1 Metodología enfermera en salud mental Alberto Ramírez SánchezMetodología enfermera en salud mental Alberto Ramírez Sánchez. EIR Ana Belén Jurado Melero. Enfermera U.G.C. SM Ángel M. Caballero Ruíz. Enfermero U.G.C. SM

2 Objetivo general Conocimiento y manejo del plan de cuidados de un paciente que padece psicosis y que está dentro del P.A.I del T.M.G., aplicado a la práctica.

3 Marco Conceptual de la actuación enfermeraFilosóficas: Razonamiento crítico Metodológicas: Uso del Método Científico (P.A.E.)

4 Método científico Percepción de un fenómeno Formulación de hipótesisDiseño para la comprobación de la hipótesis Comprobación Informe de resultados Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

5 Modelos Teóricos de enfermeríaV. Henderson Peplau Carl Rogers Gordon Orem …………………

6 Aspectos previos del P.A.E. en S.MRelación terapéutica Tratar “respuestas humanas” Recuperación Actitudes personales de la enfermera de S.M.

7 Proceso tmg –plan de cuidados

8 Conceptos previos PISMA (II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía ) Es un instrumento de planificación, establece prioridades, marca líneas de acción, visión global de objetivos alcanzar y de las tareas que han de realizarse. Demarcaciones territoriales (Áreas de Salud) Gestión por Procesos Asistenciales Integrado. TMG ADS TCA TEA

9 Proceso TMG TMG designa a un conjunto de personas que sufren entidades clínicas diferentes, pero que, presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad producida por la enfermedad. En torno a 1.5 a 2.5 por 1000 personas de la población general sufre TMG Límites de entrada al proceso (criterios inclusión) Diagnóstico clínico. Duración del trastorno. Discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada.

10 Criterio Diagnóstico El TMG exige una psicosis como condición necesaria, pero no toda psicosis es un TMG, debe haber una sintomatología psicótica y/o presipcótica. Se entiende por tal no solo la presencia de síntomas positivos y negativos, sino también un patrón de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepción distorsionada de la realidad. CIE-10: Trastornos esquizofrénicos (F20.x) Trastorno esquizotípico (F21) Trastornos delirantes persistentes (F22) Trastornos delirantes inducidos (F24) Trastornos esquizoafectivos (F25) Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29) Trastorno bipolar (F31.x) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3) Trastornos depresivos graves recurrentes (F33) Trastorno obsesivo compulsivo (F42)

11 Duración de la enfermedad: debe tener una evolución de trastorno de 2 años ó más, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificación) Afectación en una o más áreas del funcionamiento personal y social (se ve afectado su vida cotidiana, los estudios, el trabajo, relaciones sociales) Necesitando un abordaje complejo y multidisciplinar, incluyendo: -atención sanitaria con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación - intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia

12 PIT (plan individualizado de tratamiento)Herramienta donde se especificarán las necesidades detectadas y en función de las mismas, las intervenciones que habrán de aplicarse Conjunto mínimo de intervenciones en todo TMG: Tratamiento farmacológico. Plan de cuidados de enfermería. Psicoeducación. Medidas de apoyo social dirigidas a la reinserción

13 Repaso proceso enfermeroLa enfermería como disciplina científica tiene una metodología propia para resolver los problemas de su competencia. Según Alfaro: es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados. Es una herramienta que permite prestar unos cuidados de forma racional, lógica, ordenada y de calidad Etapas: Valoración-Diagnóstico-Planificación-Ejecución-Evaluación.

14 Modelo conceptual Virginia HendersonEnfermería: es un servicio de ayuda al usuario y se orienta a suplir su autonomía o a completar lo que falta en las diferentes áreas de dependencia (conocimiento, fuerza, voluntad) para que logre su independencia.

