1 Método Madre Canguro PROGRAMA MADRE CANGURO AMBULATORIO CON SEGUIMIENTO CANGURO (hasta el término) Y SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO (hasta 1 año de edad corregida) MÓDULO 5

2 S EGUIMIENTO AMBULATORIO −El Método Madre Canguro, como se describe en este kit de capacitación, incluye un programa de seguimiento que se realiza en 2 momentos: −1) Desde alta de la unidad neonatal hasta las 40 semanas de edad gestacional. −2) A partir del término hasta un año de edad corregida.

3 S EGUIMIENTO AMBULATORIO Los programas de seguimiento ambulatorio incluyen los siguientes aspectos: Adaptación Canguro ambulatoria: se refuerza la formación sobre la posición y nutrición canguro de las familias capacitadas en el PMC hospitalario, para luego dar egreso a casa en posición canguro. Se realiza también entrenamiento para los nuevos padres que se unen al PMC después de haber egresado de diferentes unidades neonatales en las que no se implementa el MMC. Monitoreo regular del crecimiento somático, desarrollo neurológico y psicomotor durante el primer año de vida comparado con los estándares de referencia. Detección temprana, tratamiento y rehabilitación de los trastornos en los recién nacidos prematuros y/o de bajo peso al nacer (puede incluir la intervención de especialistas). Apoyo y asesoramiento de la familia. Control de calidad de la Práctica Clínica de Canguro. Inmunización activa.

4 EGRESO TEMPRANO DE LA UNIDAD NEONATAL Criterios de elegibilidad del niño para el egreso hospitalario: La adaptación canguro por parte del niño dentro del hospital ha sido exitosa; el niño regula su temperatura en posición canguro y presenta una adecuada coordinación succión- deglución-respiración. El niño de más de 10 días de vida demuestra un aumento de peso adecuado en la Unidad Neonatal en posición canguro y en la incubadora por lo menos durante 3 días. (El niño puede perder peso durante los primeros días de vida por lo que los criterios de elegibilidad para un niño estable durante la primera semana son diferentes). El niño terminó su tratamiento médico en caso de haber requerido alguno. Si el niño está recibiendo oxígeno a través de una cánula, sus necesidades deben ser inferiores a ½ l/min. El niño está siendo lactado y/o alimentado con leche extraída. Hay un Programa Madre Canguro disponible capaz de ofrecer un seguimiento adecuado.

5 EGRESO TEMPRANO DE LA UNIDAD NEONATAL Criterios de elegibilidad de la Madre para el egreso hospitalario: La madre ha aceptado participar en el PMC y ha recibido la formación necesaria sobre el Método Madre Canguro. Se siente capaz de cuidar de su hijo con el MMC (posición y nutrición canguro) en casa. Ha logrado una adaptación canguro exitosa dentro del hospital, incluyendo una lactancia materna y técnicas de extracción de leche adecuadas. Es físicamente y mentalmente capaz de cuidar a su hijo: ha recibido orientación positiva por parte del equipo multidisciplinario en el caso de presentar una situación difícil, como lo es ser una madre adolescente, ser madre soltera con un hijo oxígeno requiriente, tener una situación socio económica adversa, padecer de alcoholismo o drogadicción. La madre no debe estar bajo medicamentos anti-depresivos o bajo el uso de pastillas para dormir. Debe estar apoyada por su familia mientras se encuentra en la sala canguro o en el PMC ambulatorio.

6 EGRESO TEMPRANO DE LA UNIDAD NEONATAL Criterios de elegibilidad de la Familia para el egreso hospitalario: La familia está comprometida y es capaz de asistir a las consultas de seguimiento en el programa canguro ambulatorio y de cumplir con sus requisitos. La familia tiene la voluntad de ser entrenada en el MMC. La familia entiende bien el método por lo que es factible que pueda cuidar al niño en casa. La familia está disponible y cooperará para cuidar al niño asegurando su seguridad. La familia cumplirá con las citas de seguimiento, exámenes médicos especializados, programas de lactancia materna y administración de medicamentos formulados. La familia se adaptará a los cambios temporales que implica la adopción del MMC: Mantener la posición canguro 24 horas al día (dormir en posición semi-sentada). Redefinir los roles de cooperación de los miembros de la familia para apoyar al cuidador principal. Los miembros de la familia que vayan a participar en el cuidado del niño canguro deben estar libres de enfermedades infecciosas o contagiosas, enfermedades de la piel, fiebre, u obesidad significativa, y deben ser física y mentalmente capaces de manejar al niño siguiendo el MMC.

