1 mhGAP El manejo de las crisis convulsivas agudas y de la EpilepsiaYou can add your details in the subtitle box. If you are willing to have the participants contact you with later questions, provide your address, cell number or mailing address here. Dr. / Dra. Teléfono 1

2 Temas: 2 Crisis convulsivas agudas Epilepsia 2

3 Primera parte: Crisis convulsivas agudas3 Primera parte: Crisis convulsivas agudas 3

4 ¿Que son las convulsiones?4 Las convulsiones son episodios de fallas en el funcionamiento del cerebro, causados por descargas eléctricas anormales. Las convulsiones normalmente son acompañadas por signos físicos de estas fallas en el funcionamiento del cerebro. Pérdida del conocimiento Movimientos tónicos-clónicos Incontinencia urinaria / heces Mordedura de la lengua 4

5 Denominaciones locales utilizadas para definir convulsiones y epilepsia5 ¿Cuales son los términos que se utilizan comúnmente para definir las convulsiones? The facilitator should prepare beforehand and research some local terms for seizures and epilepsy. This slide should help guide a discussion that alerts participants about the different terms they may hear used to describe these conditions. This slide is also an opportunity to discuss some of the cultural beliefs held by the local population about seizures and epilepsy. Pregunta al grupo 5

6 Causas de convulsiones y epilepsia en su comunidad6 ¿Cuáles son las causas más comunes de crisis convulsivas o epilepsia en su país? Causas más comunes: Encefalitis Meningitis Malaria cerebral Existe alguna otra que conozca? Coloque aquí las causas más comunes en su país que señalaron en la adaptación de la guía de epilepsia. 6

7 ¿Qué son las crisis convulsivas agudas?7 Una crisis convulsiva aguda es síntoma de una condición anormal, así que es muy importante establecer la causa. Las convulsiones agudas son diferentes de la epilepsia, porque no son una condición permanente. 7

8 ¿Qué son las crisis convulsivas agudas?Posibles Causas: Fiebre (cualquier causa, normalmente en niños menores de 5 años) Infecciones del cerebro (meningitis, encefalitis, …) Traumatismo Craneal Intoxicaciones (por ejemplo, pesticidas) Enfermedades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia, …) Uso o abstinencia de sustancias 8 Provide a list for facilitator expanding on types of head trauma and poisons. 8

9 ¿Qué tipo de convulsiones existen?Convulsiones generalizadas: Incluyen pérdida de conciencia usualmente con contracciones (espasmos) de los músculos de las extremidades Pueden iniciarse en una parte y difundirse por todo el cuerpo o pueden afectar bruscamente todo el cuerpo Convulsiones focales: Afectan solo una parte o un lado del cuerpo. También pueden manifestarse con una breve confusión, sensaciones de sabores extraños o emociones intensas Crisis de ausencia: Episodios cortos de falta de atención/conciencia 9 If people want to spend a great deal of time on focal or absence seizures, try and put this on the shelf for later. 9

10 10 pendiente Video: Tipos de convulsiones 10

11 Esta capacitación solo tratará:11 Convulsiones generalizadas: Incluyen pérdida de conciencia usualmente con contracciones (espasmos) de los músculos de las extremidades Pueden iniciarse en una parte y difundirse por todo el cuerpo o pueden afectar bruscamente todo el cuerpo Explain that these are the most important seizures for them to know how to treat. If they see someone who seems to have focal or absence seizures but who never has generalized seizures, they should refer that patient to a physician for care. 11

12 Recursos necesarios para manejar las crisis convulsivas agudasEquipo Linterna para examinar las pupilas Cánula IV y set de administración de fluidos 1 Jeringuillas Agujas para inyecciones IM profundas Equipo para estabilizar el cuello en caso de traumatismo (puede ser hecho localmente) Esfigmomanómetro Estetoscopio Termómetro Glucómetro u otro equipo para medir la glicemia 12 Medicamentos Glucosa al 50% solución Diazepam ampollas Sulfato de magnesio ampollas Lidocaína 2% solución Hidralazina ampollas Oxígeno y mascarilla facial 2 Fenobarbital o Fenitoína ampollas Por lo menos un fármaco antiepiléptico para administrar oralmente: Fenobarbital, Carbamazepina, Valproato sódico o Fenitoína Spend some time on this slide and try to get everyone to discuss what they do and don’t have available to them. This will help you judge where to spend most of the time training. If many of the items are not available to them, spend some time discussing how often they see people with acute seizure and whether they have the capacity to advocate for acquiring the materials for their clinic or hospital. 1 si no está disponible, los medicamentos pueden ser administrados por vía rectal con una jeringa sin agujas 2 O administrar por cánula nasal. Las mascarillas faciales tienen que ser de varias medidas. Un concentrador de oxígeno es aceptable. 12

13 ¿Por qué es importante el manejo de las convulsiones?13 Las convulsiones prolongadas pueden causar lesiones cerebrales con daños crónicos. El tratamiento puede detener las convulsiones o disminuir sus duraciones. Las convulsiones pueden ser un síntoma de un problema que puede poner en peligro la vida de la persona, como la meningitis. Después de proporcionar atención de emergencia también se puede necesitar de un manejo a largo plazo para un trastorno convulsivo crónico. 13

14 Abra su guía GI-mhGAP 14 Una persona es llevada al centro/puesto de salud y está inconsciente después de una convulsión 14

15 Utilizar la Guía de Intervención mhGAP15 Evaluación Toma de decisión Manejo Nota: En caso de emergencia: la evaluación y el manejo deben realizarse simultáneamente 15

