1 MEDYCYNA PODRÓŻY

2 GORĄCZKA U OSÓB POWRACAJĄCYCH Z PODRÓŻY

3 Pierwszy tydzień po powrocie z podróżyBiegunka podróżnych Czerwonka bakteryjna Choroby przenoszone drogą płciową Grypa Wirusowe gorączki krwotoczne: arbowirusy – denga, żółta gorączka arenawirusy – g. Lassa, g. Argentyńska filowirusy – choroba marburska, g. k. Ebola

4 1 – 2 tyg. po powrocie z podróżyZimnica - malaria Wirusowe zapalenie wątroby A Dur brzuszny Paradury Riketsjozy

5 2 – 4 tygodnie po powrocie z podróżyDur brzuszny Czerwonka pełzakowa Wirusowe zapalenie wątroby C Schistosomoza

6 1 – 6 miesięcy po powrocie z podróżyWirusowe zapalenie wątroby B Serokonwersja zakażenia HIV Wirusowe zapalenie wątroby E Czerwonka pełzakowa Wścieklizna Leiszmanioza skórna Leiszmanioza układowa

7 Powyżej 6 miesięcy po powrocie z podróżyNawroty zimnicy (P. falciparum) Uaktywnienie zakażenia P. malariae Strongyloidoza Wścieklizna Leiszmanioza układowa AIDS

8 Żółta gorączka jest chorobą podlegającą międzynarodowemu obowiązkowi zgłaszania. Kraje, w których występuje, są wymieniane w cotygodniowym raporcie WHO. Międzynarodowe świadectwo szczepienia jest jedynym, obowiązkowo wymaganym w podróżach międzynarodowych, wydawanym przez punkty szczepień zatwierdzone przez WHO.

9 Żółta gorączka – Febris flavaSzczepionka – STAMARIL żywe, atenuowane wirusy 1 x 0,5 ml s.c. powyżej 1- go roku życia skuteczność prawie 100%, dobra tolerancja Okres ważności międzynarodowego świadectwa szczepienia wynosi 10 lat, zaczynając od 10 dnia po podaniu szczepionki Zalecana jest w strefie endemicznej

10

11 Szczepienia zalecane do wielu regionów przeciwko: grypie, WZW A i B, durowi brzusznemu, gruźlicy, do Austrii, Czech, krajów nadbałtyckich, na Syberię, i Krym - p/odkleszczowemu wirusowemu zap. mózgu i opon m-rdz do Afryki subsaharyjskiej, Nepalu, Indii p/zakażeniom meningokokowym do Japonii i Azji p-wsch. - p/japońskiemu zapaleniu mózgu dla speleologów - p/wściekliźnie

12

13 ZIMNICA MALARIA PLASMODIOSIS

14 Epidemiologia 40% ludności kuli ziemskiej żyje na terenach endemicznych w ponad 100 krajach świata mln nowych zachorowań rocznie 1,5 - 2,7 mln zgonów rocznie, ,8 - 1,0 mln dzieci do 5 roku życia w Polsce zgłaszanych do PZH ok. 30 przypadków rocznie w tym zgony w Europie ok

15 Etiologia 1. Zarodziec sierpowy Plasmodium falciparum - wywołuje zimnicę tropikalną, złośliwą, jest to choroba zawsze groźna, która może przebiegać z nagle pojawiającymi się i szybko narastającymi objawami bezpośredniego zagrożenia życia. 2. Zarodziec ruchliwy Plasmodium vivax - łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka typowe napady gorączki występują co 48 godzin.