7 ESTRUCTURA FÍSICA DE LA CONSULTA CANGURO AMBULATORIA Las actividades del seguimiento canguro ambulatorio se organizan generalmente a diario, en lugares que cuenten con un equipo multidisciplinario que incluya pediatras, enfermeras y psicólogos capacitados en el MMC. Los niños enfermos no son admitidos en la consulta externa canguro para evitar una posible contaminación. Idealmente, estos lugares se encuentran dentro de un hospital, en donde existe una Unidad Neonatal equipada con los recursos humanos y tecnológicos necesarios en caso de alguna emergencia. El equipo de consultas de seguimiento incluye un pediatra, una enfermera, un psicólogo y un trabajador social. Cuando sea necesario, otros profesionales de la salud se pueden unir al equipo: nutricionistas, fisioterapeutas, oftalmólogos, optómetras, fonoaudiólogos.. Cada niño es evaluado individualmente y cada familia recibe recomendaciones personalizadas; sin embargo en un mismo momento se le enseña a todo el grupo acerca de los procedimientos y beneficios del MMC.

8 ESTRUCTURA FÍSICA DE LA CONSULTA CANGURO AMBULATORIA (2) La consulta abierta (o consulta de grupo) se ve facilitada por un equipo de personal de atención en salud que trabaja junto y utiliza técnicas de comunicación multimodal, lo que resulta en una mejor adherencia al programa por parte de los padres. Esta metodología facilita los procesos de aprendizaje colectivo y refuerza el conocimiento de la madre al escuchar de forma repetida los mismos consejos. Los padres pueden escuchar los problemas de los otros padres e intercambiar experiencias y dificultades. Esta "consulta de grupo" disminuye la ansiedad de los padres. La presencia y la disponibilidad de un psicólogo permite apoyar a los padres en casos de depresión, inseguridad o vulnerabilidad. El compromiso de asistir a consultas diarias al inicio del PMC ambulatorio se asemeja a las visitas diarias que hacían cuando el niño estaba hospitalizado, lo que crea un vínculo entre la unidad neonatal y el cuidado en casa.

9 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO 1. Se determina de la edad gestacional al nacer de acuerdo a las tablas de clasificación de Lubchenco. 2. Se evalúan los parámetros antropométricos (peso, talla, perímetro cefálico). 3. Se realiza una evaluación clínica completa (desde la cabeza hasta los dedos del pié). 4. Se refuerza o se inicia la Adaptación Canguro Ambulatoria cuando sea necesario. 5. Se solicitan ecografía cerebral y controles oftalmológicos en caso de que sean necesarios y de que sea posible realizarlos. 6. Se prescriben medicamentos de rutina y medicamentos específicos. 7. Se evalúa la necesidad de oxígeno. 8. Se evalúa la necesidad de apoyo a la familia y se provee en caso de ser necesario.

10 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (2) Edad gestacional al nacer El niño se clasifica de acuerdo a la correlación entre la edad y el peso al momento del nacimiento (utilizando la clasificación de Lubchenco) y esta clasificación se anota en su registro médico. Es importante que los padres tomen conciencia de que el período inicial del cuidado del niño hasta que complete 40 semanas será difícil y muy exigente, pero que los beneficios de estos esfuerzos se extienden por el resto de la vida. Parámetros antropométricos (peso, talla, perímetro cefálico) El peso, la talla en posición supina y el perímetro cefálico son considerados generalmente como los indicadores más importantes de crecimiento y estado nutricional. La antropometría debe ser un procedimiento de rutina en las UCIN ya que ayuda a identificar a los recién nacidos de alto riesgo de morbilidad y mortalidad, así como a aquellos que pueden presentar problemas nutricionales. Durante la primera visita y en cada visita siguiente, se deben registrar las mediciones antropométricas en las tablas específicas de género y edad.

