1 Matthew L. Goldman 3 de junio del 2009La descentralización del sistema de salud del Ecuador: Un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca HARVARD School of Public Health Matthew L. Goldman 3 de junio del 2009

2 Voy a hablar sobre: 1. Problemática y contextos de la descentralización de salud en Ecuador 1.1. Descentralización de hecho en Ecuador 1.2. Contexto y actores de los Municipios 1.3. Historia del aseguramiento en salud 2. Marco teórico y metodológico 2.1. Teoría de la descentralización 2.2. Teoría del “Espacio de Decisión” 3. Resultados y análisis 3.1. Resultados de las encuestas 3.2. Conclusiones 4. Propuestas de reforma

3 1. Problemática y contexto de la descentralización de salud en EcuadorPoder municipal - AME desde 1940 Normas de descentralización: Ley Especial de Descentralización del Estado y Participación Local (1997) Constitución Política de la República del 1998 Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002) desde el principio de la historia del país, los Municipios han sido fuertes En 1940, la fundación de la Asociación de Municipalidades Ecuatorianas les fortaleció Ley Especial - La Función Ejecutiva transferirá definitivamente a los municipios las funciones, atribuciones, responsabilidades y recursos, especialmente financieros, materiales y tecnológicos de origen nacional y extranjero, para el cumplimiento de las atribuciones y responsabilidades que se detallan a continuación: Planificar, coordinar, ejecutar y evaluar programas integrales de salud… Constitución El Estado organizará un sistema nacional de salud, que se integrará con las entidades públicas, autónomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionará de manera descentralizada, desconcentrada y participativa” (Sección 4, Art. 45). LOSNS - En el marco de la desconcentración y descentralización en salud vigente, el Estado asignará de manera total y automática los recursos financieros correspondientes a las direcciones provinciales, jefaturas de área y los municipios que lo soliciten conforme a los planes de salud y de acuerdo con los criterios de equidad, índice poblacional y riesgo epidemiológico, a excepción de los recursos que se requieran para el ejercicio de la coordinación del Ministerio de Salud Pública. (Art. 13) LOS - Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y técnicas relacionadas con la salud, así como los instrumentos internacionales de los cuales el Ecuador es signatario. Estas acciones las ejecutará el Ministerio de Salud Pública, aplicando principios y procesos de desconcentración y descentralización” (Art. 6.34). Constitución de no menciona la descentralización ni una vez en los dos acápites sobre la salud HACEMOS UN POCO DE CALCULO… Normas de recentralización: Ley Orgánica de la Salud (2006) Constitución de la República del 2008

4 DESCENTRALIZACIÓN DE HECHOMSP insuficiente + Municipios fuertes = DESCENTRALIZACIÓN DE HECHO Si el MSP es insuficiente Y los Municipios en ciudades grandes como Quito, Guayaquil y Cuenca son fuertes Nos deja con una descentralización de hecho

5 Dirección Municipal de Salud e Higiene N/ADPS Guayas Azuay Dirección Municipal de Salud e Higiene N/A Patronatos N/C/S Plan Más Salud Hospital de la M & N Actores nacionales en común, como el MSP y el IESS Cabezas de sus provincias con sus DPS’s Las direcciones municipales de salud--notar que Cuenca no tiene Los proveedores municipales: Unidades de salud de Quito del norte, centro, sur Los 50 unidades del Plan Más Salud, como 7 hospitales del día, 36 las clínicas rodantes, 5 dispensarios y 2 clínicas Farmasol de Acción Social Municipal y el Hospital Municipal de la Mujer y el Niño Los aseguradores, todos de que son organizaciones privadas sin fines de lucro Corporación de Quito - proveedores públicos FAPS - red de proveedores del PAP, manejado por MegaSalud Corporación de Cuenca - proeedores MediSol Salud de Altura, un proyecto de la Cooperación Técnica Belga La Junta de Beneficencia de Guayaquil, el gran prestador del cantón Consejo Cantonal de Salud de Cuenca PUNTOS SOBRESALIENTES: Hay tantos actores que existe una fragmentación de los sistemas municipales No existe un sistema de integración de los actores en cada cantón, ni de las historias clínicas

