terminem ich zakończenie z dnia 13 lipca rb.) 21 czerwca 2017r. – wstrzymanie konsultacji społecznych, bez podania terminu ich wznowienia;

3 Spójność definicji Zapewnienie spójności definicji stacjonarnego i całodobowego świadczenia zdrowotnego innego niż szpitalne z przepisami dotyczącymi lecznictwa uzdrowiskowego, rehabilitacji i zdrowia psychicznego; Aktualnie (art. 2 pkt 12 uodl) wszystkie świadczenia zdrowotne z zakresów: „rehabilitacja lecznicza", „lecznictwo uzdrowiskowe”, „psychiatryczna opieka zdrowotna" i „leczenie uzależnień " w każdym przypadku powinny być traktowane jako całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne (niespójne z innymi ustawami); Proponuje się usunąć z przepisu zawierającego definicję stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż świadczenia szpitalne wyrazów: „rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego", tak aby zapewnić spójność przepisów. Uwaga ta ma także zastosowanie do świadczeń paliatywnych i hospicyjnych;

4 To nie tylko problem rejestracjiPrzesądzenie, że spółki niemające osobowości prawnej (spółka cywilna, jawna, komandytowa) są podmiotami leczniczymi (a nie ich wspólnicy); W praktyce organów prowadzących rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, pojawiły się wątpliwości interpretacyjne, czy w przypadku prowadzenia działalności leczniczej w formie spółki cywilnej, podmiotem leczniczym jest każdy ze wspólników (przedsiębiorca); W katalogu podmiotów leczniczych(art. 4 ust. 1 uodl) wymieniono m.in. przedsiębiorców w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, nie wskazano natomiast wprost spółek niemających osobowości prawnej. Stosownie do przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej przedsiębiorcami są wspólnicy spółki cywilnej, a nie spółka cywilna; Konieczność uzupełnienia, że regulacja ta nie może stanowić podstawy do przesądzenia w toczących się postępowaniach sądowo - administracyjnych;

5 Zmiany w zamówieniach publicznychPoddanie zamówień na udzielanie świadczeń zdrowotnych przepisom o zamówieniach publicznych; Proponuje się rezygnację ze specjalnego trybu udzielania zamówień na świadczenia zdrowotne i poddaniu ich ogólnym przepisom o zamówieniach publicznych (wykreślenie dotychczasowych przepisów dotyczących tej kwestii z uodl); Wyjątek: proponuje się wyłączenie spod „reżimu zamówieniowego" umów, na podstawie których lekarze i pielęgniarki wykonują swój zawód w ramach indywidulnej albo indywidualnej specjalistycznej praktyki zawodowej w zakładzie leczniczym na podstawie umowy zawartej z podmiotem leczniczym (praktyki te łączą cechy samodzielnego wykonywania zawodu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach zakład u leczniczego, tj. większej i złożonej organizacyjnie struktury;

6 Umowy ważne, choć nie do końca!W przepisach przejściowych proponuje się, aby umowy zawarte na podstawie art zmienianej ustawy (zamówienie na świadczenia zdrowotne) przed dniem wejścia w życie projektowanej ustawy zachowały ważność na okres, na jaki zostały zawarte; Natomiast w odniesieniu do postępowań o udzielenie zamówień na świadczenia zdrowotne wszczętych na podstawie tych przepisów niezakończonych przed dniem wejścia w życie projektowanej ustawy, proponuje się, aby podlegały zakończeniu z tym dniem; Proponowane przepisy umożliwią kontynuację świadczeń zdrowotnych realizowanych na podstawie dotychczasowych przepisów;

7 Mocny strzał w dzierżawę i outsourcingOdmienne rozwiązanie przyjęto w odniesieniu do umów, o których mowa w dodawanym przepisie art. 25a, w myśl którego podmiot leczniczy spełniający przesłanki określone w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia stycznia r. - Prawo zamówień publicznych (m.in.: spzoz-y, spółki kapitałowe w których podmioty publiczne są większościowym udziałowcem/akcjonariuszem), udzielający zamówienia na świadczenia zdrowotne na podstawie przepisów tej ustawy nie będzie mógł zbywać aktywów trwałych, oddać ich w dzierżawę, najem, użytkowanie oraz użyczenie przyjmującemu zamówienie;

8 Kto poniesie konsekwencje tej zmiany?Projekt ustawy zmieniającej uodl zawiera, art. 5. o treści: „Umowy zawarte przez podmioty lecznicze spełniające przesłanki, określone w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z r. poz. 2164, z późn. zm.), na podstawie których podmioty te oddały środki trwałe w dzierżawę, najem, użytkowanie oraz użyczenie przyjmującemu zamówienie na świadczenia zdrowotne, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, zachowują ważność przez okres na jaki zostały zawarte, jednak nie dłużej niż 3 lata od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy.”