11 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (3) La mayoría de las mediciones antropométricas se deben comparar con las tablas de una población de referencia similar a la población de estudio: Establezca la edad gestacional. Mida el peso, la talla y el perímetro cefálico. Anote estas mediciones con un punto en el lugar apropiado de las tablas de crecimiento. Interprete los indicadores de crecimiento según percentiles o desviaciones estándar. Al conectar los puntos de las visitas consecutivas se evidenciará la tendencia de crecimiento del niño; cualquier anormalidad puede ayudar al personal de salud a identificar desviaciones de forma oportuna.

12 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (4) Talla para la edad (T/E) Perímetro Cefálico (PC/E) Punto de corte (Desviación Estándar o Percentil) Denominación < 2Talla baja para la edad o retraso. > - 2 a < - 1En riesgo de Talla baja > - 1Talla adecuada Punto de corte (Desviación Estándar o Percentil) Denominación < - 2 Factor de riesgo para alteración del neurodesarrollo > - 2 a < 2Normal > 2 Eventualmente factor de riesgo para alteración del neurodesarrollo Peso para la edad (P/E) Punto de corte (Desviación Estándar o Percentil) Denominación < - 3 Muy bajo peso para la edad o desnutrición crónica. < - 2 Bajo peso para la edad o desnutrición crónica. > - 2 a < - 1En riesgo de bajo peso para la edad > - 1 a < - 1Peso adecuado para la edad

13 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (5) Evaluación clínica completa (desde la cabeza hasta los dedos de los pies) Piel: Es importante descartar palidez, cianosis, ictericia, hematomas o marcas de nacimiento. Cabeza: Evaluar la forma y la simetría a través de la observación y la palpación, reconociendo principalmente las siguientes condiciones : – Caput succedaneum: Contusión y el edema del cuero cabelludo. – Moldeo: Acabalgamiento de los huesos del cráneo que condiciona una forma puntiaguda o aplanada de la cabeza del niño. – Tamaño de las Fontanelas: Las fontanelas anterior y posterior se encuentran en cada extremo de la sutura sagital. Deben estar abiertas y normotensas. – Plagiocefalia: Asimetría del cráneo. – Craneotabes: Áreas pequeñas de los huesos parietales cerca de las líneas de sutura que se pueden sentir blandas y producir un sonido al ser presionadas. – Cefalohematoma: Colección de sangre bajo el periostio de uno de los huesos del cráneo. – Presencia de la sutura escamosa al realizar una palpación bilateral del cráneo. Esta condición forma parte de la tríada neurológica de Amiel Tison que se describe más adelante en este capítulo.

14 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (6) Evaluación clínica completa (desde la cabeza hasta los dedos de los pies) Orejas: Las anormalidades en la alineación del pabellón auricular con el oído o con las esquinas de la boca pueden estar relacionadas con malformaciones renales o gastrointestinales. Cara: Evaluar la apariencia de la cara y su simetría para detectar la presencia de malformaciones, lesiones del nervio facial, hemangiomas, etc Ojos: – Pliegues Epicánticos (pliegue de piel en el ángulo interna de la hendidura palpebral). – Hipertelorismo (la distancia entre los dos ojos es demasiado grande). – Hemorragia subconjuntival. – Se puede observar una secreción ocular secundaria a la irritación de la conjuntiva o a una obstrucción del conducto lacrimonasal. Boca: Evalúe el tamaño y la posición de la lengua, y la integridad del paladar. También es importante evaluar la presencia de micosis, petequias, y otras malformaciones.

15 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (7) Tórax: Evalúe la forma, la simetría, y el movimiento. Clavículas: En caso de fractura el hueso se sentirá más grande, doloroso, con una superficie discontinua; en ocasiones se puede escuchar un clic cuando la clavícula se mueve. Botones mamarios: No son palpables en niños y niñas inmaduras. Su tamaño está determinado por la edad gestacional y la nutrición adecuada. Pulmones: – El recién nacido presenta una respiración abdominal. Los pulmones se expanden simétricamente. – La frecuencia respiratoria se cuenta durante un minuto; esta debe estar entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Corazón: – La frecuencia cardíaca debe estar entre 120 a 160 latidos por minuto. – Con frecuencia se puede escuchar un soplo sistólico secundario a un foramen ovalado permeable el cual se cerrará espontáneamente. Todos los soplos acompañados de otros síntomas o los soplos que son persistentes deben ser evaluados cuidadosamente.