6 1.3. Historia del aseguramiento en saludPlan de Aseguramiento Popular (PAP) Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Plan de Aseguramiento de Salud (PAS) PAP - Palacio como vicepresidente, proyecto piloto en Guayaquil AUS - Palacio como presidente, con los proyectos de MODERSA y CARE-Johns Hopkins, planificación peru nunca implementación PAS - Correa como presidente, cambió de nombre y se trasladó al MSP como programa de la Subsecretaría de Extensión de Protección Social en Salud Actual: Quito - PAS se acabó en enero 2009, va a seguir con el SMS Cuenca - PAS se acabó en enero 2009, va a seguir con MediSol Guayaquil - Extensión del PAS hasta julio de 2009 para seguir con PAP, pero no es claro lo que vaya a pasar Actual: Quito: PAS (terminado) y Seguro Metropolitano de Salud Cuenca: PAS/AUS (terminado) y MediSol Guayaquil: PAP

7 Descentralización del sistema de saludPRO: Servicios tendrían más efectividad cuando sirven grupos con gustos relativamente homogéneos. Costo más bajo de recolectar y procesar información de áreas u organizaciones más pequeñas. Las autoridades locales tendrían mayor responsabilidad ante el público por sus decisiones.

8 Descentralización del sistema de saludCONTRA: Las unidades descentralizadas tendrían que captar ciertas economías de escala. Puede ser poco equitativos, porque la redistribución entre comunidades es más difícil. Puede ocultar la continua presencia de una administración centralizada. Las funciones o los recursos han sido delegados a los niveles inferiores del gobierno sin un sistema que les apoye, coordine, y regule sus acciones. Hay más oportunidades de corrupción en las políticas locales.

9 ¿Quién tiene más autoridad?Desconcentración  Oficinas regionales o locales del MSP Devolución (traspaso, descentralización)  Gobiernos provinciales o municipales Delegación  Entidades semiautónomas como agencias y comisiones Según la OPS, hay cuatro tipos de descentralización Lo que tenemos en Ecuador es descentralización de hecho; esto es más parecido a la devolución Privatización

10 2.2. Teoría de “Espacio de decisión”El “Espacio de Decisión” (ED) es una medición de la autoridad y autonomía que tienen los actores locales, desde sus propios puntos de vista, sobre funciones especificas del sistema salud. Se debe medir las capacidades (CD) de los actores también. Aplicar encuestas a los funcionarios locales para medir el ED y la CD.

11 Funcionarios entrevistadosQ G C X Director Municipal de Salud de la DMS Director Financiero de la DMS Director de Planificación de la DMS Director de un Hospital Municipal Director de Aseguramiento Municipal Concejal Municipal comisionado para la salud Presidente del Consejo Cantonal de Salud Los funcionarios entrevistados en cada cantón - negrillo significa que lo contamos como parte de la DMS, que es un poco diferente en Cuenca DMSD en todos ASM en Cuenca DMSF en todos No hay DMSP en Cuenca DMH en todos Q - Unidad de salud G - Hospital del día del Plan Más Salud C - Hospital Municipal de la Mujer y del Niño DMA en todos Q - Corporación G - FAPS C - Corporación MC en todos No hay CCS en Guayaquil CCS en Quito es igual como el MC en Quito

12 ¿Cambios en qué funciones? (DMS)Estrategia y planificación operacional (EPO) Planificación operacional Planificación estratégica Gestión financiera (GF) Proceso presupuestario Gastos usuarios Funciones de los funcionarios dentro de la DMS Recursos humanos (RRHH) Personal Rendición de cuentas

13 ¿Cambios en qué funciones? (todos)Organización de servicios (OS) Aseguramiento Tecnología informática Medicamentos Relación con el MSP Asociaciones públicas-privadas Gobernanza y participación local (GPL) Consejo Cantonal de Salud ONGs Funciones de todos los actores Reconocimiento de las diversidades culturales (RDC)