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16 PROCESO ENFERMERO Valoración enfermeraEL proceso TMG propone el modelo de Virginia Henderson para una valoración integral específica

17 Valoración por patrones funcionales de m. GordonLos 11 patrones de salud descritos por M. Gordon son: PERCEPCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD NUTRICIONAL METABÓLICO ELIMINACIÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO SUEÑO Y DESCANSO COGNITIVO – PERCEPTUAL AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO ROL – RELACIONES SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS VALORES Y CREENCIAS Un patrón de salud se entiende como “aquella respuesta o grupo de respuestas que describen un grado de función corporal que contribuye a mantener el estado de salud, la calidad de vida y la realización del potencial humano”;

18 Aspectos a tener en cuenta en la Valoración en S.M.Comunicación alterada por la propia enfermedad Comunicación verbal y no verbal Cuando hacer la valoración…al ingreso? Inicio de la relación terapéutica Fundamental: Datos del cuidador principal Fuentes de los datos: solo del paciente e historia clínica?

19 Qué preguntar (Henderson)Respiración: Fumador Alimentación: Alergias Tipo de dieta, Conducta en la mesa Ingesta de sólidos y líquidos Actitud ante la comida Dificultad en la deglución Eliminación: Patrón intestinal Uso de laxantes Conducta en la eliminación Sueño: Patrón del sueño Uso de hipnóticos Vestir/acicalamiento Observar Temperatura Higiene/Piel Presencia de lesiones Hábitos de higiene Ocio Tiempo libre Nivel de satisfacción

20 Qué preguntar (Henderson)Seguridad Alergias Conciencia Orientación Déficit sensoriales Estado emocional Alt. Sensoperceptivas Alt. Del Pensamiento Conductas Auto/heteroagresivas Ideación auto/heteroagresivas Consumo de Tóxicos Riesgos sociales asociados Seguimiento del tto y cumplimiento Movilización Inquieto Hiperactivo Agitado Catatónico Acatisia Temblor Comunicación Comprensión verbal Capacidad expresar hechos y exponerlos Capacidad para expresar sentimientos Componentes emocionales Comunicación no verbal Características del discurso (Verborrea,….)

21 Qué preguntar (Henderson)Religión/Creencias Creencias sobre la salud Sentimientos de culpa / desesperanza Concepto de vida / muerte Trabajar/realizarse Autoconcepto Autoestima Rol Conocimiento y uso de los recursos disponibles

22 Problemas colaboración/complicaciones potenciales(se registran con terminología médica. Situaciones relacionas con la patología, prescripción del tto. Problemas reales-C.P.- o de riesgo –P.C.) Estreñimiento 2º tto. farmacológico. Riesgo de caídas 2º al estado sedativo del tto. Riesgo de atragantamiento 2º al estado sedativo. Hipotensión 2º al tto. farmacológico Flebitis 2º a vía venosa. Compromiso vascular, lesiones dérmicas 2º a C.M. Efectos secundarios (sialorrea) 2º al tto. farmacológico.

23 Diagnósticos de autonomíaNo existe potencial de mejora. Se anuncia identificando la necesidad que debemos suplir y entre paréntesis si es parcial o total. Movilización Eliminación. Alimentación. Higiene. Vestido. Mantenimiento de la Tª corporal. Mantenimiento de la seguridad del entorno.

24 Plan de cuidados estandarizado en TMGPlan de cuidados individualizado A medida, ajustado a las necesidades y situación específica de la persona/familia.

25 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTOr/c falta de confianza con el régimen terapéutico y/ o motivación para el cumplimiento, temor a los efectos secundarios, déficit de conocimientos m/p evidencia de exacerbación de los síntomas, no asistencia a las visitas concertadas. NOC: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO; realiza el tto. según prescripción CONDUCTA TERAPÉUTICA; cumple el régimen terapéutico recomendado, evita conductas que potencian la patología CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO; descripción de la justificación del régimen terapéutico CONOCIMIENTO: MEDICACIÓN; descripción de la adm. correcta de la medicación MOTIVACIÓN; expresa intención de actuar NIC: ACUERDO CON EL PACIENTE ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS MANEJO DE LA MEDICACIÓN