16 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (8) Abdomen: La palpación del abdomen en un recién nacido requiere paciencia y debe realizarse de forma suave. El pulso femoral debe ser incluido en el examen físico junto con la palpación de ambas arterias en comparación del pulso radial en la muñeca. Muñón umbilical: El desprendimiento del cordón se presenta entre 5 y 10 días después del nacimiento, pero puede tomar más tiempo cuando el cordón se ha mantenido húmedo o en los casos de infección. Hernias umbilicales : – Pueden estar presentes al nacimiento, pero aparecen con más frecuencia durante el primer año. En algunos casos se asocian con otras malformaciones, tales como el síndrome de Beckwith, trisomías, e hipotiroidismo. – Resuelve de forma espontánea con el desarrollo de los músculos abdominales. Si la hernia está todavía presente al año de edad corregida se debe realizar un tratamiento definitivo por parte del cirujano pediátrico. Genitales: Evaluar en niños y niñas la apertura y la posición del orificio uretral. – En los hombres los testículos se deben poder palpar y deben haber descendido al escroto. – Las mujeres en etapas posteriores del desarrollo presentan clítoris y labios mayores más prominentes.

17 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (9) Ano y recto: Determine la ubicación y permeabilidad del ano, y la ausencia de una fisura anal. Extremidades: Determine las longitudes de las extremidades superiores e inferiores y compare ambos lados. – Alteraciones importantes incluyen: ausencia de huesos, pié equinovaro, polidactilia y sindactilia. Ocasionalmente las fracturas pueden ser palpables. Caderas: La abducción de la cadera debe ser simétrica; sospeche displasia congénita de la cadera cuando hay limitaciones en la abducción o si escucha un "clic" y puede sentir como la cabeza femoral se reubica en el acetábulo (signo de Ortolani). Evalué la presencia del pulgar cortical. Espalda: Después de que el niño ha sido colocado en posición decúbito prono realice una minuciosa inspección y palpación de la espalda, la columna vertebral, glúteos y la hendidura entre los glúteos para descartar la presencia de fístulas.

18 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (10) Adaptación Canguro Ambulatoria Se trata de un período sensible que requiere una atención cuidadosa ya que el niño estará bajo la supervisión de la madre ya sea en alojamiento conjunto o en casa. Es importante aumentar la confianza de la madre para cuidar a su hijo. El equipo de salud debe estar disponible para solucionar cualquier problema, incluso por teléfono. Es importante tener en cuenta el riesgo de hipoglicemia cuando la madre no está lista y entrenada para alimentar a su hijo. Es necesario discutir el uso de suplementos nutricionales, especialmente para los niños hospitalizados que fueron separados por un largo tiempo de sus madres. La producción de leche aumenta progresivamente, pero no de un día para otro. Se deben reforzar todos los aspectos débiles de la adaptación en el hospital, o los que están en vías de ser alcanzados. Se debe incluir una explicación sobre los 'baños de sol' para el manejo de la ictericia. Es necesario reforzar la técnica para el masaje.

19 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (11) La Enfermera: Evalúa si el niño y la familia cumplen con los criterios de elegibilidad para la admisión al alojamiento conjunto o para el seguimiento ambulatorio. Evalúa el conocimiento de la madre/familia sobre el MMC. Evalúa el manejo del niño en posición canguro. Evalúa la técnica de lactancia materna. Evalúa la calidad de la atención prestada por la madre/familia en casa y comprueba si estos son capaces de identificar los signos de alarma en el niño. Se asegura que la familia sepa cómo utilizar el equipo de oxígeno, en caso de que el niño lo requiera. Explica qué es el programa de seguimiento y cómo se llevará a cabo, ya sea en el alojamiento conjunto o en el programa ambulatorio. Indaga sobre la situación social y emocional de la familia e informa al trabajador social y al psicólogo para poder intervenir de forma oportuna.

20 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (12) Ultrasonografía Cerebral Es recomendable pero no obligatoria para todos los recién nacidos prematuros y o niños de BPN. – Si este examen no es fácilmente asequible, debe ser prescrito sólo para los niños de alto riesgo de acuerdo con los protocolos locales. Si durante el primer año de vida un niño presenta un desarrollo neuropsicomotor anormal y tiene una ecografía cerebral previa normal o anormal, se recomienda realizar una resonancia magnética cerebral (si está disponible). No es necesario repetir la ecografía cerebral en los niños con tono muscular y desarrollo neuropsicomotor normal.