16 GI-mhGAP: Evaluación 16 16

17 GI-mhGAP: Toma de decisiones17 17

18 GI-mhGAP: Manejo 18 18

19 Intervención 19 Una persona es llevada al centro/puesto de salud y está inconsciente después de una convulsión 19 19

20 En todos los casos hay que examinar ABC:20 VÍA AÉREA BUENA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN También es importante: No deje la persona sola Coloque la persona de lado Verifique que no hay nada en su boca 20

21 Convulsión aguda: Mediciones21 Presión arterial Temperatura Frecuencia respiratoria Emphasize that these need to be measured and DOCUMENTED. Also, that respiratory rate actually needs to be counted, not estimated, since trends in respiratory rate become quite important if the patient is in status epilepticus and requires aggressive treatment with multiple doses of medications that can suppress respiratory drive. 21

22 Convulsión aguda: BusqueSignos de traumatismo en la cabeza y columna vertebral. Pupilas: ¿dilatadas o diminutas? ¿están simétricas? ¿reactivas a la luz? Signos de meningitis: rigidez nucal. Debilidad de un lado del cuerpo o de una extremidad. En personas inconscientes que no responden al dolor, es posible notar que una extremidad o lado del cuerpo está más flácida en comparación con el otro. 22 If there are conditions in the region especially likely to cause seizures, discuss these here. For example, cerebral malaria or Japanese encephalitis. Pupillary changes: Unilateral mydriasis can occur with contralateral frontal seizures, but bilateral pupillary dilation is more common in seizures. If you see unilateral mydriasis, it might be due to an ipsilateral seizure. Symptoms of head trauma: Changes in, or unequal size of pupils Chronic or severe headaches Coma Fluid draining from nose, mouth, or ears (may be clear or bloody) Fracture in the skull or face, bruising of the face, swelling at the site of the injury, or scalp wound Irritability (especially in children) Loss of consciousness, confusion, or drowsiness Loss of or change in sensation, hearing, vision, taste, or smell Low breathing rate or drop in blood pressure Memory loss Mood, personality, or behavioral changes Paralysis Restlessness, clumsiness, or lack of coordination Seizures Speech and language problems Slurred speech or blurred vision Stiff neck or vomiting Symptoms improve, and then suddenly get worse (change in consciousness) 22

23 Convulsiones agudas: Preguntar por severidad e historia clínica23 Severidad: Si la persona está inconsciente, pregunte al acompañante: “¿Tuvo convulsiones recientemente?” Duración de la alteración de la conciencia / convulsión Número de convulsiones Historia: Historia de traumatismo de la cabeza o del cuello Historia de epilepsia Historia de neuroinfecciones Otros problemas médicos (ver diapositiva siguiente) 23

24 Otros problemas médicos24 ¿La persona sufre de diabetes? ¿Está tomando algún medicamento? Puede que un diabético esté tomando sus medicamentos, pero no ha comido y tiene la glicemia baja. ¿La persona es VIH+? ¿Está tomando medicamentos? Puede que la persona tenga una infección ¿Puede ser un caso de intoxicación? (por ejemplo por pesticidas) ¿La persona usa drogas o es un bebedor excesivo? Si la respuesta es positiva, además de manejar las crisis convulsivas agudas, se puede hacer referencia a la sección de la GI-mhGAP sobre uso de alcohol y trastornos por uso de alcohol /drogas y refiera a un especialista (medicina familiar, medicina interna, neurólogo, psiquiatra) Mention common causes of poisonings and drugs of abuse in the environment. For example, in farming communities organophosphate poisoning is common among children and suicides. It would be worthwhile to discuss the other signs and symptoms of common exposures in the environment. This makes the training more relevant and may help them remember what you taught them next time they see such a patient. List of poisons: organo-phosphorus insecticides and lead 24

25 25 La persona comienza a convulsionar nuevamente o aún está convulsionando cuando usted llegó. ¿Qué hace? 25

26 La persona comienza a convulsionar nuevamente o aún está convulsionando cuando usted llegó. ¿Qué hace? 26 Primero examinar ABC: VÍA AÉREA BUENA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN También es importante: No deje a la persona sola Coloque a la persona de lado Verifique que no hay nada en su boca 26

27 La persona empieza a tener de nuevo convulsiones o estaba aún convulsionando cuando llegó. ¿Que hacer? 27 Coloque una vía intravenosa (IV) y administre líquidos lentamente (30 gotas / minuto). Administre glucosa IV. Mida la glicemia si puede hacerlo rápidamente. Adultos: 5 ml de glucosa al 50 % Niños: 2 – 5 ml / kg de glucosa al 10 % Administre diazepam o lorazepam IV, si esta disponible. Diazepam: Para adultos:10 mg lentamente Para niños:1 mg / año de edad Make sure facilitator mentions to note the composition of the drugs. 27 27

28 ¿Si la vía IV es difícil de encontrar, que hacer?28 NO ADMINISTRE DIAZEPAM INTRAMUSCULAR Administre diazepam por vía rectal (misma dosis) Para adultos:10 mg lentamente Para niños:1 mg / año de edad Cuando la convulsión termina se puede intentar nuevamente canalizar la vía intravenosa Explain that IM diazepam can cause muscle damage and it is absorbed in an erratic, unpredictable and often incomplete fashion. Make sure facilitator mentions to note the composition of the drugs. How to give Diazepam rectally: Before using rectal diazepam Before using rectal diazepam make sure your doctor or pharmacist knows: How to give rectal diazepam Using rectal tubes: 1. Remove the cap from the rectal tube. 2. Insert the tube into the rectum (back passage) as far as the mark on the nozzle. NOTE: If this medicine is for a child under 3 years of age, the tube should be inserted only half way between the mark and the tip of the nozzle. 3. Empty the contents completely by squeezing the tube between the index finger and thumb. 4. When the tube is empty, keeping it squeezed, remove it from the back passage and then throw it away. 5. After giving the dose, hold the patients buttocks together for a few minutes to prevent any seepage and then lower the patient's legs to a comfortable position. The patient may feel an immediate urge to go to the toilet. Encourage them to ignore this. Your doctor will have told you what to do if no effect is seen after 5-10 minutes. If you are unsure, contact your doctor for assistance. Using suppositories: 1. Remove the wrapping from the suppository. 2. Gently insert the suppository into the rectum (back passage), pointed end first, as far as it will go. 3. If the suppository comes out immediately, it was not inserted far enough, and it should be reinserted. 4. After giving the dose, lower the patient's legs to a comfortable position to help hold the medicine in place. The patient may feel an immediate urge to go to the toilet. Encourage them to ignore this. 28 28 28

