1 Mechanizmy autodestruktywności w zaburzeniach psychicznych XI Konferencja z cyklu „Zdrowie dzieci i młodzieży” ODN, Słupsk, Wioletta Radziwiłłowicz Zakład Psychologii i Psychopatologii Rozwoju, Instytut Psychologii UG

2 Autodestruktywność bezpośrednia i pośredniaA. bezpośrednia - akty samobójcze oraz samouszkodzenia A. pośrednia - uzależnienia, zaburzenia odżywiania się; zaniedbania, również zdrowotne Tzw. impulsywny podtyp bulimii (u ponad 70% badanych) zawiera uzależnienia, depresję, tendencje samobójcze, lęk, zachowania impulsywne i osobowość antyspołeczną, drugi zaś tylko zaburzenia depresyjne (Duncan i in., 2005) Uszkodzenie ciała, będące intencjonalnym atakiem na własne życie, zdrowie lub ciało, w którym występuje mały dystans między działaniem i skutkiem; działanie nieakceptowane społecznie i kulturowo

3 Biologia uzależnieniaZwiązek pomiędzy: ryzykiem rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji (np. alkoholu, kanabinoli, psychostymulantów, dopalaczy, leków dostępnych bez recepty) i zachowaniami problemowymi (np. wycofanie, lęk, depresja, impulsywność, agresywność) a czynnikami społecznymi (np. formy aktywności pozaszkolnej) i cechami temperamentu (poziom poszukiwania nowości, unikania przykrości, uzależnienia od nagrody, wytrwałości) (psychobiologiczna koncepcja osobowości R. Cloningera) oraz markerami biologicznymi (polimorfizmy genów układu dopaminergicznego DRD2, DRD4, receptorów transportera serotoniny 5-HTT oraz genach mózgowego czynnika plastyczności neuronalnej BDNF)

4 geny ryzyko uzależnienia aktywność pozaszkolna temperament zachowania problemowe

5 Czynniki genetyczne Czynniki genetyczne stanowią istotny predyktor uzależnień (Jabłoński in., 2013; Samochowiec i in., 2014) Zróżnicowany poziom podatności na uzależnienie wynika z odmienności w aktywności neurotransmisji dopaminowej (Nacak i in., 2012; Ziauddeen i in., 2012) U osób uzależnionych zachodzi mniejsza ekspresja receptorów dopaminowych, co wiąże się z wyższą wrażliwością na nagradzające działanie substancji Istnieje silna korelacja między długością fragmentów genów kodujących receptory serotoninowe (5-HTTLPR), a poziomem unikania szkody (Becker i in., 2007), związanym z różnymi zaburzeniami psychicznymi (Serretti i in., 2011)

6 Temperament Temperament można traktować jako endofenotyp, czyli konstrukt służący wyjaśnianiu wpływu czynników genetycznych na powstawanie zaburzenia, nawet gdy udział genów jest słaby lub trudny do zaobserwowania (Oniszczenko, 2002) Zatem można intepretować go jako czynnik pośredniczący między genami a zaburzeniem lub też jego ryzykiem (Bearden i in., 2006) Osoby uzależnione przejawiają wyższy poziom poszukiwania nowości, a także unikania szkody (Le Bon i in., 2004) Uzależnienie od nagrody łączy się z używaniem substancji i uzależnieniem od narkotyków (Evren i in., 2007) Istnieje związek między wysokim poziomem poszukiwania nowości a zachowaniami eksternalizacyjnymi (Kuo i in., 2004), problemami antysocjalnymi oraz zaburzeniami zachowania (Rettew i in., 2004) Wysoki poziom unikania szkody najczęściej wiąże się z zaburzeniami internalizacyjnymi u nastolatków (Kuo i in., 2004), a niski poziom wytrwałości z zachowaniami destrukcyjnymi (Caspi, 2000)

7 Budowanie własnej tożsamościCzucie się jako podmiot, jako „ja” 1. Stawanie się właścicielem swojego ciała Posiadanie dojrzałego seksualnego ciała męskiego lub kobiecego i porzucenie iluzji o możliwości posiadania ciała ani k. ani m. lub zarówno k. i m. 2. Stawanie się właścicielem własnych myśli Przejście od uczucia, że rodzice wiedzą, co myślę do uczucia, że jestem jedynym właścicielem aparatu swego myślenia 3. Stawanie się właścicielem własnych popędów Poczucie, że moje uczucia seksualne są moje i moja agresywność jest moja i ja mogę z nich zrobić użytek w zgodzie z moim superego A ZATEM: nastolatek odpowiada również za SWOJĄ ! destrukcję

8 Konstrukcja dorosłej tożsamości zakłada proces różnicowania między:Self i obiektem Mężczyzną a kobietą Życiem a śmiercią (u osób po p.s. – lepsza część przeżyje) Pokoleniami (że są starsze pokolenia, że nie są omnipotentne, że czegoś nie umieją) To uznanie, że każdy system rodzinny jest silny mimo jego różnorodnych słabości