16 Etiologia 3. Zarodziec owalny Plasmodium ovale - łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka 4. Zarodziec pasmowy Plasmodium malariae - łagodna zimnica czterodniowa, czwartaczka napady gorączki co 72 godz. 5. Nowy gatunek Plasmodium knowlesi - podobny do P. maleriae, przebieg ciężki jak P. falciparum Malezja, Birma, Indonezja, Filipiny

17 Drogi zarażenia Ukłucie samicy komara widliszka AnophelesKrew zarażonej osoby – transfuzje krwi, zanieczyszczone igły, strzykawki (gł. wśród narkomanów) Przeszczepione zarażone narządy Inwazje wrodzone airport malaria

18

19 Obraz kliniczny Okres wylęgania 8 - 37 dniObjawy prodromalne grypopodobne Typowe napady I. cold phase uczucie zimna, dreszcze przez min. II. hot phase gwałtowny wzrost temp. ciała do C uczucie gorąca, rozgrzania, płonienia skóra sucha, czerwona, zaburzenia świadomości, bóle w lewym podżebrzu

20 Obraz kliniczny III. defervescence phaseustępowanie objawów, gorączki, zlewne poty przez godz. sen Objawy nieswoiste – silne bóle głowy, bóle mięśniowe, ok. lędźwiowej, nudności, wymioty, wzdęcie i bóle brzucha, biegunka, nieżyt gardła, kaszel, duszność, postępujące osłabienie, dyzuria, żółtaczka „MASKI” brzuszna, wstrząsowa, mocznicowa,

21 Diagnostyka Gruba kropla krwi – parazytemia (10 - 40/μl)Cienki rozmaz krwi – gatunek ( /μl) Antygeny t. immunochromatograficznym: OptiMAL Rapid Malaria Test wykrywa dehydrogenazę mlecz. P. vivax i falciparum, Test Para-Sight-F – swoisty antygen P. f Indywidualne testy – ICT Malaria P. f PCR – gatunki, lekooporność (1/ μl) P/ciała met. immunofluorescencji

22

23

24

25 Badania dodatkowe Morfologia krwi - niedokrwistośćwzrost liczby retikulocytów leukopenia, rzadziej eozynofilia trombocytopenia Hemoglobinuria Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Hipoglikemia, hiperkaliemia Kwasica metaboliczna

26 Zimnica tropikalna Encefalopatia (zimnica mózgowa) Obrzęk płucOstra niewydolność nerek Ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa Hemoglobinuria , czarnomocz Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Głęboka niedokrwistość, Hyperparazytemia > 10 % krwinek zarażonych

27 Zimnica tropikalna Krwotoki z nosa i przewodu pokarmowegoNiewydolność krążenia z niedociśnieniem, wstrząsem hypowolemicznym Hyperpyreksja Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Kwasica metaboliczna Hypoglikemia, hyperkaliemia OIT

28 Strefa lekooporności ARyzyko zachorowania niskie, występuje sezonowo, na wielu obszarach nie ma go wcale np. w miastach Domunuje P. vivax, występują chlorochinowrażliwe szczepy P. falciparum Karaiby, Meksyk, Am. środkowa, niektóre regiony Bliskiego Wschodu

29 Strefa B Ryzyko zachorowania umiarkowaneBez dominacji konkretnego gatunku, coraz liczniejsze występowanie chlorochinoopornych szczepów P. falciparum, pojawianie się chlorochinoopornych szczepów P. vivax Subkontynent indyjski

30 Strefa lekooporności CRyzyko zachorowania wysokie Dominuje P.f. szczepy chlorochinooporne Afryka subsaharyjska, Oceania, dorzecze Amazonki i Orinoko, Azja Południowo-Wschodnia

31 Strefa C1 Występują meflochinooporne szczepy P. f. oraz szczepy wielolekowej oporności Wietnam, pogranicze między Kambodżą a Tajlandią, Myanmarem /Birmą a Tajlandią

32

33 Leczenie Chloroquine Arechin tabl. 250 mg (150 mg zasady)I doba 4 tabl.(600mg), po 6 godz. 2 tabl. II i III doba 1 x 2 tabl. (po 24 i 48 godz.) Malarone 100 mg proguanil mg atovaquone p. wątrobowe i czerwonokrwinkowe 4 tabl. w jednej dawce przez 3 dni