29 ¡ATENCIÓN! NO administre más de dos dosis de diazepam.Si 10 minutos después de la primera dosis de diazepam no se detienen las convulsiones, administre la segunda dosis de diazepam (igual dosis que la primera) y REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL. Si no es posible enviar rápidamente la persona al hospital, hay que empezar el tratamiento para estatus epiléptico. 29 29

30 ¿Qué hacer si la persona está embarazada?30 Si la persona está entre la segunda mitad del embarazo y la primera semana después del parto sin historia de epilepsia, se puede tratar de Eclampsia. Manéjese como Eclampsia. 30

31 Manejo de eclampsia REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL31 REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL Administre 10 mg de sulfato de magnesio IM: Prepare 2 jeringuillas cada una con 5 mg de SULFATO DE MAGNESIO + 10 ml de GLUCOSA al 50% + 1ml de LIDOCAÍNA al 2%. Aplique IM profundo en el cuadrante superior externo de cada glúteo con 1 ml de lidocaína al 2 % en la misma jeringa. Si la presión arterial diastólica es >110 mmHg: Administre lentamente HIDRALAZINA 5 mg IV (3 – 4 minutos) Si la vía IV no es posible, administre IM Si la presión arterial diastólica sigue siendo > 90 mmHg, repita la dosis a intervalos de 30 minutos hasta que la presión arterial diastólica esté alrededor de 90 mmHg. No administre más de 20 mg en total. 31

32 ¿Qué hacer si hay sospecha de infección cerebral?32 REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL Maneje las convulsiones agudas según los protocolos ya presentados. You may want to add specific treatments or national guidelines for common infections such as cerebral malaria, meningitis, etc. 32

33 ¿Qué hacer si hay sospecha de traumatismo?33 REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL Maneje las convulsiones agudas según los protocolos. NO mueva el cuello debido a posible lesión del plexo cervical; debe moverlo en bloque. Evalúe otros signos de traumatismo. This may be a good opportunity to ask the trainees methods they might use to stabilize the neck. If there seems to be some confusion or inappropriate ideas, find a volunteer and show them with “hand on” example. Also, talk about what they have available to stabilize the next or what they might be able to make cheaply with local materials. Here the participants may be able to offer each other advice 33

34 Señales de traumatismo de la cabeza34 Evalúe si hay deformidad del cráneo Pupilas asimétricas o sin reacción a la luz Perdida de líquido o sangre por la boca o la nariz Examine a la persona totalmente Busque si hay otras lesiones traumáticas (columna vertebral, tórax, pelvis) IMAI District Clinician Manual: Vol 1, Section 2 page 7 34

35 ¿Qué hacer si las convulsiones no paran?35 REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL Maneje como Estatus Epiléptico Si las convulsiones se detienen pero la persona no se despierta y ha habido convulsiones repetidas, se debe tratar como Estatus Epiléptico. Status Epilepticus is a medical emergency and must be managed in the hospital because physiological changes can occur that result in severe systemic complications and in the damage or death of cerebral neurons. 35

36 Manejo del Estatus Epiléptico36 Evalúe la vía aérea, frecuencia respiratoria y circulación Administre oxígeno Coloque al paciente en posición de recuperación para prevenir la broncoaspiración Administre: Fenobarbital 10 – 15 mg/kg, IV (100 mg/minuto) o Fenitoína 15 – 18 mg/kg, IV (durante 60 minutos). Use una vía diferente al diazepam La vía IV debe ser muy buena, la fenitoína puede causar daño en los tejidos si se extravasa! Make sure everyone knows what is meant by the “Recovery Position”…offer the next slide only if they need a refresher on what this is and why it is needed (to prevent the person from getting saliva and other oral fluids into their lungs) 36

37 Posición de recuperación37 A. Kneel on the floor to one side of the person. Place the person’s arm that is nearest you at a right angle to their body, so it is bent at the elbow with the hand pointing upwards. This will keep it out of the way when you roll them over. B. Gently pick up their other hand with your palm against theirs (palm to palm). Now place the back of their hand onto their opposite cheek (for example, against their left cheek if it is their right hand). C. Now use your other arm to reach across to the person’s knee that is furthest from you, and pull it up so that their leg is bent and their foot is flat on the floor. D. Now, with your hand still on the person’s knee, pull their knee towards you so they roll over onto their side, facing you. 37

38 La persona está aun convulsionando. ¿Qué hacer?38 Si se ha administrado Diazepam dos veces y después Fenobarbital mg/kg: Administre Fenitoína 15-18mg/kg durante 60 minutos, si está disponible. Si se ha administrado Diazepam dos veces y después Fenitoína mg/kg: Administre Fenitoína 10 mg / kg IV durante 30 minutos. Monitoree mientras se administra la medicación por si hay depresión respiratoria. REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL y busque el apoyo de un médico si está disponible. 38