9 Spółka z uniwersytetemUmożliwienie publicznym uczelniom medycznym przystępowanie do spółek kapitałowych, które wykonują działalność leczniczą (obecnie mogą tylko: JST i Skarb Państwa, reprezentowany przez Prezesa Rady Ministrów); W praktyce zamiana ta może mieć zastosowanie w przypadku tworzenia nowych uczelni medycznych albo wydziałów lekarskich na uniwersytetach (uczelnia aby mogła stabilnie wykonywać swoje zadania w zakresie dydaktyki powinna posiadać szpital, w którym będą realizowane zadania dydaktyczne i badawcze w powiązaniu z udzielaniem świadczeń); Tworzenie nowego podmiotu leczniczego i szpitala może być niezasadne, a w tej sytuacji możliwość przystąpienia przez uczelnię medyczną do spółki np. utworzonej przez JST może być optymalnym rozwiązaniem;

10 Ambulatoryjne w domu pacjentaObecnie podmioty lecznicze mogą udzielać świadczeń ambulatoryjnych w przychodni, poradni, ośrodku zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych, a także w zakładzie badań diagnostycznych i w medycznym laboratorium diagnostycznym oraz w pojeździe lub innym obiekcie będącym na wyposażeniu Sił Zbrojnych RP lub w miejscu pobytu pacjenta; Natomiast nie mogą wykonywać świadczeń ambulatoryjnych wyłącznie poza zakładem leczniczym, np. w domu pacjenta; Proponowana regulacja dopuszcza takie rozwiązanie; Podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne wyłącznie w miejscu pobytu pacjenta będzie obowiązany wskazać miejsca przechowywania dokumentacji medycznej oraz produktów leczniczych i sprzętu medycznego;

11 Świadczenia ambulatoryjne w karetceObecnie, ambulatoryjne świadczenia opieki zdrowotnej nie obejmują ratownictwa medycznego (dotychczasowy zapis dopuszczający udzielanie tego typu świadczeń w pojeździe przeznaczonym do udzielania tych świadczeń, był różnorako interpretowany); Uzupełnienie definicji ambulatoryjnego świadczenia zdrowotnego w art. 10 uodl o ratownictwo medyczne pozwoli na usunięcie tych wątpliwości i stworzy możliwość rejestrowania dysponentów zespołów ratownictwa medycznego w grupie świadczeniodawców udzielających ambulatoryjnych świadczeń opieki zdrowotnej;

12 Niespodzianka roku! W związku z wątpliwościami interpretacyjnymi w zakresie dopuszczalności udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami, w szczególności spzoz-y, proponuje się uproszczenie przepisów w tym zakresie, tak aby taka możliwość wynikała wprost z ustawy; Proponuje się zmianę przepisu dotyczącego regulaminu organizacyjnego (w zakresie ustalenia cennika opłat). Propozycja dotyczy uproszczenia tego przepisu, tak aby wprost z niego wynikało, że cennik, o którym mowa w art. 24 zmienianej ustawy może dotyczyć wyłącznie „świadczeń komercyjnych„ (natomiast, że nie dotyczy świadczeń finansowanych ze środków publicznych, na postawie odrębnych przepisów);

13 Czy to uratuje SPZOZ-y Uchyla się przepisy art. 44 uodl, w myśl których podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Zagadnienia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych przez wszystkie podmioty wykonujące leczniczą, w tym podmioty niebędące przedsiębiorcą regulują przepisy odrębne; Uchyla się przepisy art. 45 uodl, które dotyczą ustalania wysokości opłat za świadczenia zdrowotne przez kierowników podmiotów niebędących przedsiębiorcą (przepis powiela regulację zawartą w przepisach określających zawartość regulaminu organizacyjnego w zakresie cennika);