14 Metodología Codificar respuestas de las encuestas1 - bajo ED o CD 2 - moderado ED o CD 3 - alto ED o CD Calcular promedios, y ingresar al mapa: Las encuestas tenían respuestas cerradas, con opciones fijas Se codificó las respuestas con valores integrales Se calculó los promedios de las preguntas y de los funcionarios de cada cantón y puso los resultados en un mapa Rango 1.0 – 1.499 1.5 – 2.499 2.5 – 3.0 ED Restringido Moderado Amplio CD Poca Moderada Mucha

15 3.1. Resultados de la encuestaMapa de “Espacio de Decisión” Q: ED amplio de planificación estratégica Q/G: ED moderado del proceso presupuesto: se toma la mayoría de estas decisiones en el Municipio C: ED amplio del proceso presupuestario: programas como ASM y CSC en Cuenca tienen más control sobre financiamiento Gastos usuarios a revés: los actores en Cuenca no tienen tanto control sobre sus ingresos ni sobre los impuestos municipales, que puede ser otro efecto de su distancia del Municipio. G Aseguramiento restringido: Limitación: la medición de ED para aseguramiento viene de una sola pregunta Hay que usar preguntas abiertas sobre aseguramiento: uno de los retos del aseguramiento en Ecuador es desconocimiento fundamental del papel que el aseguramiento debe jugar en un sistema de salud, además del hecho que ha perdido potencia como política nacional C RDC restringido: no se piensa en las diversidades culturales mucho como cantón

16 3.1. Resultados de la encuestaMapa de Capacidad G: CD moderada de los dos tipos de planificación: confirma la falta de un plan establecido mientras siguen las promesas de las campañas del alcalde C: CD moderada del proceso presupuestario: la CD no es suficiente para el nivel de ED que tiene C: CD alta de gastos usuarios: la CD es más alta que el ED, puede tener más control Q: CD alta de tecnología; mucho acceso a la información; la tecnología de la FAPS no es reconocida, pero fue lo más fuerte de todos G: CD baja de CCS porque no está en función -- confirmación de la metodología Q: CD alta de CCS con sus 8 Consejos Zonales de Salud

17 3.1. Resultados de la encuestaLa relación entre las direcciones de salud y los Municipios; no se permite que las direcciones manejen sus propias prioridades. El MSP juega un papel periférico en los sistemas municipales de salud. 1. La concentración del poder de tomar las decisiones finales dentro de la alcaldía, además del control sobre los asuntos presupuestarios dentro del Municipio, se hace difícil para las direcciones de salud mantener un plan estratégico a largo plazo. 2. La política de centralización adoptada por el MSP ha creado una brecha entre los actores locales y el gobierno central, y aunque los proveedores del MSP siguen dando servicios muy importantes de salud, su presencia casi nunca se toma en cuenta. La única manera que el MSP entra a las operaciones de los sistemas municipales de salud viene a través de la regulación, pero la falta de rendición de cuentas debilita este control central. 5. como es demostrado por las luchas por el control de varios aspectos del sistema de salud. Hay una falta de organización de los actores. El aseguramiento es un aspecto perdido del sistema de salud del Ecuador. La salud ha sido politizada.

18 3.2. Limitaciones Sesgo de los encuestadosFactores de confusión que influyen en el análisis Muestras pequeñas en cada ciudad Ponderación asimétrica de las preguntas Sesgo: con los políticos, y todos, es difícil saber en cuál dirección empuja los resultados, pero es parte de la metodología que es necesaria para tener los perspectivos de los funcionarios mismos Factores: El contexto político, histórico, demográfico, económico, y sociocultural de cada cantón tiene una influencia en los resultados. También, los puestos no iguales. Muestras: Hay pocos funcionarios, y en el caso ecuatoriano, solo hay 3 ciudades descentralizadas de hecho, mientras podían estudiar 17 distritos de Pakistán Pesos: Lo que describí con el ejemplo de ED de aseguramiento de G