9 Seksualne ciało / dorosłośćPrzeżywanie ciała – nienawiść, która jest związana z identyfikacją ze znienawidzonym rodzicem Własne ciało jest obiektem, na który jest projektowana wrogość do opiekunów Przerażenie, że dotychczasowa fantazja może być zrealizowana wskutek rozwoju fizycznego Adolescent powinien / musi odłączyć się od rodziców „nie zabijając ich” (utrzymując z nimi dobrą więź) P.s. i inne objawy są próbą odseparowania się od opiekuna, z którym dorastający pozostawał w bardzo bliskiej więzi

10 Czy da się ich ratować wbrew nim?Atak na ciało Specyficzny / właściwy / w okresie dorastania PS, substancje psychoaktywne, anoreksja, bulimia, kompulsywne objadanie się Nastolatki próbują w ten sposób udawać, że ich ciała nie są dla nich groźne lub nie istnieją W historii osób gwałtownie i chronicznie autodestruktywnych występuje doświadczenie zagrożenia i odrzucenia, brak poczucia sensu życia i poczucia własnej wartości Odmawiają życia Czy da się ich ratować wbrew nim?

11 Separacja - indywiduacja - przywiązanieZnaczenie zrozumienia separacji - indywiduacji w kontekście (a nie poza nim) przywiązania rodzic - dorastające dziecko Bezpieczne i efektywne wejście do świata dorosłych opiera się na przemianach (nie odrzuceniu) tego przywiązania Wzajemne dostrojenie emocjonalne, odzwierciedlenie i mentalizacja, osłabienie dziecięcych więzi zależności i autokreacja są kluczowe w pomyślnym przebiegu „powtórnej indywiduacji”

12 Separacja - indywiduacja - przywiązanieProces separacji - indywiduacji może być jednak zablokowany lub przyśpieszony głównie poprzez działanie międzypokoleniowego przekazu traumy, związanej z opuszczeniem, odrzuceniem i niedostępnością emocjonalną lub - bądź jednocześnie - wiązaniem i symbiozą W konsekwencji dochodzi do parentyfikacji, czyli odwrócenia relacji przywiązania, ról i zaburzenia granic wewnątrzrodzinnych

13 Parentyfikacja Zachodzi ona w rodzinach charakteryzujących się brakiem zaangażowania, zaangażowaniem pozbawionym uczuć, zaangażowaniem narcystycznym, jak również nadmiernym i symbiotycznym zaangażowaniem Zatem parentyfikacja stwarza stan braku prawdziwego dobrego dorosłego obiektu rodzicielskiego, który pomaga dorastającemu dziecku w indywiduacji i radzeniu sobie z życiem Przed parentyfikacją chroni empatyczne zaangażowanie rodziny, umiarkowana demokratyzacja relacji i wyraźne różnice międzypokoleniowe, autorytet rodzicielski i silny podsystem rodzeństwa

14 Wiele czynników (np. rozwój „fałszywego ja” u dziecka, delegowane narcystycznie, idealizacja rodziców, przedłużona adolescencja) wpływa na przesunięcie w czasie separowania się i indywiduacji Natomiast całkowite niepowodzenia w procesie separacji - indywiduacji są czynnikiem ryzyka wystąpienia psychopatologii (zaburzenia odżywiania się, uzależnienia, depresja, próby samobójcze, inne przejawy autodestruktywności) w okresie dorastania i późniejszym życiu Objawy psychopatologiczne wraz z (nad)użyciem ciała w procesie samoregulacji psychicznej stają się wówczas jedyną możliwością separacji

15 Zachowania autoagresywne w obrazie klinicznym depresjiMiłość, akceptacja oraz kompetentnie opiekuńcza funkcja rodziców pozwalają na gruncie: naturalnej tendencji do życia, realizacji popędu samozachowania i rozwoju wytworzyć poczucie wartości Ja i wzbogacić naturalny potencjał ochronny o wzorce zachowań ochronnych, wspomagają rozwój opiekuńczej funkcji ego (self-care). Wzorce zachowań opiekuńczych dostarczają ego poczucia bycia obiektem „wartym ochrony” (Suchańska, 1998).