14 Komercja wkracza do spzoz - ówWskazuje się jednoznacznie, w przepisie określającym katalog źródeł z jakich spzoz może uzyskiwać środki finansowe, możliwości pobierania opłat za świadczenia zdrowotne; Jednocześnie uchylono ust. 2 w art. 55 uodl, skoro bowiem podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami, a w szczególności spzoz – y , będą mogły pobierać opłaty za świadczenia zdrowotne, to opłaty te mogą wnosić nie tylko zakłady ubezpieczeń na podstawie umów zawartych z tymi podmiotami , ale także pacjenci i inne podmioty np.: pracodawcy;

15 Chyba będzie dłużej? Przepis art. 35 uodl określa sankcję za czasowe zaprzestanie działalności leczniczej podmiotu wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, bez zachowania trybu określanego w art. 34 (zgoda wojewody); W takim przypadku wojewoda nakłada karę pieniężną na kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą; W myśl ust. 6 omawianego artykułu na decyzję w sprawie kary przysługuje skarga do sądu administracyjnego; Decyzję o nałożeniu kary wydaje wojewoda, jako organ pierwszej instancji. Strona może wnieść odwołanie do organu drugiej instancji, w tym przypadku do Ministra Zdrowia; Dopiero od rozstrzygnięcia organu drugiej instancji przysługiwać będzie stronie prawo wniesienia skargi do sądu administracyjnego;

16 Niepotrzebne uchyleniaObecnie przepisy uodl dopuszczają łączenie spzoz – ów, poprzez: przeniesienie całego mienia co najmniej jednego spzoz – ów (przejmowanego) na inny spzoz (przejmujący); utworzenie nowego spzoz – u powstałego co najmniej z dwóch łączących się spzoz – ów (ten mechanizm nie jest w praktyce stosowany); Od wejścia w życie zmienianej uodl (2011r.) miało miejsce 20 połączeń. Wszystkie polegały na przyłączeniu jednego spzoz – do drugiego (według MZ: rozwiązanie to jest prostsze, szybsze i wygodniejsze , zapewnia kontynuacje co wpływa na poczucie bezpieczeństwa pacjentów i pracowników łączących się podmiotów oraz eliminuje potencjalne kontrowersje odnośnie podmiotu tworzącego nowego spzoz);

17 Uproszczenie łączenia spzoz - ówAby zapewnić ciągłość w łączących się spzoz – ów proponuje się dodanie przepisu, w myśl którego w przypadku łączenia spzoz – ów, dotychczasowy podmiot tworzący będzie mógł wybrać swojego przedstawiciela do rady społecznej; Ponadto zaproponowano możliwość zawarcia w akcie o połączeniu postanowień o: warunkach przekazywania środków finansowych, w szczególności dotacji, przez podmiot tworzący podmiotu przejmowanego podmiotowi przejmującemu; opiniowaniu przez podmiot tworzący podmiotu przejmowanego statutu i zmian statutu podmiotu przejmującego; opiniowaniu przez podmiot tworzący podmiotu przejmowanego nawiązania i rozwiązania stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej z kierownikiem podmiotu przejmowanego;

18 Przepis żegnany bez żaluUchylenie przepisu dotyczącego przedstawiania organowi prowadzącemu rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia; Ustawą z dnia 1O czerwca 2016 r. o zmianie uodl został zniesiony obowiązek podmiotów wykonujących działalność leczniczą przedkładania organowi prowadzącemu rejestr tych podmiotów dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia OC (wnioskodawca jedynie oświadcza, że spełnia warunki wykonywania działalności leczniczej); Konsekwencją tej zmiany jest propozycja uchylenia przepisu, w myśl którego wniosek o zmianę wpisu w rejestrze, który dotyczy wyłącznie przedstawienia dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia, jest wolny od opłat;

19 Kontrolujący wciąż wzmacnianiWprowadzenie sankcji dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą poddanych kontroli, które uniemożliwiają jej przeprowadzenie przez organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub ministra właściwego do spraw zdrowia; W związku z zaistniałym przypadkami uniemożliwiania kontroli proponuje się wprowadzenie sankcji wobec podmiotów jej przeprowadzenie; Karą za uniemożliwianie kontroli byłoby wykreślenie z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą;

