1 Metabolizm węglowodanów w ciąży

2 Zmiany metaboliczne w organizmie ciężarnejzapewnienie prawidłowego odżywiania zarodka i płodu prawidłowy wzrost i rozwój podjęcie w życiu pozałonowym późniejszych funkcji estrogeny progesteron kortyzol prolaktyna laktogen łożyskowy

3 progesteron kortyzol prolaktyna (PRL)początek ciąży ciałko żółte po I trymestrze łożysko wzrost stężenia proporcjonalny do wzrostu ciąży: w 40 tc 10-krotnie wyższe niż w II fazie cyklu kortyzol stężenie wzrasta około trzykrotnie wskutek: wzrostu produkcji estrogenów wydłużenia okresu wydalania z ustroju prolaktyna (PRL) powolny wzrost przede wszystkim w II połowie ciąży

4 laktogen łożyskowy (HPL)„hormon wzrostu II połowy ciąży” produkowany przez łożysko proporcjonalnie do wzrostu ciąży zabezpiecza podaż glukozy i aminokwasów dla płodu podwyższa stężenie FFA (działanie lipolityczne i antagonistyczne względem insuliny), oszczędzając glukozę dla płodu obniża matczyną syntezę białek, umożliwiając przechodzenie aminokwasów do płodu

5 Wczesna ciąża (do 20 tygodnia)Estrogeny i progesteron produkowane przez jajnik i kosmówkę powodują zmianę tolerancji glukozy. spadek glikemii na czczo wczesna ciąża – 73 mg/dl okres okołoporodowy – 65 mg/dl średni poziom glukozy w profilu dobowym wczesna ciąża – 82 mg/dl okres okołoporodowy – 85 mg/dl Hipoglikemia matczyna (stały „drenaż” matczynej glukozy przez łożysko) przyspieszone głodzenie hipoinsulinemia skłonność do hiperketonemii (po nocnym głodzeniu)

6 Estrogeny Progesteronspadek glikemii na czczo wzrost produkcji insuliny i glukagonu (niewielki) wzrost wrażliwości tkanek obwodowych (mięśniowej i tłuszczowej) zwiększone zużycie i utlenowanie glukozy Progesteron zwiększone gromadzenie glikogenu hamowanie glukoneogenezy hipertrofia komórek beta wysp trzustki wzrost podstawowej sekrecji insuliny wzrost reaktywności kom. beta na podwyższony poziom glukozy pośrednio zwiększa produkcję insuliny jako jej silny antagonista w tkance tłuszczowej i mięśniowej efekt diabetogenny

7 poposiłkowa hiperinsulinemiaEfekt diabetogenny zaczyna się po spożyciu posiłku, kiedy zmniejsza się wrażliwość tkanek na insulinę poposiłkowa hiperinsulinemia wzrost poziomu glukozy po posiłku obwodowa insulinooporność tkankowa „diabetogenne działanie ciąży” tkankowa wrażliwość na insulinę u ciężarnej – spadek o 80% w stosunku do wartości sprzed ciąży poposiłkowa hiperglikemia ułatwione przechodzenie glukozy do płodu

8 Późna ciąża (po 20 tygodniu)Nasilają się zmiany metaboliczne, cechujące się rzeczywistym antagonizmem w stosunku do insuliny oraz insulinoopornością Szczyt wydalania głównych czynników diabetogennych: HPL prolaktyny Narastająca obwodowa insulinooporność mimo hiperinsulinemii upośledzona tolerancja glukozy spadek wątrobowej glukoneogenezy o 15-30% (duże potrzeby płodu w późnej ciąży)

9 Zabezpieczenie potrzeb rozwijającego się płodupogorszenie tolerancji glukozy narastająca insulinooporność zwiększona wątrobowa glukoneogeneza zmniejszone zapasy glikogenu spadek poziomu aminokwasów wzrost stężeń FFA i TG Zabezpieczenie potrzeb rozwijającego się płodu

10 Insulinooporność tkanek obwodowychCiąża jest stanem fizjologicznej insulinooporności spadek wrażliwości receptorów komórek docelowych defekt reakcji receptora na insulinę postreceptorowe upośledzenie działania insuliny (głównie w tkance mięśniowej) Insulinooporność tkanek obwodowych

11 Działanie insuliny w ciążyCiąża – silny czynnik diabetogenny Stały wzrost sekrecji insuliny, niezbędny do utrzymania normoglikemii Euglikemia przy stałym hiperinsulinizmie Ciążowa insulinooporność wpływa na opóźnioną reakcję na podaną insulinę egzogenną

