1 M.C, Isabel Cristina Chaw OrtegaLa salud laboral y el riesgo biológico. Testimonios y lecciones aprendidas. Lo más importante es la mentalidad que debe asumir el personal de salud para no exponerse, midiendo el riesgo y siendo cuidadoso en todo momento. La educación y la formación recibida son fundamentales para lograr esta mentalidad. M.C, Isabel Cristina Chaw Ortega
2 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUDLas IAAS, también denominadas infecciones «nosocomiales» u «hospitalarias», son infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso (OMS, 2015)
3 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUDLas IAAS pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención sanitaria, y pueden aparecer también después de que el paciente reciba el alta. Asimismo incluyen las infecciones ocupacionales contraídas por el personal sanitario. OMS 2015.
4 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUDLa adquisición de infecciones por patógenos que circulan por la sangre a través de accidentes punzo-cortantes o exposición de mucosas o piel no intacta a fluidos infectantes, constituye uno de los principales riesgos profesionales para los trabajadores de salud. Se han reportado más de 20 agentes diferentes con la capacidad de transmitirse por esta vía, dentro de los que podemos mencionar al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus ébola, virus del dengue, virus herpes 1 y 2, virus de la varicela, Treponema Pallidum, Brucella sp, Corynebacterium, Rickettsia sp, Leptospira sp, micobacterias incluyendo Tuberculosis, Mycoplasma, Babesia, Plasmodium, Toxoplasma, Cryptococcus y Blastomyces. Muchos de ellos son reportes aislados en trabajadores de salud, personal de bancos de sangre o laboratorios clínicos.
5 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUDLos agentes más importantes por su frecuencia y perjuicio son: el VHB, el VIH y el VHC.
6 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUDLas IAAS son el evento adverso más frecuente durante la prestación de atención sanitaria, y ninguna institución ni país puede afirmar que ha resuelto el problema. Según los datos de varios países, se calcula que cada año cientos de millones de pacientes de todo el mundo se ven afectados por IAAS. La carga de IAAS es varias veces superior en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos altos.
7 BIOSEGURIDAD La bioseguridad es un conjunto de medidas y disposiciones técnicas-ingenieriles y que tienen como principal objetivo la protección humana, animal, vegetal y ambiental.
8 BIOSEGURIDAD Otros elementos capaces de riesgo y agresión, como:El manejo de sustancias toxicas y/o capaces de causar irritación tisular, manejo de sustancias inflamables o explosivas, energizantes Fármacos como los anti-cancerígenos, el uso no controlado de hormonas, antimicrobianos y otros.
9 BIOSEGURIDAD Se incluye, la descontaminación y protección ambiental, que se refiere a la eliminación en el ambiente del más variado tipo de productos químicos, biológicos, radiaciones o desechos industriales.
10 BIOSEGURIDAD Se incluyen también, los riesgos de factores físicos, tales como radiaciones no ionizantes (luz ultravioleta, infrarrojo, microondas), rayos láser, ultrasonido, vibraciones, ruidos, quemaduras y exposición prolongada a altas y bajas temperaturas.
11 Los principios de la bioseguridadDeterminación de los peligros. Evaluación de los riesgos si se pone al descubierto un peligro y cálculo del efecto combinado de las consecuencias y la probabilidad de que el peligro se concrete. Gestión de riesgo, cuando indiquen los resultados de la evaluación, mediante la aplicación de estrategias adecuadas de control, incluido el diseño de procedimientos y métodos para reducir al mínimo los riesgos y sus consecuencias.3
12 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUDLos trabajadores están expuestos al riesgo de contraer enfermedades por su trabajo con pacientes posibles portadores de enfermedades infecciosas transmitidas por sangre o por aerosoles TBCP, entre otros el VIH y virus de la hepatitis B, C (VHB).
13 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUDLos objetos corto punzantes constituyen probablemente el mayor riesgo ocupacional en los manipuladores de desechos, por el daño que pueden causar y la transmisión de enfermedades. World Health Organization. Safe management of wastes from health-care activities. Geneva: WHO;1999.
