1 Maria de los Angeles Velasco Perez Ruptura prematura de membranas (RPM)

2 Definición: Salida de liquido amniótico secundario a la perdida de continuidad de membranas ovulares >20 sem de Gestación Parto

3 RPM. Pretermino: 24 horas antes de iniciarse trabajo de parto

4 Epidemiologia : Se presenta en el 10% de todos los embarazos Entre el 60 y 80% se producen en embarazos a termino En países desarrollados se reportan 4-8% en nuestro medio de un 15-22% Aporta el 30% de RN pretermino ↑ morbimortalidad perinatal Recurrencia 16-32%. 13-60% presentan infección intraamniotica. ↓EG 2-13% presentan infección posparto.

5 Desequilibrio entre: degradación y síntesis de matriz extracelular Infecciones Factores obstétricos Factores ambientales Fisiopatología

6 DEGRADACION DE LA MATRIZ EXTRACELULAR Desequilibrio entre colágeno y factores de degradación INFECCIONES A menor EG la causa mas común son las infecciones FACTORES OBSTETRICOS Anormalidades de la gestación Placenta previa Embarazo gemelar Hidramnios situación transversa FACTORES AMBIENTALES Bajo nivel socioeconómico Tabaquismo ETS

7 FACTORES DE RIESGO Bajo nivel socioeconómico Bajo peso materno tabaquismo metrorragia del segundo y tercer trimestre polihidramnios Embarazo gemelar Conizacion previa Embarazo con DIU Malformación y tumores uterinos.

8 ETIOLOGIA Sobredistención: embarazo gemelar, polihidramnios, macrosomia fetal Infección: Intramniotica esta presente en un 30 -60% de las paceintes Procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia de vellosidades, cerclaje cervical. Debilitamiento de las membranas: Debido a cambios fisiologicos de las mismas, combinados con fuerzas de cizallamiento producida por la fuerza de las contracciones

9 CONSTITUCION DE LAS MEMBRANAS

10 EXAMEN FISICO Inspección. Especuloscopia. Maniobras que indiquen salida de liquido (tannier o valsalva) Pruebas dx: test de helecho y mirar al microscopio. Determinación del ph en fondo de saco con hisopo (ph vaginal normal 4.5 a 5.5, ph liquido: 7-7.5) si el ph del liquido esta menor de 7.2 = ruptura.

11 EXAMEN FISICO Detectar fibronectina (después de la semana 20, positiva es cuando esta por encima de 50 ng/dl), alfa fetoproteina y células fetales tenidas de rojo coco. Amniocentesis con prueba colorante (colocar el colorante a nivel de la cavidad amniótica) EVITAR TACTO GENITALES

12 PRUEBA PARA EL DIAGNÓSTICO DE RPM AmniSure®: Es una de las pruebas diagnósticas que se utilizan con mayor frecuencia en Estados Unidos y el extranjero. Recientemente fue aprobada por la FDA -Es fácil de realizar -Rápido 5 a 10 minutos -Mínimamente invasivo (No requiere examen con espéculo)

13 AMNISURE Detecta la presencia de la microglobulina-α-1 placentaria (PAMG-1), que abunda en el LA (2000- 25,000 ng/mL), pero se presenta en concentraciones mucho más bajas en la sangre materna (5-25 ng/mL). Concentraciones aún más bajas en las secreciones cervicovaginales en ausencia de rotura de membranas (0,05-0,2 ng / ml).

14 AMNISURE El umbral mínimo de detección es de 5 ng/mL, que debe ser lo suficientemente sensible para detectar RPM. Recientes estudios: Sensibilidad del 99% y una especificidad del 88%. Se puede utilizar en cualquier momento de la gestación (15-42 semanas), y es altamente específico y sin interferencia de semen, orina, sangre o infecciones vaginales.

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16 ULTRASONIDO: ILA de 5 a 10 indica liquido bajo y por debajo de 5 indica anhidramnios).