39 Walk them through this slowly…showing them that in fact, each of these steps have been covered already. Don’t overwhelm your trainees. Provide this page and the following page as a full size print out in addition to the “Notes” for PPT. 39 39 39

40 40 40

41 Trabajo en grupos para un estudio de caso41 Trabajo en grupos para un estudio de caso For the cases, consider splitting you trainees into teams. They can use their course notes to assist them…at each step ask each group to answer the question allowing each group and answer and a different group to provide the first answer each time. Trabajo en grupo 15 min 41

42 Caso Clínico #1 42 Usted se encuentra en un centro de salud donde hay gran cantidad de personas esperando, cuando alguien se abre paso entre la multitud con un niño convulsionando… ¿Qué hace Usted? Start with the case and walk them through the steps…Measure…Look For…Ask About… 42

43 Caso Clínico #1 ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento43 El niño tiene 3 años y una temperatura de 39.5°C El niño estuvo con malestar y fiebre la noche pasada. No ha tenido convulsiones previas. Es invierno y hay mucha malaria. Las convulsiones terminan pero el niño no despierta y la madre comenta que él estuvo convulsionando intermitentemente durante todo el camino desde la casa al centro de salud. El viaje le tomó aproximadamente 1 hora. ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento Lead them into recognizing that this may be malaria or a brain infection…that these things must be investigated for an/or treated based upon national guidelines. But also that this is likely status epilepticus. They must start with diazepam (2 doses if needed) and proceed with phenytoin or phenobarbital if the fits continue. Go back to these slides or use the over view slide to remind them of the management. If malaria is not common where you are training, select a common condition that can cause fevers and seizures in children under five and adapt this story to fit the common problems in the area. 43

44 Caso Clínico #1 44 Luego de administrar Fenobarbital, las convulsiones terminan. Usted inicia tratamiento para malaria y traslada al paciente en ambulancia al hospital más próximo. Remite una nota con información detallada y los medicamentos administrados. 44

45 Caso Clínico #2 45 Usted es un clínico con una gran cantidad de pacientes en la sala de espera. En ese momento es llamado a la sala de espera porque hay alguien peleando. Cuando sale no ve a nadie peleando, solo a un hombre obeso tirado en el piso, orinado e inconsciente. ¿Qué hace usted? Again, walk the trainees or their teams through each step…Measure, look for, ask about… 45

46 Caso Clínico#2 46 El paciente no está acompañado, pero revisando el expediente, usted se da cuenta que es diabético y tiene una glicemia en ayunas. No tiene evidencia de actividad convulsiva, pero no ha despertado. ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento Spend some time talking about the case…measuring the patients glucose, or if this is not an option, simply giving glucose, should be discussed. 46

47 Caso Clínico #2 47 Luego de darle 5ml de glucosa al 50%, el paciente empieza a responder. Su esposa aparece en escena y dice que el no desayuno, sin embargo si tomó su pastilla para la diabetes. Usted comienza con un goteo de glucosa, lo mantiene en observación y con control de glicemia, si es posible. 47

48 Caso Clínico #3 48 Usted está de turno y lo llaman para evaluar a una mujer embarazada (29 semanas de embarazo) que llega con dolores de cabeza. No tiene historia de convulsiones. No está en labor (trabajo de parto). Al llegar la encuentra inconsciente. ¿Qué hace usted? Walk them through the steps…measure, look for, ask about… 48

49 Caso Clínico #3 Los signos vitales son: Aún está convulsionando49 Los signos vitales son: Temperatura: 37.2°C FR: 16 PA: 180/140 Aún está convulsionando ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento Walk them through giving magnesium sulfate and hydralazine… 49

50 Caso Clínico #3 50 Le administra Sulfato de Magnesio(10mg) e Hidralazina(5mg) por vía IV y 30 minutos después ella aún sigue convulsionando. ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento Remind them to make referral, ask for support from a midwife is possible all the while giving the second…dose of hydralazine…up to 4 doses… 50

51 Caso Clínico #4 ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento51 Usted es llamado para atender un niño que es traído por una convulsión que presentó en casa. Cuando usted llega, el niño está despierto, muy irritable y está llorando mucho. El niño tiene 3 años de edad y con una temperatura de 39.7°C Ha tenido una convulsion y fue rápida. No tiene historia de convulsiones previas. Solo usted ha estado viendo mucho sarampión y cuando mira al niño le evidencia una erupción cutánea. ¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento Walk them through Measure, Look for, Ask about…It is important here that trainees recognize that no acute treatment for seizure is required here. The child likely had a febrile seizure and may need to be observed for complications from measles or measures to bring down his fever, but he doesn’t need seizure treatment unless this recurs. 51

52 Segunda parte:Epilepsia52 Segunda parte:Epilepsia 52

53 ¿Qué es la epilepsia? 53 La epilepsia es una enfermedad en la que las personas sufren convulsiones recurrentes no provocadas. Recurrente: normalmente las convulsiones ocurren en intervalos de días, semanas o meses No provocadas: no hay una causa evidente de la convulsión 53

54 La epilepsia NO es Debida a brujería, posesión o espíritus diabólicos54 Debida a brujería, posesión o espíritus diabólicos Contagiosa Convulsiones recurrentes por una causa aguda Por ejemplo un niño que tiene convulsiones febriles y puede presentar convulsiones cada vez que tiene fiebre. This is an opportunity to ask your trainees what other common local beliefs there are. Discussing these now and offering explanations and “myth-busting” may assist them in doing the same when they are caring for people with epilepsy 54 54