14 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUDSe estima que en los Estados Unidos ocurren anualmente entre y pinchazos por agujas, aunque la mitad permanece sin reportarse. Coad A. Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. Informe de Consultoría. Washington DC:OMS;1996. 6. Junco Díaz R. Riesgo ocupacional por exposición a objetos corto punzantes en trabajadores de la salud. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2003;41(2).
15 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUDEl grupo más expuesto a este riesgo son los trabajadores de las unidades de salud, especialmente las enfermeras y el personal de limpieza, y se incluyen los trabajadores que manipulan los desechos médicos fuera del hospital. Coad A. Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. Informe de Consultoría. Washington DC:OMS;1996. 6. Junco Díaz R. Riesgo ocupacional por exposición a objetos corto punzantes en trabajadores de la salud. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2003;41(2).
16 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUDEn los Estados Unidos se notificó el caso de un empleado de limpieza de un hospital que contrajo bacteriemia estafilocóccica y endocarditis después de haberse lesionado con una aguja. Coad A. Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. Informe de Consultoría. Washington DC:OMS;1996. 6. Junco Díaz R. Riesgo ocupacional por exposición a objetos corto punzantes en trabajadores de la salud. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2003;41(2).
17 PREVENCIÓN PRIMARIA La plena adherencia a las precauciones universales es la principal medida primaria para prevenir las exposiciones ocupacionales. La educación del personal es el principal componente de la prevención primaria. Se debe tener siempre conciencia del acto que se realiza y del potencial peligro en que se encuentra, no existe mejor profilaxis que la de evitar los accidentes punzo-cortantes y todo paciente debe ser tratado como un potencial portador de patógenos circulantes en su sangre.
18 PREVENCIÓN PRIMARIA Las precauciones universales se aplican a aquellos fluidos considerados potencialmente infecciosos, como son: sangre y derivados (líquidos sanguinolentos), semen y secreción vaginal; Además no se ha descartado el potencial infectante de: líquido pleural, líquido amniótico, líquido ascítico, líquido céfalo-raquídeo, líquido sinovial y líquido pericárdico.
19 PREVENCIÓN PRIMARIA En cambio, la saliva, orina, heces, esputo, sudor, lágrimas, secreciones nasales y vómito, no son considerados fluidos potencialmente infectantes y, a menos que sean visiblemente sanguinolentos, el riesgo de transmisión es muy bajo (3).
20 Causas por las que no se cumplen las precauciones universales:Desconocimiento por insuficiente educación Alta carga laboral. Clima organizacional pobre. Incompetente soporte administrativo. La angustia y la disfunción social del trabajador de salud. Creer que se expone al paciente a mayores riesgos si demora su atención, o creer que estas medidas podrían interferir con la capacidad del personal para atender al paciente.
21 Las precauciones universales son:1.Tomar rutinariamente precauciones de barrera apropiadas para prevenir exposiciones de piel y mucosas cuando se puede anticipar el contacto con sangre o fluidos del paciente. Esto incluye, guantes, mascarillas, lentes y mandilones que conforman el equipo de protección personal. 2.Lavar intensamente las manos y otras superficies de la piel en forma inmediata si fueron contaminadas con sangre u otros fluidos biológicos. Lavarse las manos después de quitarse los guantes.
22 Las precauciones universales son:3.Tomar precauciones para prevenir injurias causadas por agujas, hojas de bisturí u otros instrumentos o dispositivos cortantes, durante procedimientos, cuando se está lavando los instrumentos usados, descartando las agujas o manipulando instrumentos cortantes después de ser usados. Nunca se debe recolocar una aguja u objeto cortante una vez utilizado, en su dispositivo original. Estos materiales deben ser descartados en contenedores resistentes a perforaciones.
23 Las precauciones universales son:4.Evitar el cuidado directo de pacientes y el manejo del equipo e instrumental usado en el cuidado del paciente si se tiene lesiones exudativas o dermatitis hasta que se resuelva esta condición. 5.Vacunar contra la hepatitis B a todo personal de salud. 6.No se debe hacer resucitación boca a boca. Se debe de disponer de bolsas de resucitación y otros dispositivos para su uso en áreas donde sean necesarios.