26 AFRONTAMIENTO INEFECTIVOr/c vulnerabilidad, crisis situacionales, inadecuado nivel de percepción de control m/p solución inadecuada de los problemas, cambios en los patrones de comunicación habituales, aislamiento social, verbalizaciones o ideas auto-heterodestructivas, trastornos del patrón del sueño, abuso de sustancias… NOC: ACEPTACIÓN: ESTADO DE SALUD; reconocimiento de la realidad de la situación de salud CONTROL DEL RIESGO; reconoce factores de riesgo, modifica el estilo de vida para reducir el riesgo AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS; utiliza estrategias de superación efectivas AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS; mantiene el autocontrol sin supervisión. HABILIDADES DE INTERACCIÓN SOCIAL; interacción social adecuada. NIC: Escucha activa Apoyo emocional Aumentar el afrontamiento Manejo de la conducta Sujeción física

27 TRASTORNOS DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN SENSORIAL(especificar: visual, auditiva, cenestésica, gustativa, táctica, olfatoria) r/c debut o reagudización de la enfermedad, incumplimiento del tto. , agentes estresantes m/p incapacidad para discriminar entre percepciones reales e irreales, alucinaciones, pensamiento distorsionado, cambio en el patrón de conducta, alteración en los patrones de comunicación, NOC: AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO; reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes no hace caso a las alucinaciones o ideas delirantes expone un contenido del pensamiento apropiado CONTROL DEL RIESGO: CONSUMO DE DROGAS se compromete con estrategias de control del consumo de drogas NIC: MANEJO DE LAS ALUCINACIONES MANEJO DEL DELIRIO DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD PRESENCIA SUJECIÓN FÍSICA AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS ADM. DE LA MEDICACIÓN

28 DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIALr/c Déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad, Barreras sociales, Alteración de los procesos del pensamiento m/p interacción disfuncional con la familia, amigos, empleo de conductas de interacción social ineficaces. NOC: HABILIDADES EN INTERACCIÓN SOCIAL; relaciones con los demás utilizar formas/ métodos de resolución de conflictos IMPLICACIÓN SOCIAL; participación en actividades de ocio NIC: Modificación de la conducta: habilidades sociales. Potenciación de la socialización POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO TERAPIA DE GRUPO

29 DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO / INSOMNIOr/c higiene del sueño inadecuada, toma de estimulantes, estrés, exacerbación de la sintomatología m/p dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes, sueño no reparador. NOC: SUEÑO Indicadores: Sueño ininterrumpido Despertar a horas apropiadas Calidad de sueño NIC: FOMENTAR EL SUEÑO ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN MANEJO AMBIENTAL TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE .

30 OTROS D.E. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: Alimentación; Vestido/Acicalamiento; Baño/Higiene; Uso del WC 00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO 00062 RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR 00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO 00053 AISLAMIENTO SOCIAL 00097 DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS 00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL 00124 DESESPERANZA 00146 ANSIEDAD 00148 TEMOR 00150 RIESGO DE SUICIDIO 00140 RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA 00138 RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS

31 Intervenciones enfermeras

32 PRESENCIA (permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como psicológicamente) Estar cuando se precisa con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y del modo correcto, eso ciertamente, no resulta tan sencillo Mostrar una actitud de aceptación, transmitir sentimientos de confianza y seguridad. Escuchar las preocupaciones del paciente Los silencios también son importantes. Establecer una distancia con el paciente si es necesario.