19 4. Propuestas de reforma-corto plazoExiste una fragmentación de los actores municipales.  sistema de referencia  tecnología informática  historias clínicas integradas Existe una duplicación de varios aspectos de los sistemas de salud.  Dirección Municipal de Salud  Consejo Cantonal de Salud  Comisión de salud del Concejal Municipal 1. El Municipio gestiona el financiamiento y toma las decisiones sobre funciones como recursos humanos, mientras las direcciones de salud proponen las prioridades y los aseguradores locales tienen sus propias gestiones. La variedad de actores, además de la falta de comunicación entre el MSP y el Municipio por sus visiones distintas, crea esta fragmentación. Los casos de Guayaquil y Cuenca son aún más débiles, a raíz de la falta del Consejo Cantonal de Salud en Guayaquil y la falta de una dirección de salud en Cuenca. Hay varias maneras de lograr una integración de los actores de cada sistema municipal de salud a corto plazo, como la tecnología informática, la utilización de historias clínicas integradas, y un sistema de referencia entre los médicos. 2. La política de centralización adoptada por el MSP ha creado una brecha entre los actores locales y el gobierno central, y casi nunca se toman en cuenta. Ya existen tres mecanismos para mantener contacto entre los actores: la dirección municipal de salud, el consejo cantonal de salud, y la comisión de salud del concejal municipal. El caso de Quito es lo mejor organizado, en que la dirección metropolitana ayuda en la planificación y coordinación de proyectos de salud, y supervisan los proveedores municipales, mientras el presidente del comisión de salud interactúa con varios actores y los ocho Concejos Zonales de Salud proveen foros de participación comunitaria. Hay que implementar un mecanismo completo de comunicación continua en los cantones de Guayaquil y Cuenca para que puedan evitar esta duplicación de servicios, que es un gasto innecesario de recursos para todos.

20 4. Propuestas de reforma-largo plazoHay una falta de reconocimiento de las diversidades culturales.  Capacitaciones, formación de nuevos médicos  Ley de representación municipal La salud ha sido politizada.  Consejo Nacional de Salud El financiamiento de los sistemas municipales no es sostenible.  Aseguramiento Universal en Salud  Impuesto de salud 3. Una de las ventajas supuestas de la descentralización es el hecho que los servicios son más efectivas cuando sirven grupos con gustos relativamente homogéneos. Todos los tres cantones de interés de este estudio tienen poblaciones diversas, pero encontramos que los funcionarios de Cuenca casi nunca toman la cultura en cuenta, y que Quito y Guayaquil son solamente un poco mejor. Una serie de capacitaciones de los funcionarios actuales puede ayudar a corto plazo, pero más hay que cambiar la formación de los estudiantes de medicina para que piensen en estos asuntos desde el principio. Otro cambio más potente sería crear una ley que demanda que el personal de las direcciones de salud representen los demográficos de la población local, para que todos los grupos étnicos tengan voz dentro del marco institucional. 4. Este punto es demostrado por las luchas por el control de varios aspectos del sistema de salud, por ejemplo entre el MSP y los Municipios, y entre los actores municipales mismos. La salud casi siempre está metida en la política, pero sí hay algunas propuestas para disminuir este problema. Por ejemplo, se puede crear una comisión pública, como el modelo del Consejo Nacional de Salud propuesto por Senador Tom Daschle de los EEUU, para que la salud sea fuera del alcance de los poderes políticos. Esta es una forma de DELEGACION. Con miembros expertos nominados por el presidente y aprobados por el congreso, se encargaría de la gestión y regulación del sistema nacional de salud, y podría tomar decisiones libre de la política. 5. El aseguramiento debe jugar un papel de intermedio entre el financiamiento y la provisión de servicios, y existe para proteger el usuario y para crear un sistema de financiamiento sostenible y estable. Sin embargo, el Documento de transformación sectorial de salud del MSP (abril 2008) omite el aseguramiento, que era una decisión que deja un modelo asistencial como la política del país. Para proveer servicios gratuitos a todo el mundo, los recursos vienen del presupuesto nacional, pero sin un incremento de los impuestos, estos gastos ampliarían la deuda externa de manera no sostenible. Una política de aseguramiento universal de salud debe aparecer eventualmente, y puede ayudar en el financiamiento, regulación, e integración del sistema nacional de salud a largo plazo.