24 Una vez producido el accidente laboral se recomienda:-Suspender de inmediato la actividad que se realiza. -Lavar el sitio de la herida o contacto, con agua y jabón, las mucosas deben ser lavadas con abundante agua. - No hay evidencia científica que soporte el uso de antisépticos como alcohol o la expresión de sangre. - No se recomienda la aplicación de cáusticos o la inyección de antisépticos o desinfectantes dentro de la herida.
25 Una vez producido el accidente laboral se recomienda:- Documentar los datos del accidente: nombre de la persona fuente, diagnóstico por el que se atiende, fecha y hora de exposición, tipo de exposición, sitio del cuerpo expuesto y tiempo de contacto, describir el tipo de fluido biológico al que se expuso, describir cómo y con qué se produjo la injuria percutánea, las circunstancias en las que se produjo el accidente laboral y finalmente las pruebas serológicas previas y el estado inmune conocido del trabajador de salud.
26 Una vez producido el accidente laboral se recomienda:Siempre que sea posible, determinar, a la brevedad el estado inmune del paciente fuente para: VIH (pruebas rápidas si es posible) VHB y VHC. - Acudir al servicio de infectología o en su defecto al de medicina interna para planificar su profilaxis post exposición.
27 Tratamiento post exposición- Su óptima duración es desconocida. Estudios animales y ocupacionales han mostrado protección con zidovudina (AZT) por 4 semanas por lo que se recomienda este tiempo cuando se confirma que la fuente es positiva o cuando existe un riesgo alto y no hay manera de negarlo. - Debe ser iniciada lo antes posible luego del accidente, preferiblemente horas y no días luego de la exposición. Sin embargo, no está definido el periodo de tiempo luego del cual la profilaxis ya no tiene efecto protector. - En caso de confirmación de la fuente negativa debe suspenderse la quimioprofilaxis inmediatamente.
28 Tratamiento post exposición- Es necesario que la persona que sufrió el accidente se haga una prueba de ELISA- VIH de base para efecto de confirmar o negar la seroconversión. -Los controles de ELISA de seguimiento se recomiendan a las 6, 12 y 24 semanas (6 meses) post exposición. - Está contraindicada la profilaxis con monoterapia, por lo menos dos drogas deben administrarse y en casos de alto riesgo se recomienda tres o más drogas. - Se recomienda que la profilaxis debe ser administrada por personal entrenado y familiarizado con el manejo de antiretrovirales. - No brinda una protección 100% efectiva. Cuando se empleó monoterapia con AZT se reportaron varios casos de seroconversión, y a la fecha hay 6 casos reportados a pesar de terapia doble o triple (9).
29 Tratamiento post exposición- Varios reportes muestran que entre un 17 % a 45 %, no terminan las cuatro semanas por efectos adversos, principalmente asociados al uso de inhibidores de proteasa y efavirenz. -Los regímenes a usar deben estar de acuerdo a la disponibilidad de medicamentos, interacción con fármacos, toxicidad potencial, condición del agraviado, resistencia a antiretrovirales en la fuente, entre otros factores. - No es práctico realizar una prueba de susceptibilidad en la fuente en el momento del accidente porque no se dispondría de los resultados instantáneamente para que ayuden a decidir las drogas a iniciar, por lo que la profilaxis primariamente empírica.
30 Tratamiento post exposiciónEn gestantes está contraindicado el uso de efavirenz (teratogenicidad), y la combinación de ddI y d4T (esta última ya no se recomienda por su elevada toxicidad) - No se debe usar nevirapina o abacavir por su alta toxicidad por hipersensibilidad. - Todo accidente punzo cortante debe ser comunicado y registrado en la Oficina de Epidemiología y el Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (PROCETSS) y debe ser evaluado siempre por un médico entrenado en el uso de terapia antiretroviral. Todo accidente punzo cortante debe ser comunicado y registrado en la Oficina de Epidemiología y el Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (PROCETSS) y debe ser evaluado siempre por un médico entrenado en el uso de terapia antiretroviral.