34 Leczenie Riamet, Coartem 20 mg artemeter + 120 mg lumefantryny2 x 4 tabl. przez 3 kolejne dni Primaquina 1 x 15 mg przez dni p. wątrobowe – hipnozoity P.vivax i P.ovale

35 Leczenie Chinina dożylnie 10 mg/kg w 2 - 3 dawkach(I dawka 20 mg/kg m.c.) tabl. 300 mg, 3 x 2 tabl. przez dni równolegle z doksycykliną dożylnie x 100 mg lub klindamycyną Artesunate 2 mg/kg m.c./dawkę dożylnie, po 4 godz. 1 mg/kg m.c./dawkę, w 24. godz. terapii i przez 7 dni 1 x na dobę Artemether domięśniowo przez dni, I dawka uderzeniowa 3,2 mg/kg m.c następne 1,6 mg/kg m.c. co 24 godz. Związki artemizyny, halofantryny

36 Zapobieganie Likwidacja miejsc lęgowych komarów przez osuszanie zbiorników wodnych, stosowanie środków larwobójczych Opylanie domostw insektycydami Programy zwalczania malarii Indywidualna profilaktyka Właściwa chemioprofilaktyka

37 Indywidualna profilaktykaUnikanie kontaktu z komarem Noszenie odzieży z długimi rękawami, długie spodnie, grube skarpety – jasne barwy Repelenty (DEEP 30 – 50 %) Siatki w oknach i drzwiach Moskitiery impregnowane permetryną Środki owadobójcze w pomieszczeniach – rozpylacze, trociczki, spirale

38 Właściwa chemioprofilaktykaChlorochina (Arechin) 2 tabl.(300mg) raz w tygodniu, po posiłku, tydzień przed, podczas, tygodnie po Chlorochina + Proguanil Proguanil (Paludrine) 2 tabl. (200 mg) codziennie, po posiłku 1 tydzień przed, podczas, tygodnie po Malarone 1 tabl. codziennie, po posiłku 1-2 dni przed, podczas, dni po

39 Właściwa chemioprofilaktykaDoxycyclina (Vibramycin) 1 kaps. (100 mg) w czasie posiłku 1 tydzień przed, podczas, tygodnie po nie dłużej niż przez 8 tyg. Kuracja kieszonkowa

40 Zalecenia WHO Ryzyko malarii Typ prewencji Typ I Bardzo ograniczoneochrona przed komarami Typ II Ryzyko P.vivax i chlorochinowrażliwych P. falciparum j.w. + chlorochina Typ III Ryzyko malarii chlorochinoopornej j.w. + chlorochina z proguanilem Typ IV Wysokie ryzyko P. falciparum + lekooporność lub niskie ryzyko, ale wysoka lekooporność meflochina, doxycyklina, malarone

41 Zimnica powinna zostać bezwzględnie wykluczona u każdej gorączkującej osoby powracającej z tropików.

42 Cholera ostra choroba bakteryjna przewodu pokarmowego szerząca się epidemicznie

43 Cholera - epidemiologiaWystępuje w postaci endemii, epidemii i pandemii W 1961 r. siódma pandemia rozpoczęła się w Indonezji i objęła wszystkie kontynenty Niewielkie ogniska pojawiają się w Europie Endemicznie występuje w delcie Gangesu

44

45 Cholera - epidemiologiaŹródłem zakażenia jest chory lub nosiciel Droga zakażenia pokarmowa - woda zanieczyszczona fekaliami, - potrawy z mięczaków, skorupiaków i ryb, (owoce morza, kraby, krewetki, małże), owoce, warzywa - bezpośredni kontakt z chorym i przedmiotami używanymi przez chorego

46 Cholera - etiologia Przecinkowiec cholery – Vibrio cholerae pałeczka Gram-ujemna, serotyp O1, poruszająca się świdrowatymi ruchami Biotyp klasyczny i El-Tor Serotyp Ogawa i Inaba Nowy biotyp klasyczny – O139 (Indie i Bangladesz = ósma pandemia?)