12 Diabetogenny wpływ ciążyprodukcja insulinaz łożyskowych proteaza sulfhydrylowa transoksygenaza glutationowo – insulinowa pojawienie się cukrzycy ciążowej w II połowie ciąży częste stosowanie wysokich dawek insulin dla utrzymania normoglikemii po porodzie zapotrzebowanie na insulinę spada do wartości sprzed ciąży

13 Cukrzyca ciążowa – GDM /gestational diabetes/

14 Cukrzyca ciążowa Różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. Dotyczy 3-5% ciężarnych. Najczęściej są to kobiety, u których hiperglikemia rozwinęła się w czasie ciąży, jest jednak niewielka grupa kobiet, u których cukrzyca (głównie typu 2) istniała już przed ciążą, ale z powodu bezobjawowego przebiegu nie została wykryta. Stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży

15 Czynniki ryzyka GDM wieloródki wiek powyżej 35 rżprzebyte porody dzieci powyżej 4000g (4500g) wady lub zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI>27) rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 stwierdzoną cukrzycą GDM w poprzednich ciążach

16 Glukoza 2 godziny po posiłkuPodgrupy GDM G1 – nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety G2 – hiperglikemia na czczo i poposiłowa – konieczne leczenie dietą i insuliną GDM Glukoza na czczo Glukoza 2 godziny po posiłku Leczenie G1 <95 mg/dl <120 mg/dl Dieta G2 >95 mg/dl lub/ i >120 mg/dl Dieta+insulina

17 Wykrywanie cukrzycy w ciąży – schemat postępowaniaZalecany schemat wykrywania GDM jest dwustopniowy – obejmuje test przesiewowy i diagnostyczny. W procesie diagnostycznym można pominąć test przesiewowy, natomiast nie można rozpoznać GDM jedynie na podstawie nieprawidłowego wyniku testu przesiewowego. Diagnostyka ciężarnych w kierunku cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez wszystkich lekarzy położników w warunkach ambulatoryjnych

18 Algorytm diagnostyczny GDMWstępne oznaczenie glikemii – przy pierwszej wizycie ginekologicznej Przekazać pacjentkę do ośrodka referencyjnego Stężenie glukozy na czczo powyżej 95 mg/dl Warunki wykonania testu przesiewowego – doustne obciążenie 50g glukozy pomiędzy tc nie wymaga badania na czczo jednorazowy pomiar po godzinie od podania glukozy Interpretacja wyników poniżej 140 mg/dl – norma, nie wymaga dalszej diagnostyki mg/dl – weryfikacja testem 75g glukozy >200 mg/dl – hospitalizacja, po ocenie profilu dobowego rozpoznanie cukrzycy

19 Warunki wykonania testu doustnego obciążenia 75g glukozywykonywany na czczo 8-14 godzin od ostatniego posiłku dieta bez ograniczeń podaży węglowodanów (min 150 g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) 75 g glukozy rozpuszczone w ml i wypite w ciągu 5 minut Interpretacja wyników W oparciu o kryteria WHO, przy czym pod pojęciem cukrzycy ciążowej rozumie się zarówno cukrzycę jak i upośledzoną tolerancję glukozy.

20 Upośledzona tolerancja glukozy - IGT <126 <7,0 ≥140 i <200 osocze krwi żylnej mg/dl mmol/l Cukrzyca – DM na czczo ≥126 ≥7,0 2 godziny ≥200 ≥11,1 Upośledzona tolerancja glukozy - IGT <126 <7,0 ≥140 i <200 ≥7,8 i <11,1 Nieprawidłowa glikemia na czczo - IFG ≥110 i <126 ≥6,1 i <7,0 <140 <7,8

21 Opieka w trakcie ciąży powikłanej cukrzycą ciążowąI trymestr badanie USG: ocena wieku ciążowego (CRL do 12 tc) ocena wad rozwojowych (NT) II trymestr odpowiednio ew. wdrożyć insulinoterapię badanie USG (masa płodu, ocena łożyska, AFI, ew. wady) echokardiografia płodowa (prawidłowości budowy, cechy kardiomyopatii przerostowej) poszukiwanie powikłań położniczych (np. preeklampsia) III trymestr zapotrzebowanie na insulinę może rosnąć do 35 tc badanie USG (makrosomia, wielowodzie) stała ocena objawów preeklampsji, ryzyka porodu przedwczesnego monitorowanie KTG testy biofizyczne przepływy naczyniowe

22 Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące matkiwielowodzie nadciśnienie tętnicze zakażenia dróg moczowo-płciowych poród urazowy, instrumentalny lub cięcie cesarskie rozwój cukrzycy w przyszłości

23 Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące płodu i noworodkazwiększona umieralność okołoporodowa zwiększona częstość powikłań u noworodków LGA, makrosomia urazy okołoporodowe wcześniactwo ZZO powikłania metaboliczne wpływ na okres dzieciństwa i wiek dojrzały

24 Makrosomia, LGA noworodków matek z cukrzycą ciążowąOkoło dwukrotnie częściej niż w zdrowej populacji Jest następstwem zwiększonego przechodzenia przez łożysko glukozy i aminokwasów, co prowadzi do wzrostu komórek beta i hiperinsulinemii, powodującej przyspieszony rozwój tkanek wrażliwych na insulinę. Mechanizm, to prawdopodobnie działanie przez komórkowe receptory dla insulinopodobnych czynników wzrostu.