31 Tratamiento post exposiciónLa infección por hepatitis B está asociada al grado de contacto con la sangre en el lugar del accidente y el estado del antígeno "e" del VHB (HBeAg) en la persona fuente Por lejos este virus es más transmisible por esta vía que el VIH y el virus de hepatitis C, además se ha demostrado que este virus puede vivir hasta una semana en sangre reseca a temperatura ambiental (14). Sin embargo, cuando se estudia brotes de hepatitis B en trabajadores de salud la mayoría de personas que seroconvirtieron no tienen el antecedente de exposición laboral y sólo una tercera parte refiere haber atendido a pacientes con hepatitis B conocida (3).
32 Pautas importantes en relación con la vacunación activa contra la hepatitis B:- Todo trabajador de salud debe ser vacunado con 3 dosis. - La vacuna debe administrarse solamente por vía intramuscular en el deltoides. - El esquema más indicado es el de 0, 1-2, y 4- 6 meses. - Existen esquemas cortos o acelerados: 0,1 y 2 meses con refuerzo a los 12 meses, y ultracorto o hiperacelerado: 0, 7 y 21 días, con refuerzo a los 12 meses. Estos esquemas son usados en viajeros, obviamente su actividad no ha sido lo suficientemente aprobada y la FDA de EEUU no lo recomienda. - Si la segunda dosis no es administrada a tiempo, debe hacerse lo antes posible y la tercera dosis no debe ser dada a los dos meses siguientes. - En cambio, si la tercera dosis es la retrasada, ésta puede darse cuando sea conveniente.
33 Tratamiento post exposiciónLos grupos con mayor prevalencia fueron los sometidos a hemodiálisis: 43,7% y 59,3% y los hemofílicos: 60% y 83% de acuerdo al periodo de estudio (26). Otro estudio reporta hasta 83,9% de prevalencia de hepatitis C en pacientes sometidos a diálisis crónica en tres centros de Lima, uno de los valores más altos reportados en el mundo en esta misma población. Los factores de riesgo reportados para la infección por VHC en el Perú son: Historia de transfusión sanguínea , transplante de algún órgano, historia de hepatitis, hospitalización previa, historia de drogas endovenosas, cirugía mayor previa, historia de acupuntura, procesos dentales previos e historia de inyecciones. estudio europeo de tipo caso- control, ha establecido en orden de importancia, los siguientes factores de riesgo para adquirir infección por VHC en el personal de salud: a) accidente con aguja canulada que haya estado colocada en vena o arteria de paciente, b) injuria que comprometa tejidos profundos, y c) sexo masculino del trabajador de salud. También encontró un riesgo de hasta 11 veces para adquirir la infección por el VHC cuando la carga viral del paciente fuente era más de 6 Log10 copias/mL versus menos de 4 Log10 copias/mL
34 Tratamiento post exposiciónHasta ahora no existe una vacuna disponible para este virus, esto obedece a la heterogeneidad de los aislamientos, a la capacidad de virus para modificar su envoltura frente a la presión inmunológica, a que no se conoce completamente su inmunopatogénesis y a la incapacidad para poder cultivar este virus eficientemente. Tampoco se han encontrado anticuerpos protectores que puedan usarse como inmunización pasiva. A la fecha no existen guías que recomienden la terapia post exposición para la hepatitis C, por lo que se debe asegurar un rápido diagnóstico de hepatitis C crónica para su tratamiento precoz. Sin embargo, existen datos que un curso corto de interferón puede resolver la infección. Por otro lado, no existen estudios que avalen la eficacia de interferón en pacientes recientemente infectados que no desarrollan la fase aguda, o en aquellos crónicamente infectados sin hepatitis clínica.
35 Tratamiento post exposiciónDebe hacerse una prueba de inmunoensayo para detectar anticuerpos contra el VHC y transaminasas de base. - Repetir estos exámenes al cuarto o sexto mes siguiente. - Si desea un resultado más temprano puede hacerse una prueba para detectar RNA del VHC (entre 4 a 6 semanas post exposición). - Todo resultado positivo para inmunoensayo, debería confirmarse con una prueba recombinante de inmunoblot.