22 EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SER ADMITIDO AL PMC AMBULATORIO (14) MEDICAMENTOS PRESCRITOS A LOS NIÑOS EN LOS PMC DE COLOMBIA −Vitamina K −Multivitaminicos −Medicación antireflujo −Xantinas −Suplementos de hierro EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE OXÍGENO – Además de mejorar las tasas de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, el uso de oxígeno en el hogar reduce la duración de la hospitalización y el costo de la atención médica. – La oximetría ayuda a determinar la cantidad mínima de oxígeno que se necesita para mantener una saturación adecuada. – El niño debe ser supervisado durante por lo menos 10 minutos continuos mientras está despierto, duerme y succiona. La saturación de oxígeno de referencia debe ser mayor al 90% y menor de 94%.

23 EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE APOYO A LAS FAMILIAS Dentro del PMC ambulatorio es importante desarrollar un plan organizado de entrenamiento que incluya sesiones individuales y de grupo. Es importante contar con un pediatra disponible durante el día y la noche que responda a las preguntas e inquietudes de los padres respecto al cuidado del niño frágil. La realización de talleres de capacitación llevados a cabo durante la consulta de grupo, ayudan a reforzar los conocimientos de los padres y cuidadores. Se deben abordar las preocupaciones de los padres.

24 SEGUIMIENTO CANGURO RUTINARIO HASTA LAS 40 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL Y PESO DE 2500 GR El seguimiento canguro diario se realiza hasta que el niño tenga 40 semanas de edad gestacional y pese 2 500 g. Estas valoraciones se pueden realizar de forma ambulatoria o mientras el niño está en una sala Canguro. Las madres que ya han regresado a sus hogares o que se alojan en un hogar temporal deben asistir a la consulta externa del Programa Canguro. Actividades durante las visitas de seguimiento hasta las 40 semanas a) Evaluación clínica cuidadosa y completa, similar a la descrita durante la primera visita de seguimiento.

25 SEGUIMIENTO CANGURO RUTINARIO HASTA LAS 40 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL Y PESO DE 2500 GR (2) b) Monitoreo regular del crecimiento somático Después del alta hospitalaria se realiza un seguimiento diario en el que se evalúa la nutrición del niño y la adherencia de los padres al MMC. El objetivo es lograr una ganancia de peso de alrededor de 15-20 g/kg/día, un aumento promedio semanal en la talla de 0,8 cm, y un aumento del perímetro cefálico de 0,5 a 0,8 cm. Se puede presentar una pérdida "normal" de peso de alrededor del 10% del peso al nacer en los primeros 10 días de vida.

26 SEGUIMIENTO CANGURO RUTINARIO HASTA LAS 40 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL Y PESO DE 2500 GR (3) c) Estrategias en caso de una ganancia de peso insuficiente Refuerce los conocimientos sobre la posición adecuada del niño en el seno y compruebe la frecuencia de la alimentación (cada 1 hora y media durante el día y cada 2 horas durante la noche). Evalúe el tipo de alimentación recibida por el niño durante la hospitalización, así como la ganancia de peso durante los días previos al egreso. Evalúe el cumplimiento de las directrices del MMC. Enseñe la técnica de la leche final. Determine la necesidad de utilizar fortificantes o fórmula para prematuros.

27 SEGUIMIENTO CANGURO RUTINARIO HASTA LAS 40 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL Y PESO DE 2500 GR (4) d) Asesoramiento sobre el cuidado del "niño canguro" en casa Las madres, las familias y a menudo el personal de salud deben recordar que la posición canguro dura sólo unas semanas. Baño: No es necesario un baño diario y no se recomienda realizarlo antes de las 40 semanas, especialmente para los niños en posición canguro. Actividades de la Madre: Las madres que carguen al niño en posición canguro pueden realizar varias actividades recreativas y educativas en casa. Sueño y descanso de la madre/cuidador canguro: La madre, el padre u otro miembro de la familia debe dormir con su niño en posición canguro en una posición semi-sentada, con una inclinación de 15-30 ° grados. Esta posición reduce el riesgo de la apnea y reflujo.