25 Niedostateczna kontrola cukrzycy ciężarnejosłabiony wpływ matczynego IGFBP-1 na łożyskowy IGF-1 nadmierna masa łożyska hiperinsuliemia matki wzrost aktywnośći IGF-1 w łożysku Wzrost maciczno -łożyskowego przepływu krwi Niedostateczna kontrola cukrzycy ciężarnej hiperglikemia u matki hiperglikemia płodu hiperinsulinemia płodu zmniejszona synteza IGFBP-1 przez trzustkę i inne tkanki płodu zmniejszenie poziomu płodowego IGFBP-1 nadmierny wzrost płodu wzrost aktywności płodowego IGF-1

26 Zespół zaburzeń oddychania noworodków matek z cukrzycą ciążowączęściej niż w zdrowej populacji, bez względu na wiek ciążowy wiąże się z wysokim odsetkiem porodów przedwczesnych spowodowany hipoglikemią i hiperinsulinemią płodową działanie hiperinsulinemii płodowej: hamowanie procesu przekształcania choliny w lecytynę zniesienie stymulującego wpływu kortyzolu na syntezę lecytyny opóźnienie ujawniania się ciał lamelarnych w pneumocytach II zwiększenie stężenia glikogenu w komórkach nabłonka oddechowego

27 Diagnostyka dojrzałości płodu matki z cukrzycą ciążowąwiek ciążowy data OM CRL do 12 tc fosfolipidy płynu owodniowego test spieniania L/S – stosunek lecytyny do sfingomieliny PG – wykrycie plam fosfatydyloglicerolu w chromatografii cienkowarstwowej ocena punktów kostnienia kości długich DFE – do 32 tc PTE – do 35 tc

28 Zapotrzebowanie kaloryczne/kgmcLeczenie GDM Podstawę terapii cukrzycy ciążowej stanowi dieta. Dzienna racja pokarmowa powinna się składać w 40-50% z węglowodanów (z przewagą złożonych), w 20-30% z tłuszczów oraz w 30% z białka (1,3g/kgmc). Ciężarna powinna spożywać ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała. Dzienna racja powinna być rozłożona na 3 główne posiłki i 3 mniejsze (drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem). Zalecana dobowa podaż kalorii BMI kg/m2 Zapotrzebowanie kaloryczne/kgmc <19,8 35-40 19,8-29 30-32 >29 24-25

29 Leczenie GDM – insulinaU około 10 – 40% kobiet z cukrzycą ciążową do pełnego wyrównania zaburzeń konieczne jest stosowanie insuliny. W ciąży do leczenia cukrzycy nie stosuje się doustnych leków hipoglikemizujących, choć ich efekt teratogenny nie został udowodniony. Najczęściej stosowaną obecnie metodą jest tzw. intensywna insulinoterapia. Przy poziomach glikemii powyżej 150 mg/dl pacjentka powinna badać mocz na obecność acetonu. Zapotrzebowanie na insulinę w czasie ciąży ulega zmianie. Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u znakomitej większości kobiet z cukrzycą ciążową można odstawić lek.

30 Samokontrola Pomiary powinny być wykonywane przez ciężarne samodzielnie, po przeszkoleniu przez pielęgniarkę diabetologiczną, przynajmniej 4 razy na dobę. U ciężarnych stosujących insulinę powinno się okresowo kontrolować glikemię także w nocy. Docelowe wartości glikemii w ciąży – samokontrola za pomocą glukometru Na czczo 60-95 Przed posiłkiem 60-105 1 godzina po posiłku 70-140 2 godziny po posiłku 60-120 W nocy >60

31 Poród i połóg u ciężarnej z GDMCukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, chyba że masa płodu jest oceniania na 4000 g i więcej, wtedy należy rozważyć rozwiązanie drogą elektywnego cięcia cesarskiego. W większości ośrodków uważa się, że przy rozpoznaniu makrosomii płodu należy wcześniej indukować poród lub planowo rozwiązać ciężarną drogą cięcia cesarskiego. Położnice z cukrzycą ciążową wykonać profile glikemii – analiza, czy położnice nie wymagają po porodzie insuliny, przy urzymującej się hiperglikemii – insulina po upływie 6 lub więcej tygodni po porodzie należy kobietę ponownie zakwalifikować