16 Zachowania autoagresywneSpośród wszystkich chorób psychicznych zaburzenia lękowe i depresja są najmocniej powiązane z samouszkodzeniami, szczególnie u dziewcząt, które się tną i trują lekami bądź innymi substancjami

17 Rola fantazjowania Dominik („Sala samobójców”) popełnia samobójstwo, gdy rodzice zabierają internet Fantazjowanie jest bliskie myśleniu Fantazje: umożliwiają rzutowanie się w przyszłość chronią przed tym, że wszystko musi się rozegrać w działaniu można traktować siebie jako przedmiot refleksji większa szansa, że myśli samobójcze są egodystoniczne

18 Siła grupy rówieśniczejwzmożona emocjonalność, wrażliwość na oceny i presje, szczególnie ze strony środowiska rówieśniczego, spontaniczność zachowań, tendencja do podejmowania zachowań ryzykownych, potrzeba bycia atrakcyjnym – grupa z łatwością lokuje impulsy

19 „Sala samobójców” – motywy PSNiemożność posiadania własnej tożsamości (Ladame, 2012) uwięziony i niedostępna matka. Symboliczny atak na zidentyfikowany z własnym ciałem stan umysłu matki Uczucie zamknięcia i rozsadzania od wewnątrz – rozładowującym acting outem jest samookaleczenie. Poczucie przeładowania emocjami powoduje atak na ciało, to ma wstrząsnąć otoczeniem Grupa podobnie samotnych i wyizolowanych, s.s. to przestrzeń na odreagowanie Używany przez rodziców > użyty przez rówieśników, by za nich rozładować impulsy – potrzeba bycia ważnym Narcystyczna kruchość, luki w tożsamości – nietolerancja frustracji, podatność na zranienie, krytykę, odrzucenie Narcystyczne wyposażenie przez matkę, jej zachwyt daje podstawę samooceny, odporności, miłości do siebie = jeśli nie może kochać siebie, czerpie z destrukcji

20 Niekontrolowana reakcja ciała – wyśmiany przez kolegę = frustracja i rozpacz. Próba odzyskania kontroli (scena w autobusie). Z ukarania innych czerpie sadystyczną satysfakcję Mobbing internetowy – toksyczny wstyd i upokorzenie mogą powodować załamanie psychotyczne, a wraz z kruchością narcystyczną: próbę samobójczą Rola avatara – czuje się samowystarczalny, silny, opancerzony To próba obrony przed załamaniem psychotycznym poprzez identyfikację z wszechmocnym obiektem

21 Trauma niszczy wiarę w dobroć zewnętrznych i wewnętrznych obiektów i ich ochronną funkcjęSala samobójców go „wyhacza”, idzie gdzie jest zauważony Zostaje ratownikiem i zaprzecza, że sam chce pomocy Narcystyczna część wciąga w świat urojeniowy, pozbawiony kontaktu z rzeczywistością, świat oparty na mechanizmach wszechmocy, gdyż triumf jest satysfakcjonujący Pojedynek – gdy ojciec zawodzi, dziecko zostaje w archaicznym morderczym świecie Scena w operze – inwestycja rodziców w fałszywe self; karze rodziców, zawstydza ich i niszczy, oni są zdezorientowani; oddaje im swoje uczucia, ewakuuje swój stan w rodziców

22 Sen – złudna wiara w odwracalnośćŚmierć jest idealizowana (jako stan wiecznej błogości, przejście do nowego świata, fuzja ze wszechświatem), jest piękniejsza niż życie Poszukiwanie lepszego życia w śmierci Życie w śmierci jako połączenie z dobrym obiektem Dokonanie p.s. jest możliwe z powodu stanu dysocjacji W przeżyciu jest zerwanie wszystkich dobrych więzi z obiektami i w tym znaczeniu p.s. jest momentem psychotycznym i traumatyzującym Motywy p.s. Motyw zemsty – „chcę żebyś cierpiała, jak nigdy dotąd nie cierpiałaś” Uwolnienie się od wewnętrznego wroga, czyli pogardliwej obserwacji i narracji wobec siebie – rodzica uwewnętrznionego w superego – to superego surowe, nie wybaczające błędów

23 zawężenie sytuacyjne i dynamicznepierwszorzędowe czynniki ryzyka PS (depresja z poczuciem beznadziejności, lękiem, zaburzeniami snu, poczuciem winy) wtórne czynniki ryzyka PS (impulsywność, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia zachowania i osobowości) społeczne czynniki ryzyka (rodzinne, wydarzenia traumatyczne, zaburzenia funkcjonowania w relacjach) zawężenie sytuacyjne i dynamiczne (zawężenie percepcji, poczucie sytuacji bez wyjścia, izolacja) depresja suicydalna (nieznośny ból psychiczny, zahamowanie agresji, myśli samobójcze) Czynniki przyspieszające (brak wsparcia, próba samobójcza w otoczeniu, dostępność metod i środków umożliwiających próbę samobójczą) próba samobójcza

24 Autodestruktywność u dziewcząt z JPZaburzenia odżywiania się są sposobem odrzucenia ciała, które jest obdarzane negatywnymi emocjami, podobnymi do doświadczanych przez osoby po PS Samogłodzenie, epizody gwałtownego objadania się wraz z przeczyszczaniem się oraz samouszkodzenia stanowią syndrom autodestruktywności Próby samobójcze to wynik poddania się, przegranej walki z nieustannym napięciem psychicznym Różnorodne przejawy samookaleczania oraz próby samobójcze często współtworzą obraz kliniczny jadłowstrętu psychicznego i powinny być uwzględniane w diagnozie oraz programach terapii