1 Leczenie bólu w szpiczaku mnogim z uwzględnieniem polineuropatii polekowejMichał Graczyk Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej UMK w Toruniu Collegim Medicum w Bydgoszczy
2 Program prezentacji Standardy leczenia bóluZasady leczenia bólu w szpiczaku Polineuropatia a szpiczak
3 Definicja bólu Ból jest subiektywnym, przykrym doświadczeniemczuciowym i emocjonalnym, związanym z zaistniałym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ból totalny obejmuje wszystkie rodzaje bólu występujące w przebiegu choroby nowotworowej, z uwzględnieniem nie tylko przyczyn somatycznych, ale również psychologicznych, społecznych i duchowych.
4 Typy bólu Receptorowy – powstaje na skutek pobudzenia receptorów bólowych - somatyczny (ból kostny, ból mięśniowo-powięziowy) - trzewny (ból wieńcowy, bóle kolkowe) Niereceptorowy - neuropatyczny (uszkodzenie obwodowego lub centralnego układu nerwowego)
5 Ból kostny w szpiczaku jest najczęściej zgłaszanym objawem (60-70%)dotyczy głównie kręgosłupa, kości płaskich (miednica, czaszka, żebra) i kości długich Spowodowany jest zmianami osteolitycznymi w kościach oraz złamaniami patologicznymi wtórnie występują objawy neurologicznie
6 Charakterystyka czasowa bóluBól stały Ból epizodyczne - ból incydentalny, ból końca dawki, nieprzewidywalne, przebijający
7 Leki stosowane w leczeniu bóluAnalgetyki - typowe leki działające na drogę przewodzenia bólu (NLPZ, paracetamol, opioidy) Koanalgetyki (adjuwanty, leki wspomagające) - leki, które nie są typowymi lekami przeciwbólowymi, ale w pewnych warunkach mogą wywierać bezpośrednio działanie przeciwbólowe albo nasilać efekt analgetyków
8 Standardy WHO leczenia bólu nowotworowegoDroga podania leku Zasada wg drabiny Zasada wg zegarka
9 Podawanie analgetyków w bólu przewlekłym „wg zegarka”
10 Drabina analgetyczna WHO
11 Dawkowanie Zwykle podawanie stałe opioidów „wg zegarka” łączy się z podawaniem dawek „w razie potrzeby”.
12 Leczenie bólu w szpiczakuBól kostny – z wyboru niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Ograniczenia: uszkodzenie nerek w przebiegu choroby, wpływ na płytki krwi Dlatego zalecane: Paracetamol oraz opioidy (słabe i silne) W razie przewlekłej choroby nerek dostosować dawkę do stopnia ich niewydolności!!! Bisfosfoniany – zmniejszają ból kostny, zapobiega powstawaniu niekorzystnych zdarzeń kostnych Leczenie niefarmakologiczne
13 Leczenie przezskórne system transdermalny (TTS) fentanyl, buprenorfinaWskazania specyficzne: 1/ nietolerowane objawy uboczne po morfinie 2/ trudności w podawaniu doustnym lub utrzymaniu reżimu przyjmowania leków doustnie P-wskazania: 1/ konieczność miareczkowania opioidu
14 TTS – leczenie przezskórneFarmakokinetyka: 1/ stężenie p/bólowe po 12 – 24 h 2/ kontynuować morfinę przez 12h 3/ dawki „ratujące” morfiny przez pierwsze 3 dni Objawy odstawienia morfiny - 10% Profil objawów ubocznych
15
16 Ograniczenia w leczeniu bóluZe strony pacjenta Lęk przed uzależnieniem: „MF uzależnia psychicznie, stanę się narkomanem” 47% Obawa przed śmiercią: „MF to ostateczność, to koniec, wkrótce umrę” 40% Inne Lęk przed objawami ubocznymi: „ MF powoduje wiele trudnych do usunięcia objawów ubocznych” Lęk przed niezadawalającym efektem p/bólowym: „MF może okazać się za słaba, co wtedy…?” Obawy niesprecyzowane „Mam obawy, nie wiem czym są spowodowane” Po 4%
17 Ograniczenia w leczeniu bóluZe strony lekarza Lęk przed objawami niepożądanymi Lęk przed uzależnieniem pacjenta Lęk przed niewydolnością oddechową Brak różowych recept „Niestety, fałszywe opinie dotyczące rzekomych niebezpieczeństw związanych ze stosowaniem opioidów usłyszeć można również w środowisku medycznym” Hilgier M , Orońska A, Jarosz J. Współczesne poglądy na leczenie morfiną. Medipress-medical update. Supp.4, 2004