28 SEGUIMIENTO CANGURO RUTINARIO HASTA LAS 40 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL Y PESO DE 2500 GR (5) e) Duración de la posición canguro Duración diaria: tendrá que aumentar gradualmente hasta que sea tan continua como sea posible, día y noche, interrumpida solamente por el cambio de pañales y sesiones de alimentación. Duración total: Mientras la madre y su niño estén cómodos el contacto piel a piel puede continuar. f) Evaluación neurológica a las 40 semanas de edad gestacional usando el tono axial (Dr. Amiel Tison) La evaluación clínica del tono axial incluye: Tono Pasivo y el Tono Activo. Hipotonía global: el tono activo y pasivo de los músculos flexores y extensores axiales está casi ausente. Hipotonía limitada a los músculos flexores axiales. Hipertonía de los músculos extensores axiales. Aumento de la tensión intracraneal: asociación con bostezos, somnolencia, letargo, respiración irregular, episodios de apnea, bradicardia y vómitos.

29 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA Todos los niños de alto riesgo se deben seguir hasta el primer año de edad corregida (desde el momento en que alcanzan las 40 semanas), para monitorear adecuadamente el crecimiento somático y detectar tempranamente secuelas auditivas, oftalmológicas y neurológicas. Examen físico Monitoreo del Crecimiento somático Alimentación complementaria: – La mejor manera de alimentar a un niño desde el nacimiento hasta por lo menos los 4 meses de edad es la lactancia materna exclusiva. Idealmente debe ser hasta los 6 meses. – Las madres deben amamantar a los niños de esta edad con la frecuencia que el niño quiera, de día y de noche. Esto será por lo menos 8 veces en 24 horas en el caso de niños prematuros o de BPN y en ocasiones hasta 12 veces en 24 horas. Los recién nacidos prematuros o de BPN no solicitan ser alimentados por lo que deben ser despertados.

30 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (2) Alimentación complementaria: – En algún momento entre los 4 y 6 meses de vida, algunos niños empiezan a necesitar otros alimentos además de la leche materna. Estos alimentos son a menudo llamados alimentos complementarios o de destete porque complementan la leche materna. – A los 6 meses de edad todos los niños deben recibir alimentos complementarios gruesos y nutritivos. – Desde los 6 meses hasta los 12 meses, se debe aumentar poco a poco la cantidad de alimentos complementarios administrados. – Si el niño no es amamantado se deben dar alimentos complementarios 5 veces al día.

31 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (3) Signos neuromotores anormales durante el primer año de vida: Varios signos neuromotores anormales observados al final del segundo año se consideran como una manifestación de daño cerebral leve. Signos: – Desequilibrio del tono axial – Reflejo de estiramiento fásico (hasta los 6 meses de vida) – Cresta a la palpación de la sutura escamosa – Pulgar cortical Las consecuencias funcionales del daño cerebral perinatal pueden fluctuar durante toda la infancia. Algunas secuelas no se pueden identificar hasta más tarde en la vida o incluso hasta la edad adulta temprana.

32 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (4) Seguimiento de los efectos del daño perinatal a lo largo de la infancia: Los déficits que persisten durante todo el primer año de vida indican daño neurológico incluso cuando estos son sutiles y no tienen consecuencias funcionales o neuromotoras aparentes. Estos déficit neuromotores tempranos se describen a veces como transitorios. Es probable que no desaparezcan sino que son demasiado sutiles como para ser evidenciados en niños de 2 a 4 años de edad. Sin embargo, con las técnicas de examinación correctas se pueden identificar varios signos persistentes, como el desequilibrio de tono axial, la respuesta fásica a la dorsiflexión y la cresta escamosa en los niños afectados.

33 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (5) INFANIB o Batería Neurológica Infantil La Batería Neurológica Internacional para niños INFANIB, es un método de tamizaje/diagnóstico utilizado para identificar a los niños con anomalías neuromotoras durante el primer año de vida. El INFANIB se utiliza en niños de más de 40 semanas, y es útil para vigilar sistemáticamente la población de niños prematuros y de bajo peso al nacer del Programa Madre Canguro. Evalúa el desarrollo motor global, el tono y los reflejos arcaicos, permitiendo a los médicos detectar múltiples alteraciones neurológicas tales como hipotonía, hipertonía, distonía, diplegia, y hemiparesia, entre otros.