55 Hay que ser sensible y utilizar un lenguaje apropiado culturalmente55 En muchos idiomas, hay varios términos diferentes para "epilepsia". Algunos de estos términos implican que la persona con epilepsia esté loco, poseído, tonto, maldecido, etc. Busque un término que pueda entenderse, pero que no sea peyorativo o crítico. Use este término cuando entreviste a los pacientes y sus familias en el idioma local. See if the participants can agree on what this term or terms might be! 55 55

56 Causas de epilepsia Traumatismo durante el nacimiento56 Traumatismo durante el nacimiento Historia de traumatismo craneoencefálico Historia de lesión cerebral por infecciones: Meningitis, encefalitis ¡La epilepsia no es contagiosa! Genética: ¡La epilepsia no es hereditaria! Es muy raro que una persona con epilepsia tenga hijos con epilepsia. De todo modo, existen algunas formas de epilepsia familiar 56 56

57 Evaluación y manejo de la epilepsia, utilizando la GI-mhGAP57 Evaluación y manejo de la epilepsia, utilizando la GI-mhGAP 57

58 mhGAP Esquema Principal58 58 58

59 GI-mhGAP: Evaluación 59 59

60 GI-mhGAP: Toma de decisiones60 60

61 GI-mhGAP: Manejo 61 61

62 mhGAP Esquema Principal62 62 62

63 ¿La persona tiene crisis convulsivas?63 Pérdida o alteración de la conciencia Rigidez nucal que dure más de 1 – 2 minutos Movimientos convulsivos que duren más de 1 – 2 minutos Mordedura de la lengua o lesiones autoinfligidas involuntarias Incontinencia de orina y / o heces Después de los movimientos anormales: fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular Note here the importance of having a history from not only the patient but from a friend or family member who has seen the episodes. If the patient has come alone, ask them if they are willing to come back with someone who can provide additional information on what they observed. The facilitator should note that in slides 10-13, the symptoms listed are all the same, but the title determines assessment and management steps 63 63

64 Si la persona tiene más de 2 criterios, puede ser crisis convulsivas64 Pérdida o alteración de la conciencia Rigidez nucal que dure más de 1 – 2 minutos Movimientos convulsivos que duren más de 1 – 2 minutos Mordedura de la lengua o lesiones autoinfligidas involuntarias Incontinencia de orina y / o heces Después de los movimientos anormales: fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular 64

65 Diagnóstico diferencialSíncope: Frecuentemente se confunde con la epilepsia. ¿Cómo diferenciar síncope de epilepsia? Crisis epiléptica Síncope Factor Precipitante Inusual Usual (emoción, dolor), usualmente posición erguida, situaciones estresantes Inicio Repentino o aura Gradual Fenómeno Motor Tónico, tónico-clónico, clónico Falta de coordinación espasmos clónicos de baja amplitud Color de la Piel Pálida o enrojecida Palidez Incontinencia, mordedura de la lengua o lesión Común Raro Post-ictal Adormecimiento, confusion, somnolencia Por lo general, una rápida recuperación sin confusión

66 Trastornos que hay que diferenciar de la epilepsia66 2. Convulsiones psicógenas no-epilépticas Estos "pseudo-ataques" son una herramienta para llamar la atención en pacientes con trastornos emocionales que no pueden hacer frente a las expectativas de su entorno. Si hay sospecha de convulsiones psicógenas, refiera a la persona al especialista (psiquiatra) 66

67 Si la persona cumple con 2 o menos de los criterios, hay que hacer un seguimiento a los 3 meses67 En caso de episodios recurrentes, CONSULTE A UN ESPECIALISTA (Medicina interna, neurólogo, psiquiatra) Pérdida o alteración de la conciencia Rigidez nucal que dure más de 1 – 2 minutos Movimientos convulsivos que duren más de 1 – 2 minutos Mordedura de la lengua o lesiones autoinfligidas involuntarias Incontinencia de orina y / o heces Después de los movimientos anormales: fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular 67

68 ¿Qué hacer si la persona tiene crisis convulsivas?68 Pregunte y busque por causas agudas: Fiebre, dolor de cabeza, signos de irritación meníngea (ej. rigidez nucal) causados por neuroinfecciones. Si las convulsiones han empezado inmediatamente después de una lesión de la cabeza. Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia) Uso o abstinencia de drogas Fiebre y convulsiones en un niño entre 6 meses y 6 años de edad: si no es una neuroinfección, se puede tratar de convulsiones febriles. The facilitator should be aware of the slides for acute seizure management, and be able to provide the information contained in those slides presently, if necessary. The facilitator should also be aware that the point of this slide is to identify the appropriate source of the seizure. 68

69 Dos tipos de convulsiones febriles69 Complejas: es importante excluir convulsión febril compleja Convulsiones febriles sencillas 69

70 Se trata de convulsiones febriles complejas?Pregunte acerca de los criterios siguientes: las convulsiones son Focales - se inician en una parte del cuerpo Prolongadas - duran más de 15 minutos Repetitivas - más de un episodio en 24 horas Si usted contesta sí a cualquiera de estas, el niño tiene convulsiones febriles complejas. ¡Refiera a la persona al hospital! Realice su traslado igual que cuando refiere por enfermedad infecciosa común grave (por ejemplo, malaria). 70 70

71 Se trata de convulsiones febriles simples?71 Pregunte acerca de los criterios siguientes: las convulsiones son Focales - se inician en una parte del cuerpo Prolongadas - duran más de 15 minutos Repetitivas - más de un episodio en 24 horas Si usted contesta NO a todas estas preguntas, el niño tiene convulsiones febriles simples. 71