33 ESCUCHA ACTIVA (gran atención y determinaciónde la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente) Una buena comunicación no se mide por el tiempo, si no por la efectividad de la misma. Mostrando interés en el paciente, favorecer la expresión de sentimientos, eliminando prejuicios.. Identificar los temas predominantes, estar atento a la comunicación no verbal… No hacer un refuerzo de sus ideas delirantes

34 MANEJO DE LA MEDICACIÓN (Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación) Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación. (explicar al paciente/familia los efectos esperados) Enseñar al paciente y/ o a la familia el método de administración de los fármacos. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. Observar los efectos terapéuticos de la medicación. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. Vigilar los niveles de suero en sangre. Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito. Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

35 Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente. MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS (Estimulación de la sensación de seguridad, comodidad y orientación en la realidad de un paciente que experimenta alucinaciones.) En las alucinosis el paciente sabe que son mentira sus apreciaciones, pero en las alucinaciones son vividas como ciertas. No hay que entrar a discutir sobre su veracidad. No perder la calma y procurar aportar seguridad para referenciarlo a la realidad. La mejoría empieza cuando hacen críticas de ellas. Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente. Fomentar una comunicación clara y abierta. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de una forma adecuada. Centrar la discusión sobre los sentimientos subyacentes en lugar de en el contenido de las alucinaciones. Proporcionar el nivel de vigilancia/supervisión adecuado para controlar al paciente. Proporcionar seguridad y comodidad al paciente y a los demás, cuando el paciente no sea capaz de controlar su conducta (limitar el ambiente, restricción de áreas, restricción física) Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos.

36 ENSEÑANZA: PROCESO ENFERMEDAD MEDICAMENTOS PRESCRITO INDIVIDUAL EN GRUPO Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.

37 ACUERDO CON EL PACIENTE (negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico) Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre salud que debe cambiar, explorar cómo conseguirlos, con qué recursos… No pretender lo imposible. Acuerdos pequeños y a corto plazo en el tiempo. ESTABLECER LÍMITES (establecer los parámetros de una conducta deseable y aceptable del paciente) Se puede pecar tanto por exceso como por defecto. En algunos trastornos no existen fronteras para la conducta y tenemos que delimitarla claramente, pues si no lo hacemos nos encontraremos invadidos y avasallados por su desorganización conductual.

38 Donde tenemos que incidir más es en los síntomas negativosPOTENCIACIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN (Facilitar la capacidad de una persona para interaccionar con otros) Fomentar que se comprometa en el establecimiento de relaciones. Dar feedback acerca de la mejora del cuidado de la apariencia personal y otras actividades que favorezcan la imagen social. Remitir al paciente a un programa de habilidades interpersonales. Utilizar juegos de roles para practicar habilidades y técnicas de comunicación. POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA (Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía) EL paciente va a tener multitud de pérdidas a lo largo de su enfermedad, pero va a conservar muchas habilidades y cualidades que se podrán conservar o potenciar.

39 Y OTRAS MUCHAS COMO… Manejo del delirio Disminución de la ansiedad Manejo de la conducta Manejo ambiental Vigilancia Terapia de relajación simple Potenciación de roles Derivación Asesoramiento Consulta Control del humor Cuidados de enfermería al ingreso Planificación del alta Fomentar la implicación familiar Manejo de conflictos Mejorar el sueño Terapia artística Terapia de grupo Precauciones contra fugas Sujeción física Prevención del suicidio Dar esperanza Apoyo emocional Aumentar el afrontamiento Apoyo en toma de decisiones Ayuda al autocuidado

40 Caso clínico 1

41 Plan de cuidados PROBLEMAS DETECTADOS:Desconocimiento proceso enfermedad Abandono del tratamiento Desorganizada, afectividad inadecuada, relaciones ineficaces Déficit de autocuidados (higiene, alimentación…) Insomnio Estreñimiento Plan de cuidados Posibles D.E.: -Estreñimiento - Conocimiento deficientes - Desempeño ineficaz del rol - Incumplimiento del tratamiento - Deterioro de la interacción social - Riesgo de violencia dirigida a otros - Afrontamiento familiar comprometido - Déficit de autocuidados - Deterioro patrón sueño - Riesgo cansancio rol del cuidador - Etc. Priorizamos y Jerarquizamos