34 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (6) INFANIB o Batería Neurológica Infantil FactoresItems Factor I Espasticidad Manos abiertas o cerradas Tono laberíntico en supino Reflejo laberíntico en prono Reflejo Tónico cervical asimétrico Factor II Cabeza y tronco Derrotativo del cuerpo Cuadrúpedo Tracción para sentarse Sentado Factor III Vestibular Rotativo del cuerpo Paracaídas lateral Paracaídas anterior Paracaídas posterior Factor IV Piernas Reacción positiva de soporte Dorsiflexión del pié Prensión plantar Soporte de peso Factor V Ángulos Franceses Ángulo de los abductores Ángulo poplíteo Talón – oído Signo de la bufanda

35 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (7) INFANIB o Batería Neurológica Infantil Esta prueba permite integrar los resultados con la evolución neurológica del niño. Es altamente específico y sensible. Facilita la detección temprana de trastornos neurológicos. Ofrece la posibilidad de realizar intervenciones terapéuticas oportunas y adecuadas para disminuir la aparición de secuelas. Los elementos necesarios para llevar a cabo el examen son: – Una camilla con una colchoneta. El niño debe estar desnudo. – Se utiliza la edad corregida del niño a los tres, seis, nueve y doce meses. – El examen no debe realizarse si el niño presenta irritabilidad, fiebre, está enfermo, hambriento, somnoliento o cansado, por que podría interferir con los resultados.

36 SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO DEL NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO DESDE LAS 40 SEMANAS HASTA EL AÑO DE EDAD CORREGIDA (8) INFANIB o Batería Neurológica Infantil Recomendaciones: Anomalías del tono (hipotonía, hipertonía y distonía) a las 40 semanas o ecografía cerebral anormal durante el período neonatal son indicaciones de fisioterapia intensiva y seguimiento neurológico estricto durante el primer año de vida con una resonancia magnética nuclear (RMN). TAC o resonancia magnética se indican únicamente si se sospecha hidrocefalia o si se quiere documentar otra lesión. El INFANIB se administra de forma repetitiva a lo largo del año para evaluar el impacto de las terapias físicas y otras terapias. El INFANIB fomenta la participación de los padres. Cuando los resultados del INFANIB sean normales se suspenden las terapias.

37 INMUNIZACIONES Vacunación y RefuerzosEdadComentarios BCG Recién Nacidos y niños de más de 2000g. Si es menor de 2.000 g al mes de vida, retrasar la administración hasta los dos meses de edad cronológica y administrar con la primera dosis de DPT-Polio. Polio Dos, cuatro y seis meses de edad cronológica, con dosis de refuerzo a los 18 meses, cinco años y luego cada 10 años. Debido al riesgo teórico de transmisión a otros niños, la vacuna no debe ser administrada a los niños prematuros hasta que son dados de alta del hospital. La vacuna de la polio inactivada (IPV) puede ser utilizada en los niños hospitalizados a largo plazo. Hepatitis B Recién nacido, dos, cuatro y seis meses de edad. DPT Dos, cuatro y seis meses de edad, con un refuerzo contra el tétano cada diez años. Difteria-tétano-tos ferina Siguiendo la evidencia científica, se recomienda enfáticamente administrar la vacuna con el componente de tos ferina acelular (DPAT), debido al alto riesgo neurológico de apnea, convulsiones inducidas por hipotermia, y mala tolerancia a las vacunas. Haemophilus influenzae tipo B (Hib) Dos, cuatro y seis meses de edad Vacuna de refuerzo a los 12 meses a los 18 meses con la vacuna pentavalente.

38 INMUNIZACIONES (2) El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) depende de cada país y debe adaptarse según las directrices de políticas locales. Triple viral (MMR) Un año de edad cronológica. Refuerzo a los cinco años. Paperas, sarampión y rubéola. Fiebre Amarilla Un año de edad, una dosis de refuerzo cada diez años Influenza A partir de los seis meses (dos dosis en la primera inmunización), vacunas de refuerzo cada año. Se administra la vacuna estacional. Se aconseja que cada miembro de la familia que vaya a estar en contacto con el niño sea inmunizado. Pneumococo Dos, cuatro y seis meses (refuerzo entre un año y 18 meses) Ottas vacunas opcionales Cualquier inmunización adicional dependerá del criterio del médico (rotavirus, sarampión, hepatitis A).