72 Manejo de las convulsiones febriles simples72 Maneje la fiebre y busque la causa según las directrices locales de AIEPI. Observar durante 24 horas. Seguimiento en 1-2 meses para asegurar que no se registraron nuevos episodios. 72

73 ¿Qué pasa si la persona tiene convulsiones?73 Pregunte y busque causas agudas Fiebre, dolor de cabeza, signos de irritación meníngea (ej. rigidez nucal) causados por neuroinfecciones Si las convulsiones han empezado inmediatamente después de una lesión de la cabeza Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia) Uso o abstinencia de drogas Fiebre y convulsiones en un niño entre 6 meses y 6 años de edad: si no es una neuroinfección, se puede tratar de convulsiones febriles ¡Si existe una causa aguda, no se trata de epilepsia! Tratar la condición médica y la convulsión aguda. Pero no se requiere el mantenimiento con fármacos antiepilépticos. Seguimiento a los tres meses The facilitator should mention that the grey box over Acute Causes represents that at this point, we have assessed for acute causes and management will depend if there is or there is not an acute cause. 73

74 ¿Qué pasa si no hay una causa aguda evidente?74 ¿Ha tenido la persona en el último año por lo menos dos crisis convulsivas en dos días diferentes? Pregunte acerca de: Gravedad ¿Con cuánta frecuencia ocurren? ¿Cuántas veces se produjeron durante el último año? ¿Cuándo fue el último episodio? Posible etiología de la epilepsia Historia de asfixia o traumatismo neonatal, lesión en la cabeza, infección cerebral Historia familiar de convulsiones 74

75 NO se trata de epilepsia.Si no se encuentra una causa aguda y la persona ha presentado una sola crisis convulsiva 75 NO se trata de epilepsia. El tratamiento de mantenimiento con fármacos antiepilépticos no es necesario. Seguimiento a los 3 meses. Si hay otros movimientos anormales que sugieren una convulsión, evaluar si se trata de epilepsia. This issue is controversial; there is a lot of mismanagement of single convulsive seizures. Make sure the facilitator uses this opportunity to discuss the local practices but also the how it usual practice can be changed to more effectively and safely treat the patient. 75

76 76 Si no se encontró una causa aguda y la persona tuvo por lo menos dos crisis convulsivas en 2 días diferentes en el último año, se trata probablemente de epilepsia. 76

77 Manejo de la epilepsia Inicie el tratamiento con un antiepiléptico77 Inicie el tratamiento con un antiepiléptico ¿Es esta persona parte de un grupo especial? Vea Manejo Especial para los niños con discapacidad intelectual, mujeres en edad fértil y personas con depresión, psicosis o riesgo de autolesiones The facilitator should know where these instructions and notes are in the mhGAP-IG 77 77

78 Manejo de la epilepsia: antiepilépticos78 Elegir un medicamento que se encuentre disponible en su área y accesible económicamente para la persona Tratar de seleccionar un fármaco que esté siempre disponible. Evitar uno que sólo esté en stock periódicamente No se debe elegir un medicamento que se tenga que comprar a precios elevados Algunas buenas opciones son Fenobarbital, Carbamazepina, Fenitoína o Valproato (ácido valproico) This is a good time to have a general discussion about what drugs are available at what costs and identify any common trade names or alternate generic names used for these drugs in this local. For example, in many areas phenobarbital is called “phenobarbitone”. Also, the facilitator should remember to identify what strengths and doses of available drugs. The facilitator should point out there are certain situations where one drug is known to be more effective than other choices. For example, Carbamazepine is known to be effective for treating partial seizures. 78 78

79 Iniciar el tratamiento con fármacos antiepilépticos79 Prescribir el medicamento más disponible y económico Comenzar con un solo fármaco Empezar con una dosis baja y aumentar poco a poco ("empezar bajo, ir lento") Pedir al paciente y a la familia que mantenga un diario de convulsiones Si la persona está tomando otros medicamentos para enfermedades crónicas, consultar el formulario nacional o de la OMS para averiguar las posibles interacciones medicamentosas Make certain trainees appreciate that diazepam is not an appropriate chronic treatment for epilepsy 79 79

80 Nombre del medicamento Dosis de la medicación tomadaManejo de la epilepsia: diario de convulsiones 79 Aún sin muchos recursos, es importante llevar un registro de la historia de convulsiones Dia Hora Tipo de convulsión Nombre del medicamento Dosis de la medicación tomada The facilitator should emphasize how helpful a seizure diary can be in managing epilepsy. It should also be noted that a specific diary or form is not needed, but any record will suffice. 80 80

81 Eduque sobre el tratamiento81 Instruir a la persona y la familia acerca de: El lapso en el inicio del efecto y duración del tratamiento Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos síntomas. Obtención de ayuda inmediata si estos producen malestar. El riesgo de los síntomas de discontinuación abrupta La necesidad de un seguimiento regular. 81 81

82 Cronograma de seguimiento82 Seguimiento mensual durante los 3 primeros meses Después, seguimiento una vez cada 3 meses Asegúrese que la persona pueda presentarse a las citas cuando sea necesario durante este tiempo 82

83 Seguimiento del tratamiento de la epilepsia83 En cada consulta de seguimiento, debe preguntar acerca de: Frecuencia de las crisis: ¿la persona ha tenido un cambio en la frecuencia o severidad de los ataques con tratamiento? Efectos adversos (específicos de cada medicamento): consulte su lista de efectos secundarios Adherencia: ¿la persona ha venido a la cita de control? ¿ Ha recibido sus medicamentos? ¿Los ha tomado según las indicaciones? Si no ¿por qué? The facilitator should be aware that it is a good time to have a discussion about prescriptions and adherence. 83 83