36 Tratamiento post exposiciónLa primera consiste en evaluaciones periódicas (cada 2 a 3 semanas) para detectar RNA del VHC e implementación de terapia agresiva con interferón una vez que se haya documentado la infección por VCH al obtenerse esa prueba positiva. La segunda consiste también hacer seguimiento post exposición con pruebas de RNA del VCH, y tratar con interferón sólo a aquellos que persisten con viremia por un periodo mayor a 3 a 4 meses luego que la prueba es positiva. Esta última estrategia tiene mayor sentido ya que hasta 20 a 30% de las personas infectadas negativizarán su viremia sin intervención alguna. Obviamente, estas medidas post exposición son costosas y no están al alcance de la mayoría de personas en países en desarrollo y tampoco hay estudios clínicos que evidencien su beneficio.
37 Lo más importante es la mentalidad que debe asumir el personal de salud para no exponerse, midiendo el riesgo y siendo cuidadoso en todo momento. La educación y la formación recibida son fundamentales para lograr esta mentalidad.
38 10. Puro V, Cicalini S, De Carli G, Soldani F, et al10. Puro V, Cicalini S, De Carli G, Soldani F, et al. Post-exposure prophylaxis of HIV infection in healthcare workers: Recommendations for the European setting. Eur J Epidemiol ;19(6): [ Links ] 11. Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Foster G, Pinching AJ. Tolerability and side effects of post-exposure prophylaxis for HIV infection. Lancet 2000;355:722-3. [ Links ] 12. Wang SA, Panlilio AL, Doi PA, et al. Experience of healt- care workers taking post-exposure prophylaxis after occupational human imnuodeficiency virus exposures: finding of the VIH postexposure prophylaxis registry. Infect Control Hospital Epidemiol 2000;21:780-5. [ Links ] 13. Callender ME, White YS, Williams R. Hepatitis B virus infection in medical and health care personnel. Br Med J 1982;284:324– 6. [ Links ] 14. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981;1:550-1. [ Links ] 15. Cabezas C, Gotuzzo E, Escamilla J, Phillips I. Prevalence of serological markers of viral hepatitis A, B and delta in apparently healthy schoolchildren of Huanta, Peru. Rev Gastroenterol Peru 1994;14 (2): [ Links ] 16. Colichón A. Distribución seroepidemiológica de la hepatitis B y Delta en diferentes comunidades indígenas de la selva peruana. Tesis de Doctorado en medicina. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia,1989. [ Links ] 17. Miranda J, Cabezas C. Hepatitis B entre trabajadores de salud. Rev Gastroenterol Peru. 2001;21: [ Links ] 18. Chu A. Incidencia del antígeno y del anticuerpo de superficie hepatitis "B" en población hospitalaria en alto riesgo. Tesis de Bachiller en Medicina. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1989. [ Links ] 1. Beekmann SE, Henderson DK. Protection of healthcare workers from blood borne pathogens. Curr Opin Infect Dis 2005;18:331–336. [ Links ] 2. Varghese GM, Abraham OC, Mathai D. Post-exposure prophylaxis for blood borne viral infections in health care workers. Postgrad Med J 2003;79: [ Links ] 3. CDC. Updated U.S. Public Health Service guideline for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR 2001;50 (11):1-52. [ Links ] 4. Suzuki K, Ohida T, Kaneita Y, et al. Mental health status, shift work, and occupational accidents among hospital nurses in Japan. J Occup Health 2004; 46:448–454. [ Links ] 5. Vaughn TE, McCoy KD, Beekmann SE, et al. Factors promoting consistent adherence to safe needle precautions among hospital workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:548–555 [ Links ] 6. CDC. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987;36(suppl no. 2S): [ Links ] 7. CDC. Update: Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings. MMWR 1988;37: [ Links ] 8. Cardo D, Culver H, Ciesielski C, Srivastava P, et al. A case– control study of hiv seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337: [ Links ] 9. CDC. Updated U.S. Public Health Service guideline for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR 2005;54(9): 1-17. [ Links ]
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