1 Mecánica pulmonar en el niño Métodos de medida : espirometria dinámica. Paul Estol Hayward 2009

2 Mecánica de la Ventilación espontánea  P = R x  V + (1/C) x  V + I x  V

3 La complacencia (C) está relacionada con las propiedades elásticas del sistema Describe la relación entre el volumen del sistema tóraco- pulmonar y la presión C=dV/dP

4 Pulmón y Caja Toráccica están compuestos por elásticos, a veces de acción opuesta. La síntesis de todas sus acciones es descrita por C. C=dV/dP En la inspiración requiere una presión, que es devuelta por el sistema durante la espiración.

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7 La resistencia pulmonar total depende del calibre de la vía aérea. Factores que afectan el calibre de la vía aérea: o edema pared o inflamación o broncoespasmo o secreciones

8 Técnicas para medir la mecánica pulmonar: Medida directa presión esofágica en técnicas dinámicas. presión alveolar mediante técnicas de oclusión de la vía aérea (pasivas). Oclusión única Oclusión múltiple Rint (durante la respiración espontánea) pletismografía Corporal total Reversa Inductancia Chaleco

9 Técnicas para medir la mecánica pulmonar: Medida indirecta Espiración forzada Espiración forzada voluntaria Pico de flujo espiratorio Espiración forzada con chaleco (Vmax/ FRC) Espiración forzada con chaleco de volumen incrementado. Análisis de la curva F/V en condiciones de respiración espontánea. Oscilación forzada

10 Espirometría dinámica Técnica directa presión esofágica flujo en la vía aéreacambios de volumen Determinación de la presión esofágica (catéter o balón inflado), el flujo en la vía aérea y los cambios de volumen mediante un neumotacógrafo en la entrada de la vía aérea. Estándar de oro Es considerado el “Estándar de oro” contra el cual se comparan las otras técnicas.

11 Espirometría dinámica Técnicas activas Espirometría dinámica : Método de Mead-Whittenberger J.Appl.Physiol. 1951; 5: 779 1 segundo dPres Isovolumen medio dPel Volumen Presión esofágica Flujo dFlujo Complacencia=dV/dPResistencia=dP/dFlujo dV

12 Espirometría dinámica: Espirometría dinámica: Método de regresión de cuadrados mínimos. Bhutani, V.K. 1988 Ped. Pulmon. 4:150 1 segundo = 200 puntos en c/u de 3 canales (muestreo a 200Htz) Volumen Presión esofágica Flujo Ajuste a la ecuación mediante el método de Regresión de cuadrados mínimos. dP=1/C.dV+ R.dFlujo

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14 Mecvent II año 1992 Mecvent-Samay año 2002

15 Espirometría Dinámica sistema Mecvent-Samay Pes Paw Interfase analógica Pdif Flujo Paw Pes Ptp Vol

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18 Bucles respiratorios (paciente normal)

19 Bucles Presión-Volumen Complacencia reducida Resistencias aumentadas Resistencia espiratoria Sobre-distensión pulmonar Presión Trans-pulmonar Volumen Complacencia Normal inspiración espiración

20 Flujo Obstrucción fija de Vía Aérea Media Obstrucción Variable de Vía Aérea Alta Obstrucción Variable de Vía Aérea Baja Bucles Flujo/Presión Conductancia insp Bucle Normal espiración inspiración Conductancia esp Presión Trans-pulmonar

21 Bucles Flujo-Volumen V.Bhutani (1998) Flujo Volumen Corriente normal Obstrucción De vía aérea Obstrucción fija Obstrucción Extra torácica Obstrucción Intra torácica (variable) Llanto secreciones en vía aérea Limitación progresiva del flujo espiratorio Insp esp Limitación del flujo Inspiratorio y espiratorio Limitación del flujo inspiratorio

22 inspiración espiración t ME tEtE t ptef :t E =0,535 Flujo ml/s inspiración espiración t ME tEtE t ptef :t E =0,164 Tiempo (s) 100 0 -100 100 0 -100 Via aérea periférica