84 Manejo de la epilepsia 84 La mejor dosis de fármacos antiepilépticos es la dosis más pequeña que pueda controlar las convulsiones Si hay efectos secundarios, intente disminuir la dosis. Hay que tener en cuenta que algunos efectos secundarios no dependen de la dosis y si la persona los experimenta el medicamento tiene que ser suspendido. 84

85 Manejo de la epilepsia 85 Si la persona está tomando el medicamento, tiene buena adherencia al mismo pero tiene una pobre respuesta, o sea, una disminución en el 50% en las convulsiones, aumente a la dosis máxima o a la dosis máxima tolerada. Si todavía el control de convulsiones es pobre, suspenda el medicamento que no está funcionando y pruebe otro medicamento a partir de una dosis baja y progresiva como antes. The facilitator should be able to give an example of how to choose the next drug, and also remind participants that a discussion on maximum dosage will be held shortly. The facilitator should know how to explain what a 50% reduction in seizures entails, and what is considered “good” adherence. 85 85

86 Manejo de la epilepsia 86 Si las convulsiones son poco frecuentes y las dosis más elevadas de medicamentos le producen efectos secundarios, la meta puede ser estar libre de crisis convulsivas, pero no totalmente. Si las crisis convulsivas continúan después de haber intentado dos medicamentos diferentes, hay que revisar el diagnóstico (incluyendo comorbilidades), la adherencia al tratamiento y, si es necesario, consultar a un especialista para otra evaluación y tratamiento. The main point of this slide is to point out that when a person is not responding to a treatment plan, that the next step is not an easy decision. Further assessment and treatment plans need to be individualized to each person. The facilitator should be able to provide clinical examples to discuss different situations with participants, and highlight that two main variables that need to be examined when treatment is not effective are adherence and co-morbidities. 86 86

87 Manejo de la epilepsia 87 Si hay efectos adversos o la respuesta es pobre, hay que hacer seguimiento mensual. Seguir con citas cada 3 meses aún si las convulsiones estén bien controlados. 87

88 Medicamentos antiepilépticos88 Primera línea Edad Dosis de inicio Aumentar Dosis máxima Dosis frecuente Observaciones Fenobarbital adultos 1 mg/kg/día 60 mg/día 180 mg/día 1x/d en la noche Probar dosis inicial x 2 semanas niños 2 – 3 mg/kg/día 6 mg/kg/día Fenitoína 200 mg/día 50mg/d 400 mg/día 2x/d No dar si hay afección renal 3 – 4 mg/kg/día 8 mg/kg/día 2-3x/d Carbamazepina 1400 mg/día 5 mg/kg/día 30 mg/kg/día Acido Valproico Niveles se estabilizan a los 8 días 15 – 20 mg/kg/día 5-10 mg/kg/día 30 mg/kg/día

89 Efectos secundarios de los antiepilépticos89 Dosis dependiente Otros Fenobarbital Somnolencia, trastornos del comportamiento, hiperactividad Fenitoína Somnolencia, visión doble, ataxia. A largo plazo: hiperplasia de las encías, hirsutismo Carbamazepina Somnolencia, visión borrosa, visión doble, mareos, náuseas, ataxia Hiponatremia (usualmente asintomática) Acido Valproico Somnolencia, temblores, aumento de peso, pérdida de cabello transitoria Pancreatitis, trombocitopenia, aumenta el riesgo de falla hepática TODOS pueden causar reacción alérgica, supresión de la medula ósea y hepatitis 89

90 ADVERTENCIA 90 Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos: Fenobarbital: Erupción cutánea: ver Síndrome de Stevens- Johnson Supresión de médula ósea Recuento bajo de glóbulos blancos, recuento bajo de glóbulos rojos, bajo número de plaquetas Insuficiencia hepática

91 Síndrome de Stevens-JohnsonSi hay erupción cutánea que incluye a los ojos o las membranas de la boca con fiebre, tenga en cuenta el síndrome de Stevens-Johnson que a la larga puede convertirse en una condición similar a una quemadura severa. Referir al hospital para manejo y tratamiento. Las personas con VIH pueden ser más propensas a desarrollar este tipo de erupción cutánea grave.

92 ADVERTENCIA 92 Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos: Carbamazepina Erupción cutánea: considerar el Síndrome de Stevens-Johnson

93 ADVERTENCIA 93 Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos Fenitoína Anemia u otros trastornos de la sangre Hepatitis Erupción cutánea: considerar el Síndrome de Stevens-Johnson

94 ADVERTENCIA 94 Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos: Valproato (Ácido Valproico) Hepatitis o alteración de la función hepática

95 Contraceptivos orales, inhibidores de proteasas, WarfarinaInteracciones comunes con medicamentos antiepilépticos 95 Disminuyen los niveles de los Aumenta sus niveles con Disminuyen sus niveles con Fenobarbital Contraceptivos orales, inhibidores de proteasas, Warfarina Valproato, Fenitoína, Sulfas Fenitoína Isoniazida, Rifampicina, Valproato, Cimetidina, Fluoxetina Carbamazepina Eritromicina, Isoniazida, Cimetidina, Fluoxetina Fenitoína, Fenobarbital Ácido Valproico Azidotimidina AZT, antidepresivos tricíclicos 95

96 ¿Qué pasa si la persona con epilepsia es un niño?96 Busque problemas de conducta (véase el módulo trastornos de la conducta) En ambos casos: evitar el fenobarbital y la fenitoína y refiera a un especialista Busque la presencia de discapacidad intelectual asociada (véase el módulo de trastornos del desarrollo) y refiera a un especialista. Considere mejor usar: carbamazepina o el valproato (ácido valproico) Instruct trainees where this material is in mhGAP-IG 96 96