17 MANEJO indicaciones absolutas para desembarazar  Infección materna y/o fetal.  Muerte fetal.  Malformaciones fetales.  Sufrimiento fetal.  Sangrados de la segunda mitad del embarazo que comprometan seriamente la vida de la madre y/o del feto.  Debe tenerse en cuenta el concepto de corioamnionitos, definida clínicamente por los criterios de Gibbs.

18 CLASIFICACIÓN RPM A TERMINO Después de 37 sem de gestación RPM PRETERMINO Antes de las 37 sem de gestacion 1.RPM PREVIABLE Ruptura prematura de membranas en gestaciones menores de 23 semanas. 2.RPM LEJOS DEL TERMINO Ruptura prematura de membranas en gestaciones de 24 a 32 semanas 3 RPM CERCA DE TERMINO Ruptura prematura de membranas en gestaciones de 33 a 36 semanas.

19 MANEJO 34 sem Terminar el embarazo 24-34 sem Pacientes candidatas a manejo conservador.

20 ¿ CUANDO SE HACE MANEJO CONSERVADOR ? No hay muerte fetal. No sufrimiento fetal. No infección.

21 MANEJO CONSERVADOR : COMPONENTES 1.vigilancia materno-fetal. 2.Inducción de la maduración pulmonar. 3. Profilaxis antibiótica. 4 uteroinhibicion.

22 VIGILANCIA MATERNO FETAL Signos de sepsis materna (FC >100 LPM descarga fétida e irritabilidad uterina). Temperatur F.C Ch pcr Monitoreo fetal. Perfil biofísico Doppler Urocultivo Frotis de flujo vaginal Amniocentesis

23 MADURACIÓN PULMONAR Betametasona 12 mg IM cada 24 h x 2 dosis.

24 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Ampicilina bolo inicial de 2gr IV luego 1gr cada 6 horas las primeras 48 horas. Amoxacilina 500 mg cada 8 horas vía oral hasta completar 7 días de tto posterior a las 48 horas de iniciado el tto IV con ampicilina Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO y se empieza con la ampicilina. El esquema profiláctico va durante 7 días.

25 UTEROINHIBICION. Pacientes que llegan con actividad uterina y que no se les han colocado esteroides para maduración pulmonar. Sulfato de magnesio y nifedipino. se suspende la uteroinhibicion cuando se coloca la segunda dosis de betametasona. Esto permitira que los esteroides ejersan mejor su efecto madurativo.

26 MANEJO < 26 semana Muy mal pronostico Manejo individualizado 60-90% mortalidad perinatal 50% corioamnionitis 50% cesáreas 16 % secuelas

27 CRITERIOS DE GIBBS Sensibilidad uterinaDescarga vaginal fétida o liquido amniótico fétidoLeucocitos mayor e igual a 15.000 o neutrofilia.Taquicardia materna mayor a 100 lpm.Taquicardia fetal mayor a 160 lpm.

28 MANEJO RPM > 34 semanas Si el cérvix es favorable, inducción con oxitocina. Periodo de espera no debe ser mayor a 24 H. Perfil infeccioso CH, PCR, parcial de orina,urocultivo. Monitoreo fetal. Antibiotico: ampicilina 2 gr EV y luego continuar 1 gr cada 6 horas.

29 EXAMEN FISICO CUADRO CLINICO SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA. INMOTIVADO INCOERCIBLE INTERMITENTE VISUALIZAR SALIDA DE LIQUIDO NO REALIZAR TATO VAGINAL. ESPECULOSCOPOA TEST DE NITRACINA TEST DE HELECHO SI EXISTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTE INFECCION INTRAAMNIOTICA TAQUICARDIA MATERNA FIEBRE TRABAJO DE PARTO COMPROMISO FETAL FINALIZAR EL EMBARAZO AYUDAS DX HEMOGRAMA PROTEINA CREACTIVA. PARCIAL DE ORINA UROCULTIVO FROTIS FLUJO VAGINAL CULTIVO GRAM CITOQUIMICO MONITOREO FERTAL ECO.