23 Código del paciente:GONZALEZ ALVAREZ Apellidos:GONZALEZ ALVAREZ Nombres:FABRICIO C.I.: Fecha de nacimiento:13/01/2005 Sexo:M N° Registro: Procedencia:BPS Domicilio:PEÑAROL PESTALOZI 4934 Teléfono:354-9126 Observaciones:PRET 27S 850G ARM X 10 HS BE DESDE 4 M Datos de madre: Fecha del estudio:08/08/2006 Edad en meses:18,8 Peso en gramos:10000 Talla en centímetros:77 Patología:preterm 27 s be desde 6 m Medicación:butocort hace 12 hs. Observaciones del estudio:dormicum 0.25 Hora del registro:10:20:41 a.m. Maniobra:BASAL sat 97/110 pram 0 Ri cmH2O/l/s 21,175,61 Re cmH2O/l/s 41,587,18 Ci ml/cmH2O/kg 1,950,32 Ceml/cmH2O/kg 0,920,06 Correlacion inspiratoria 0,750,11 Correlacion espiratoria 0,950,02 Trabajo Viscoso cmH2O.ml/kg 119,00 21,28 Trabajo Viscoso/Vmin cmH2O.min 0,25 Flujo Maximo Inspiratorioml/s/kg 22,95 Flujo Maximo Espiratorioml/s/kg-20,49 Frecuencia RespiratoriaResp/Min 45,63 Volumen Corrienteml/kg 10,27 Volumen Minutoml/kg/min468,50 Flujo Medio Inspiratorioml/s/kg 16,91 Ti/Tt0,46 Ciclos estudiados 13 Tme/Te 0,40

24 22 meses, Desde 9 meses: -ruidos bronquiales -Tos, emetizante en accesos -Crisis todos los meses interpretados como episodios de BE -Tos al esfuerzo. -Salbutamol inhalado hace 7 días. -Padre fumador. -Examen físico normal sin elementos de obstrucción. -13 kg,

25 Pedido de espirometría en condiciones dinámicas. ¿Nivel de la Obstrucción? ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la obstrucción? De no tener obstrucción, ¿existe una hiperreactividad bronquial?

26 Espirometría dinámica: Técnica espirométrica (paciente ambulatorio) Niño despierto en brazos de la madre u otro familiar. Sedación ligera con Midazolam 0.15-0.25 mg/kg i/nasal, 10 min previos al estudio. Spray de Lidocaína nasal. Catéter nasoesofágico de polietileno (No2) con 2 orificios laterales y punta roma. Lubricación con Lidocaína viscosa. Mascarilla de plástico transparente. Juguetes. Música.

27 Luego de la sedación y colocación de la sonda naso esofágica

28 Respira en la máscara en condiciones basales

29 Estudio Basal: Resultados ValorRelat p.10-90 R.Insp23,45+44% Trab Visc./Vmin 0,15+7 % TmE/TE0,33+10%

30 Resistencias insp y esp (p.90) 200 niños sin patologia de 0- 5 años P. Estol y Cols Rev. Med. Uruguay 1997;13:191-200

31 Respuesta a Broncodilatadores Salbutamol 4 disp (400 mcg) c/inhalocámara y máscara facial (Babyhaler® ).

32 Registro 10 min post inhalación de Salbutamol. Diferencias significativas sólo si cambios significativos según Test de “t”.

33 Resultados post BD hipotesis 1 ValorCambio relatP Test T R.Insp 16,62-29%0.04 Trab Visc./Vmin 0,13-13 %ns TmE/TE 0,31-6%ns

34 Movilización de secreciones mediante fisioterapia respiratoria Sesión de 3 minutos Vibración en ambos hemitórax Maniobras de bloqueo en cada hemitórax repetidas dos veces. Tos provocada por compresión traqueal. Registro inmediato al finalizar.

35 Registro inmediato de finalizar fisioterapia respiratoria

36 ValorCambio relat P Test T R.Insp 13,53-19%ns Trab Visc./Vmi n 0,11-15 %ns TmE/TE 0,29-6%ns Resultados post Movilización de secreciones hipotesis 1

37 Interpretación: (Hipotesis 1) Patrón mecánico: OBSTRUCTIVO Obstrucción de la vía aérea media RESPUESTA POSITIVA A BD RESPUESTA NEGATIVA A Movilización de secreciones. Persiste un componente de obstrucción no modificado. OBSTRUCCIÓN POR BE CON COMPONENTE FIJO (POSIBLE COMPONENTE INFLAMATORIO)

38 Resultados post BD (hipotesis 2) ValorCambio relatP Test T R.Insp 27,08+16%0.06 Trab Visc./Vmin 0,15+36 %ns TmE/TE 0,27-7%ns

39 Resultados post provocación con agua destilada micronebulizada ValorCambio relatP Test T R.Insp 22,47+147%

40 Terminado el estudio nos vamos