97 ¿Qué pasa si la persona con epilepsia es una mujer en edad fértil?97 Siempre administre folato 5 mg / día y evite la utilización del valproato Si está embarazada Evite el uso de más de un medicamento para la epilepsia Aconseje el parto en el hospital y controles prenatales más frecuentes Al momento del parto, administre 1mg de vitamina K IM al recién nacido Si está amamantando, puede tomar los medicamentos para la epilepsia ya que son seguros . Solo una cantidad muy pequeña pasará al bebé. 97

98 ¿Qué pasa si la persona con epilepsia también sufre de depresión, psicosis o está en riesgo de autolesión? 98 Manejar la epilepsia y consultar el módulo adecuado para el manejo adicional (evalúe de acuerdo con el módulo sobre depresión) El fenobarbital se debe evitar en personas con depresión, si es posible. NOTA: Si hay sospecha de psicosis o riesgo de autolesión refiera a un especialista. Make sure to indicate where these materials are located in mhGAP-IG 98 98

99 99 Para revisar... 99

100 100 100

101 101 101

102 102 102

103 Consejería, Educación y Apoyo Psicosocial103 El asesoramiento debe ser proporcionado al paciente y a sus familiares. Si la persona ha venido sola, pídale que traiga al jefe de la familia o su cónyuge (si es el cabeza de familia) para su próxima visita y repetir el asesoramiento, la educación y la sesión de apoyo. Esta información no tiene que ser proporcionada por un trabajador de salud. Usted puede entrenar a un trabajador social o un trabajador comunitario para proporcionar este servicio. The facilitator needs to be aware that the ideas conveyed in this slide are culturally sensitive, and depending on the culture, some suggestions may seem more relevant than others. 103 103

104 Eduque Explicar qué es una convulsión y qué es la epilepsia104 Explicar qué es una convulsión y qué es la epilepsia Ser muy claro y directo: la epilepsia NO es contagiosa. Discutir la naturaleza de las crisis y la posible causa Asegurarse de que entiendan que se trata de una condición crónica. La persona tendrá que tomar el tratamiento durante al menos 2 años. Advertirles sobre las convulsiones de rebote cuando se suspenda el medicamento abruptamente 104

105 Eduque 105 Asegurarles que la mayoría de las personas con epilepsia pueden controlar sus ataques con los medicamentos. Discutir opciones de tratamiento y la causa de la referencia a otro médico, si es necesario realizarla. Proporcionar a los familiares de la persona instrucciones sobre el manejo de las convulsiones agudas en el hogar. 105

106 Control de las convulsiones agudas en el hogar106 Asegúrese que la persona esté en un lugar seguro. Remover cualquier objeto cortante o peligroso a su alrededor. Si está cerca del fuego o de un área con agua (piscina, mar), llevelo a un área segura. Gire la persona con la cabeza volteada hacia un lado para ayudarle con la respiración y evitar la aspiración de secreciones y el vómito. Asegúrese de que la persona esté respirando adecuadamente. No trate de contener o poner algo en la boca de la persona Permanezca con la persona hasta que el ataque se detenga y la persona se despierte. Recuerde que la epilepsia no es contagiosa, por lo que nadie va a tener convulsiones por haber ayudado This is a good opportunity to review the “Recovery position”. Also talk about the risks of injury to the patient if something is placed in the mouth and assure everyone that the tongue cannot be swallowed. 106 106

107 107 A veces, las personas con epilepsia saben o sienten que los ataques están llegando. En tal caso debe instruírsele para que se acueste en un lugar seguro y se proteja de la caída. 107

108 Consejos sobre la seguridad108 Las personas con epilepsia pueden laborar en la mayoría de los puestos de trabajo. Sin embargo, ellos deben evitar determinados empleos tales como trabajar con o cerca de maquinarias pesadas. Las personas con epilepsia deben evitar cocinar y nadar solos. Hable de esto con el jefe de familia u otros miembros de la familia, si es posible. Si la persona con epilepsia es responsable de la cocina, ¿quién más puede hacer esto y que otras tareas más seguras puede asumir la persona con epilepsia? This is a good time talk about the importance of allowing the person with epilepsy to remain a contributing member of the family. They just need to be able to do so safely. 108 108

109 Consejos sobre la seguridad109 Las personas con epilepsia deben evitar el consumo excesivo de alcohol y las sustancias psicoactivas, dormir mucho menos que lo usual o ir a lugares donde hay luces intermitentes. Se deben cumplir las leyes nacionales relacionadas con el tema de la conducción de vehículos y la epilepsia . No special laws in Panama Talk about what the laws are, if people know them. See if you can find out what the local laws are before you hold the trainings. 109 109

110 Apoyo Asegúrese de advertir:110 Asegúrese de advertir: Las personas con epilepsia pueden llevar una vida normal. Pueden casarse y tener hijos. Es muy raro que una persona con epilepsia tenga hijos con epilepsia. Los padres nunca deben retirar a los niños con epilepsia de la escuela. Si la escuela se opone a aceptar al niño debido a la epilepsia, puede escribir una carta a la escuela o incluso ir a hablar con los profesores. Si usted habla con los maestros, proporcioneles la misma información que dió a la familia acerca de la seguridad y resalte que las crisis no son contagiosas. 110

111 DISCUSIÓN GENERAL 111 ¿Cuáles son los mayores problemas relacionados a la discriminación de las personas que padecen de epilepsia? ¿Cuáles son los recursos disponibles para crear conciencia y dar apoyo a las personas con epilepsia? ¿Hay cobertura de los medios de comunicación social? ¿Existen grupos de pacientes u otras asociaciones de apoyo disponibles?

112 112 Tiempo para Role Play! 112