47 Cholera - patogeneza Przecinkowce namnażają się w świetle jelita cienkiego, przylegają do komórek nabłonka i wytwarzają enterotoksynę (podjedn. A i B) Czynna podjednostka wnika do komórek i zwiększa produkcję cAMP = przejście wody i elektrolitów do światła jelit, pojawia się gwałtowna wodnista biegunka Kwasica związana z niedoborem zasad

48 Cholera – przebieg klinicznyOkres wylęgania od kilku godzin do 5 dni Wydalanie przecinkowców z wymiocinami i kałem przez okres choroby i kilka dni po Zakażenia bezobjawowe, postać poronna z biegunką, łagodny nieżyt ż-jelitowy, cholera gravis (1:10, 1:100) Przewlekłe zakażenie dróg żółciowych trwające lata

49 Cholera – przebieg klinicznyNagły początek bez gorączki Stolce wodnisto-ryżowe, b.częste i w dużych ilościach, bez domieszki krwi, wydalane bez parcia i bólów brzucha Obfite wymioty Objawy odwodnienia i dyselektrolitemii Niewydolność krążenia, nerek cholera gravis

50 Cholera - diagnostyka Mikroskopowe w ciemnym polu widzenia – świderkowaty ruch Izolacja V. cholerae O1 z kału, wymiocin, wymazu z odbytu Testy serologiczne – miano przeciwciał vibrio-bójczych, agutynacyjnych i antytoksycznych Leukocytoza obojętnochłonna

51 Cholera - leczenie LeżeniePłyny wieloelektrolitowe i.v. + potas początkowo 4 – 6 l. (krótko !), następnie nawadnianie doustne Tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2 dni (dz: 50 mg/kg/dobę przez dni) Doksycyklina 300 mg jednorazowo (dz: 6 mg/kg 1x)

52 Cholera - leczenie Ciprofloksacyna 0,5 g co 12 godz. p.o. lub 200 mg co 12 godz. i. v. przez dni Dzieci: - Erytromycyna 30 mg/kg/dobę przez 3 dni - Furazolidon 5 mg/kg/dobę przez 3 dni - Kotrimoksazol 8 mg/kg/dobę przez 3 dni - Chloramfenikol 50 mg/kg/dobę co 6 godz. przez 2-3 dni Nosicielstwo leczy się antybiotykiem przez dni.

53 Cholera – zapobieganiePrzestrzeganie zasad higieny zaopatrzenia w wodę, żywność i usuwanie nieczystości Rygorystyczne przestrzeganie mycia rąk Używanie do picia (kostki lodu !), mycia zębów, mycia owoców i naczyń wyłącznie wody świeżo przegotowanej Potrawy szczególnie z ryb i mięczaków dobrze ugotowane

54 Cholera – zapobieganieSzczepionka inaktywowana – 2 dawki w odstępie dni i dawka przypominająca po 6 m. s.c.(powyżej 1- go r.ż) chroni przez m-cy; skuteczność 60 %, WHO nie zaleca szczepień w rejonie epidemii Wykrywanie i leczenie bezobjawowych nosicieli Obowiązkowa hospitalizacja do czasu ujemnych b. kału Izolacja osób z bezpośredniej styczności 5 dni

55 Cholera – rokowanie Śmiertelność przy prawidłowym leczeniu 1- 2 %20 % na początku wybuchu epidemii

56 Pełzakowica Ameboza

57 Epidemiologia 500 mln nosicieli Rocznie choruje 35 - 50 mln ludziUmiera 50 mln, głównie niemowlęta, dzieci, kobiety ciężarne, niedożywieni, przewlekle ch. Meksyk, Republika Południowej Afryki, Indie, Indonezja Polska 2 - 5% n. rocznie 5-17 p. zawleczonych W Europie np. GB 1000 przypadków roczne gł. importowanych