20 Kontrola międzywojewódzkaWprowadzane są ułatwienia przeprowadzania kontroli podmiotów wykonujących działalność leczniczą w przypadku gdy wykonują świadczenia na terenie innego województwa albo obszarze działania innej okręgowej izby lekarskiej albo pielęgniarek i położnych niż ich siedziba albo adres zamieszkania; Podmioty wykonujące działalność leczniczą są wpisywane do rejestru tych podmiotów przez organ właściwy ze względu na siedzibę albo miejsce zamieszkania podmiotu leczniczego albo miejsce wykonywania praktyki zawodowej. Niektóre z podmiotów wykonują działalność leczniczą (udzielają świadczeń zdrowotnych) na terenie innego województwa albo obszarze działania innej okręgowej izby lekarskiej albo pielęgniarek i położnych niż ich siedziba albo adres zamieszkania;

21 Warunków kontroli ciąg dalszyOrgany rejestrowe wskazują, że podstawa prawna do przeprowadzania „kontroli międzywojewódzkich" zawarta w art Kodeksu postępowania administracyjnego, ze względu na jego ogólne brzmienie jest zbyt ogólna i niewystarczająca; Zaproponowano dodanie przepisu, w myśl którego na wniosek organu prowadzącego rejestr właściwego ze względu na siedzibę albo miejsce zamieszkania podmiotu wykonującego działalność leczniczą, organ prowadzący rejestr właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych przeprowadza kontrolę podmiotu wykonującego działalność leczniczą; 

22 Kara finansowa czy wykreślenie z rejestru?Usuniecie wątpliwości w przepisach dotyczących kontroli podmiotów, które zbywają produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, wbrew przepisom ustawy Prawo farmaceutyczne, w zakresie sankcji; W przypadku stwierdzenia naruszenia prawa w tym zakresie organ rejestrowy nakłada karę pieniężną. Jednakże do kontroli w tym zakresie stosuje się przepisy art. 111 i art. 112 uodl, w tym przepis (art. 112 ust. 7) zawierający sankcję w postaci wykreślenia z rejestru; Aby uniknąć wątpliwości, którą z kar ma nałożyć organ rejestrowy w opisanej sytuacji: karę pieniężną, o której mowa w art. 11l a ust 2 czy wykreślenie z rejestru, o którym mowa w art. 112 ust. 7 zaproponowano w przepisie art. 111a zawierającym odwołanie do art. 112 wyłączenie ust. 7. W omawianym przypadku jedyną sankcją byłaby kara finansowa;

23 26 lat rolowania ma ciąg dalszyZaproponowano przepisy, w myśl, których podmioty wykonujące działalność leczniczą, które nie zrealizują programu dostosowawczego (termin na dostosowanie upływa 31 grudnia 2017 r.) będą mogły wystąpić do właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej, z wnioskiem o wydanie opinii o wpływie niespełniania wymagań na bezpieczeństwo pacjentów; Opinia byłaby wydawana w formie postanowienia; Organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej przekazywałby opinię właściwemu organowi prowadzącemu rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą;

24 Wytrych na przetrwanieW przypadku pozytywnej opinii podmiot mógłby dalej funkcjonować w ramach dotychczasowej struktury organizacyjnej, przy zachowaniu dotychczasowego rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń; W przypadku negatywnej podmiot mógłby wystąpić do organu rejestrowego z wnioskiem o zmianę wpisu, tj. z wnioskiem o wykreślenie jednostek, komórek organizacyjnych czy zakładów leczniczych, których pomieszczenia i urządzenia nie spełniają wymagań (nie został zrealizowany program dostosowania), a niespełnianie tych wymagań wpływa negatywnie na bezpieczeństwo pacjentów; W drugim z wymienionych przypadków, w sytuacji bezczynności podmiotu wykonującego działalność leczniczą, organ prowadzący rejestr wszczynałby postępowanie w sprawie wykreślenia z rejestru, względnie dokonywałby zmiany wpisu, polegającej na wykreśleniu zakładu leczniczego;

25 Rejestry lekarzy, pielęgniarek i położnychZgodnie z przepisami art. 106 ust. 1 pkt 2 i 3 uodl, organami prowadzącym rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą dla lekarzy i pielęgniarek wykonujących zawód w ramach praktyki zawodowej są okręgowe rady lekarskie właściwe dla miejsca wykonywania praktyki; Jednakże lekarze i pielęgniarki mogą wykonywać działalność leczniczą w ramach praktyki w różnych miejscach, także na obszarze działania więcej niż jednej okręgowej izby lekarskiej albo pielęgniarek i położnych. W takiej sytuacji, powstaje wątpliwość, który organ (okręgowa rada lekarska albo okręgowa rada pielęgniarek i położnych) jest właściwy;