21 Fuentes Abel-Smith, B. (1996) “The Escalation of Health Care Costs: How Did We Get There?” en Organisation for Economic Co-operation and Development, Health Care Reform: The Will to Change. Organisation for Economic Co-operation and Development. ___ “Acción Social Municipal” (2009) Bossert T. (1998) “Analysing the decentralisation of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance”. Social Science Medicine, 47: Bossert TJ, Mitchell A, Mian N, Janjua MA (2008) District-level Decision Space Analysis in Pakistan: Relationships between decision space, capacities and accountability in five health functions with selected district performance measures. Pakistan Initiative for Mothers and Newborns. Carrión, Fernando (2006) “La descentralización en el Ecuador”, documento elaborado para la Organización Mundial de Ciudades Unidas, inédito. Concejo Cantonal de Guayaquil (25-oct-2007) “Ordenanza que contribuye a crear políticas de prevención del VIH/SIDA en el Cantón Guayaquil”. ___ “Consejo Cantonal de Salud” (2009) ___ “Contrapartes” . Daschle, Tom (2008) Critical: What We Can Do About the Health-Care Crisis. New York: Thomas Dunne Books, St. Martin’s Press. ___ “Estado de la Descentralización del Ecuador” (2007) . Instituto Nacional de Estadísticas y Cifras (INEC) (2001) “Censo de Población Vivienda” INEC: Quito, Ecuador. Kingman Garcés, Eduardo. La ciudad y los otros, Quito : Higienismo, ornato y policía. FLACSO, Sede Ecuador: Quito, Ecuador, 2006. Le Grand, Julian (1996) “Equity, efficiency and rationing of health care” en A.J. Culyer y Adam Wagstaff, eds., Reforming health care systems: experiments with the NHS. Edgard Elgar: Cheltenham, UK. Lucio, Ruth y Yajaira Vásquez (2007) Proyecto Salud de Altura: La Salud en Quito: Análisis de acceso y calidad. Imprenta Activa: Quito, Ecuador. Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. (1990) Health system decentralization: concepts, issues and country experience. World Health Organization: Geneva. MODERSA, CARE-Bloomberg School of Public Health de la universidad Johns Hopkins (2005) “Documento de Sistematización del Modelo de Aseguramiento Universal en Salud”, Quito, Ecuador. Municipio del Distrito Metropolitano de Quito (12-dec-2007) “Reglamento Orgánico: Manual Orgánico Funcional” Quito, Ecuador. Organización Panamericana de la Salud (2008) “Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y análisis de los procesos de cambio y reforma”, Washington, D.C.: OPS. ___ “¿Qué es el PAP? ¿Para quién es?” (2008) Relman, Arnold S. (2007) A Second Opinion: Rescuing America’s Health Care: A Plan for Universal Coverage Serving Patients Over Profit. The Century Foundation: New York. Savedoff, William D., compilador (1998) La organización marca la diferencia: Educación y salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo: Washington, D.C..

22 Agradecimientos Asesores: Betty Espinosa, Profesora-Investigadora de FLACSO Will Waters, Profesor de USFQ Instituciones: Comisión Fulbright del Ecuador FLACSO-Ecuador Escuela de Salud Pública de Harvard Universidad San Francisco de Quito Ministerio de Salud Pública del Ecuador Municipios de Quito, Guayaquil, y Cuenca Consejeros: Thomas Bossert, Director del Programa de Sistemas Internacionales de Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard Nilhda Villacrés, asesora de Salud de Altura Samia Peñaherrera, gerente de la FAPS Benjamín Puertas, asesor del MSP Karen Aguilar, coordinadora de programas de la Comisión Fulbright Y por supuesto, ¡gracias a mi familia y a mis compañeros! 22