39 RESUMEN : PERIODICITY AND CONTENT OF FOLLOW UP CONSULTATIONS UP TO ONE YEAR OF CORRECTED AGE. Periodicidad según la edad corregida Objetivos de la consulta Si es oxígeno-dependiente a la entrada al PMC ambulatorio Oximetría semanal y control con pediatría dos veces al mes hasta el destete completo de oxígeno. 1.5 meses Antropometría (evaluación del crecimiento: peso, talla, perímetro cefálico) Examen físico Lactancia materna exclusiva (LME), si es posible Recomendaciones sobre nutrición, estimulación en el hogar Compruebe la tarjeta de vacunación Entrega de folletos informativos y de estimulación infantil Sulfato ferroso y metoclopramida si hay presencia de reflujo gastroesofágico Medicación especial (Palivizumab si hay un brote de virus respiratorio sincitial-VRS-junto con los criterios de la administración) 3 meses Antropometría Examen físico LME, si es posible Examen neurológico estandarizado (INFANIB 3m) Sulfato ferroso y Metoclopramida si hay presencia de reflujo gastroesofágico Examen clínico, tamizaje de displasia de cadera y tamizaje de optometría Folleto informativo con ejercicios Ejercicios Remisión a terapia física, ocupacional o del habla, según sea necesario Compruebe la tarjeta de vacunación

40 RESUMEN (2) 4.5 meses Antropometría LME si es posible. Si no se logra un crecimiento adecuado y la condición socio- económica es mala, se debe asesorar sobre una nutrición suplementaria Examen físico Detección displasia de cadera Consulta Optometría Examen auditivo: entre tres y seis meses de edad corregida, con remisión a terapia del habla en caso de ser necesario. Si la detección se realizó en la UCIN o a las 40 semanas, sólo aquellos niños con malos resultados serán examinados de nuevo. Recomendaciones para la estimulación Recomendaciones especiales Sulfato ferroso; si los síntomas de reflujo persisten continúe la administración de metoclopramida Compruebe la tarjeta de vacunación 6 meses Antropometría Examen físico Examen neurológico estandarizado ( INFANIB 6m ) Prueba de desarrollo psicomotor, preferiblemente adaptada para el país (en Colombia se utilizan las pruebas Griffiths y parte de la prueba Bayley) Recomendaciones para la alimentación complementaria Recomendaciones de ejercicios Remisión a terapia física, ocupacional o del habla según sea necesario Según los resultados del INFANIB, remita para resonancia magnética nuclear según sea necesario Compruebe la tarjeta de vacunación 7.5 meses Antropometría Examen físico Revisión de la dieta Compruebe por mejoría en los hallazgos anormales o transitorios en el examen neurológico del pediatra o en el examen de desarrollo psicomotor realizado por el psicólogo Remisión a terapia cuando sea necesario o continuación con el plan de ejercicios en casa Sulfato ferroso Compruebe la tarjeta de vacunación

41 RESUMEN (3) 9 meses Antropometría examen físico Examen neurológico estandarizado (INFANIB 9m) Recomendaciones para la alimentación complementaria Recomendaciones para ejercicios Terapia o ejercicios según sea necesario Sulfato ferroso Compruebe la tarjeta de vacunación 10 meses Antropometría Examen físico Recomendaciones para la alimentación complementaria Sulfato ferroso Compruebe la tarjeta de vacunación 12 meses Antropometría Dieta Examen físico Examen neurológico estandarizado (INFANIB 9m) Recomendaciones para la dieta Prueba de desarrollo psicomotor preferiblemente adaptado para el país (en Colombia se utilizan la prueba de Griffiths y parte de la prueba de Bayley) Controlar a los doce meses si no de desarrolla la marcha independiente Compruebe la tarjeta de vacunación 18 meses Antropometría Dieta Examen físico Valoración de la marcha y del lenguaje Compruebe la tarjeta de vacunación