26 Obowiązuje miejsce zamieszkaniaProponuje się wprowadzenie rozwiązania analogicznego do podmiotów leczniczych, tj. powiązanie właściwości organu rejestrowego z miejscem zamieszkania osoby wykonującej praktykę zawodową (ma to ułatwić procedurę rejestracyjną lekarzom i pielęgniarkom; Ponadto zaproponowano przepis przejściowy, w myśl którego okręgowe rady lekarskie oraz okręgowe rady pielęgniarek i położnych właściwe ze względu na miejsce wykonywania praktyki przekażą okręgowym radom lekarskim oraz okręgowym radom pielęgniarek i położnych właściwym ze względu na miejsce zamieszkania lekarza albo pielęgniarki w terminie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, dokumentację związaną z prowadzeniem tego rejestru (CSIOZ dostosuje system teleinformatyczny, w którym jest prowadzone są rejestry);

27 Nie ma wpisu, jest Kodeks wykroczeńW myśl art. 147a § 1 Kodeksu wykroczeń w obecnym brzmieniu: kto prowadzi zakład opieki zdrowotnej lub zakład leczniczy dla zwierząt bez wymaganego wpisu do rejestru lub ewidencji, podlega karze aresztu, ograniczenia wolności albo grzywny. Zwrot: „Kto prowadzi zakład opieki zdrowotnej" odnosi się do terminologii ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, uchylonej z dniem 30 czerwca 2011 r.; Proponuje się odwołanie do terminologii zmienianej ustawy i zastąpienie wymienionego wyżej zwrotu wyrazami: „Kto wykonuje działalność leczniczą„; Objęcie sankcją wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą; naruszających zakaz, a nie tylko podmiotów leczniczych prowadzące zakłady lecznicze (także osób wykonujących zawód medyczny);

28 Reklama świadczeń zdrowotnychObecnie: zakazane jest nadawanie przekazu handlowego świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej udzielanych wyłącznie na podstawie skierowania lekarza (nie jest dookreślone, jakie są to świadczenia, mnogość rozbieżnych regulacji); Omawiany przepis ma zastosowanie zarówno do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jak i opłacanych przez pacjenta; Zastosowanie w przepisie wyrazu „wyłącznie" powoduje, iż grupa świadczeń spełniających te warunki jest niezwykle wąska, a de facto trudna do ścisłego określenia;

29 Reklama, a przekaz handlowyArt. 14 ust. 1 uodl stanowi, iż podmiot wykonujący działalność leczniczą podaje do wiadomości publicznej informacje o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Treść i forma tych informacji nie mogą mieć cech reklamy; Termin „reklama" mieści się w pojęciu przekazu handlowego, o którym mowa w ustawie o radiofonii i telewizji (przekazem handlowym jest każdy przekaz, w tym obrazy z dźwiękiem lub bez dźwięku albo tylko dźwięki, mający służyć bezpośrednio lub pośrednio promocji towarów, usług lub renomy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą lub zawodową, towarzyszący audycji lub włączony do niej, w zamian za opłatę lub podobne wynagrodzenie, albo w celach autopromocji, w szczególności reklama, sponsorowanie, telesprzedaż i lokowanie produktu);

30 Obowiązywać będzie szerszy zakresZatem zakres zakazu reklamy jest znacznie szerszy w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej; Ten szerszy zakres, po nowelizacji uodl będzie obowiązywać we wszystkich środkach przekazu; Proponowana zmiana ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji ma na celu uporządkowanie regulacji;

31 Podsumowanie Świadczenia komercyjne w SPZOZ3 x Tak 3 x Nie Świadczenia komercyjne w SPZOZ Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w domu pacjenta i w karetce Odsunięcie terminu dostosowania do standardów technicznych i sanitarnych Wyeliminowanie dzierżawy i outsourcingu Zakazana reklama jeszcze bardziej nieprzejrzysta Odsunięcie terminu dostosowania do standardów technicznych i sanitarnych