42 00079 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO m/p conducta indicativa de incumplimiento, evidencia de exacerbación de los síntomas, no asistencia a la visita concertada r/c ideas sobre la salud 00095 DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑO m/p tiempo total de sueño menor del considerado normal para la edad, dificultad para iniciar o mantener el sueño r/c cambios frecuentes del horario sueño-vigilia, estimulación excesiva, higiene del sueño inadecuada, ingesta de bebidas estimulantes del SNC

43 00079 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTONOC: 1601 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO Confianza en el profesional sanitario. Solicita la pauta prescrita 1803 CONOCIMIENTO: PROCESO DE ENFERMEDAD Descripción del proceso de la enfermedad Descripción de la causa o factores contribuyentes 1813 CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO Descripción de la medicación prescrita Descripción de la justificación del régimen terapéutico NIC : Enseñanza proceso de la enfermedad Enseñanza medicamentos prescritos Administración de la medicación. Escucha activa Acuerdo con el paciente Presencia

44 00095 DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑONOC: SUEÑO Indicadores: Horas de sueño (como mínimo 6h/24h) Hábito de sueño Despertar a horas apropiadas Dependencia de las ayudas para dormir NIC: Educación sanitaria Manejo de la energía Manejo ambiental: confort Manejo de la medicación Fomentar el sueño Prevención del consumo de sustancias nocivas

45 Lleva 3 años en una casa hogar de FAISEM. CASO CLÍNICO 2 Varón 44 años, diagnosticado de Retraso Mental Leve y Esquizofrenia tipo residual. Lleva 3 años en una casa hogar de FAISEM. Hace poco ha necesitado un ingreso hospitalario porque se encontraba más nervioso, irritable con los compañeros, con insomnio, oculta y no toma el tto. y presenta alteración en analítica por reagudización depisodio de potomanía. Al cabo de uno días desde el alta la monitora nos telefonea y nos cuenta que fulanito está peor, se encuentra irritable, inquieto, hace contestaciones cuando se le indica que tiene que asearse… y demanda subida de medicación. ¿QUÉ HACEMOS?

46 Ya sabemos que … La esquizofrenia tipo residual (F.20.5 CIE-10) es un estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles (falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento del lenguaje y comunicación no verbal..) La Potomanía o polidipsia psicogénica es el deseo de beber grandes cantidades de líquidos, por ejemplo, el agua, como resultado de una enfermedad mental. Es llamativa la exacerbación de la hiponatremia paralela a la descompensación psicótica y la mejoría también simultánea. En la hiponatremia pueden darse cambios en la personalidad como irritabilidad y hostilidad.

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48 Consejos manejo pacientes psicóticosPromover sus pensamientos normalizados (su parte sana). Evitar discusiones largas discutiendo el delirio. Hay que ser dúctil en lo accesorio e intransigente en lo esencial. Ante las reivindicaciones, debemos mostrarnos seguros, con frases cortas y repetidas. Mostrando autoridad, sin caer en las provocaciones del paciente. No engañar ni mentir. Evitar críticas directas al delirio, ni dar la razón sin tenerla. El humor es un síntoma de mejoría, pero hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que el paciente psicótico puede hacer interpretaciones delirantes. Debemos evitar ser moralizantes y hacer juicios de sus conductas anteriores. Al paciente psicótico le cuesta mucho relacionarse y comunicarse. Valora mucho nuestra presencia. El manejo de la escucha activa es fundamental.

49 Nos crea ansiedad por su variabilidad y complejidad Miedo a lo imprevisible Rechazo por su aplanamiento afectivo Recaídas: desconfianza en nosotros mismos Crónicos crean conicidad, paranoicos desconfianza El “maternaje” , puede no hacerles crecer Ternura y complicidad, dejando de ser objetivos

50 En cuanto a las actitudes de la enfermera de Salud Mental, pienso que no difieren esencialmente de las de otros profesionales, no obstante, destaco el tener una actitud abierta, tolerante y respetuosa, con capacidad para establecer relaciones interpersonales, tener una madurez afectiva y emocional, así como capacidad de reacción positiva ante situaciones de conflicto.