58 Etiologia Pełzak czerwonki – Entamoeba histolyticaKosmopolityczny pierwotniak Zakażenie następuje na skutek połknięcia dojrzałej cysty – postać zakaźna W dolnym odcinku j. cienkiego z cysty uwalnia się trofozoit, dzieli na 8 trofazoitów – postać inwazyjna Do jelita grubego – pogrubienie bł. śluzowej, płytkie ubytki, flaszkowate owrzodzenia Przekształcenie w cystę, wydalane z kałem

59 Złe warunki sanitarne, niska higiena osobista i żywieniaDrogi szerzenia Woda i art. spożywcze zanieczyszczone fekaliami – surowe owoce, warzywa Pokarmy przygotowane przez zarażone osoby Kontakty seksualne z osobą zarażoną Złe warunki sanitarne, niska higiena osobista i żywienia

60 Pełzakowica jelitowa Bezobjawowa kolonizacja (90 % zarażeń)Czerwonka pełzakowa Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelita grubego Amoeboma – pełzakowy guz okrężnicy Pełzakowe zwężenia Pełzakowe zap. wyrostka robaczkowego Przewlekłe objawy jelitowe

61 Czerwonka pełzakowa Okres inkubacji powyżej 7 dni, śr Przebieg podostry, b. rzadko gwałtowny Początek powolny, podstępny, stopniowo narasta biegunka i dyskomfort w j. brzusznej Wodnista biegunka, krwisto-śluzowa (kał cuchnący, brak lub mało leukocytów, krew w kale zmieniona) Kolkowy ból brzucha, bolesna kątnica i okrężnica, bez bolesnego parcia na stolec Z reguły bez gorączki Ostre rozszerzenie j. grubego, perforacja, posocznica – colitis amoebica fulminans

62 Pełzakowice pozajelitowe, narządoweRopień / ropnie pełzakowe wątroby Pełzakowe zapalenie osierdzia Ropień pełzakowy śledziony Pełzakowica płucna – ropień płuca, ropniak opłucnej, przetoka wątrobowo-oskrzelowa, niedodma Pełzakowica mózgu Pełzakowica skóry Amebofobia

63

64 Diagnostyka Bad. mikroskopowe - na podstawie cech morfologicznych nie można odróżnić patogennych E. histolytica od niepatogennych E. dispar 3 x badanie kału co 2 -3 dni W kale płynnym trofozoity zawierające krwinki czerwone, w kale uformowanym cysty Decydują badania izoenzymatyczne i molekularne (PCR)

65 Diagnostyka p/ciała swoiste klasy M i G – odczyn immunoenzymatyczny ELISA, hemaglutunacji pośredniej, immunofluorescencji pośredniej Badania endoskopowe – kolonoskopia ma największą wartość diagnostyczną Badanie bioptatu – flaszkowate owrzodzenia Badania obrazowe

66 Leczenie P. jelitowe Nawadnianie, leki łagodzące bólI etap – leki pełzakobójcze II etap – leki kontaktowe w celu eradykacji cyst, po zakończeniu I etapu lub równolegle P. pozajelitowe dożylne leki pełzakobójcze Metronidazol – 800 mg co 8 godz.

67 Leki pełzakobójcze Metronidazol 4 x 500 mg p.o. przez 10 dniOrnidazol 3 x 500 mg p.o. przez 7 dni Tynidazol 2 x 1000 mg p.o. przez 3-5 dni Secnidazol 4 x 500 mg p.o. przez 5 dni

68 Leki kontaktowe Tilbroquinol 4 x 400 mg przez 10 dniDiloksanid 3 x 500 mg przez 10 dni Paromomycyna 4 x 500 mg prze 10 dni Nosicieli powracających z tropików leczy się lekami kontaktowymi

69 Zapobieganie Przestrzeganie zasad higieny osobistej i żywieniaSprawna sieć wodno-kanalizacyjna