18 Objawy uboczne opioidówWCZESNE (senność, nudności, wymioty) PÓŹNE (senność, nudności, wymioty, zaparcia) RZADKIE (poty, suchość w ustach, splątanie, zatrzymanie moczu, świąd, depresja oddechowa, halucynacje, zmiany kognitywne)
19 Przyczyny bólu neuropatycznegoUszkodzenie nerwu (uraz, jatrogenne) Ucisk na nerw, naciekanie nowotworu Po leczeniu onkologicznym (chemioterapia, radioterapia, leczenie operacyjne) Wtórne uszkodzenie po złamaniach patologicznych kości Choroby przewlekłe (cukrzyca, zapalenia naczyń)
20 Ból neuropatyczny Palenie, pieczenie, szarpanie, strzelanie,zdrętwienie hiperalgezja (nadwrażliwosć na ból) allodynia (przeczulica, dotyk powoduje ból) Częste współistnienie zaburzeń czucia powierzchniowego Stały lub spontaniczny, z napadami w spoczynku Tendencje do zaburzania snu „padaczka obwodowa” → leki p/drgawkowe
21 Objawy neurologiczne w szpiczakuObjawy ucisku na rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe przy bardzo zaawansowanych zmianach obserwuje się niedowłady czy porażenia kończyn neuropatia obwodowa zazwyczaj o charakterze mieszanym (czuciowo-ruchowym) - wynik demielinizacji i zwyrodnienia włókien nerwowych - nacieku nowotworowego - odkładania amyloidu (w sąsiedztwie nerwów lub naczyniach odpowiedzialnych za unaczynienie nerwów) - bezpośrednie toksyczne oddziaływanie białka M na zakończenia nerwowe, jak ma to miejsce w zespole nadmiernej lepkości krwi
22 Obraz kliniczny neuropatii obwodowej w szpiczakuCzynnik wywołujący endogenny – sam szpiczak mnogi, niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego egzogenny – neuropatia polekowa (talidomid, bortezomib (Velcade), po RTH Objawy we wczesnym okresie wynikają z uszkodzenia włókien nerwowych (czuciowych, ruchowych, autonomicznych) Polineuropatie w których dominują niedowłady (szpiczak mnogi, polekowa –talidomid)
23 Talidomid Neuropatia wywołana przez lek spowodowana jest uszkodzeniem tylnych zwojów rdzeniowych i włókien o dużej średnicy Początkowo dystalne zaburzenia czucia (głównie powierzchniowego) na kończynach dolnych i silne bóle, później niedowłady Złe rokowanie, bardzo wolne (nawet przez lata) ustępowanie objawów, najczęściej nieodwracalne zmiany
24 Bortezomib (Velcade) Polineuropatia obwodowa- głównie o charakterze zaburzeń czucia parestezje zwykle zmniejszenie dawki leku powoduje zmniejszenie dolegliwości W razie konieczności przerwać leczenie
25 Neuropatie po radioterapiiNerwy obwodowe są względnie oporne na działanie promieniowania jonizującego Uszkodzenie przez bezpośredni wpływ na komórki nerwowe, wtórnie zmiany niedokrwienne Pleksopatie – uszkodzenie całych splotów nerwowych Ujawnienie objawów ½ - 20 (30) lat po RTH (średnio 20 miesięcy)
26 Leczenie bólu neuropatycznegokoanalgetyki : leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, miejscowo znieczulające, antagoniści NMDA, miorelaksanty analgetyki sterydy : miejscowo, systemowo leczenie inwazyjne : blokady, neurolizy, ZOP leczenie wspomagające : TENS, akupunktura, akupresura
27 Leki przeciwdrgawkowezmnieszanie aktywności neuronalnej karbamazepina : od mg/24h, stopniowo zwiększane; wada- działania uboczne, interakcje lekowe gabapentyna : od mg/24h; mniejsze skutki uboczne pregabalina: mg/24 h walproiniany ograniczenie – wskazania / cena!!!
28 Leki przeciwdepresyjnepobudzenie endogennej zstępującej drogi hamowania bólu TCA : amitryptylina , imipramina; dawkowanie : od (10) 25 do 75 mg/24h po SSRI : paroksetyna w bólu rdzeniowym wenlafaksyna
29 Opioidy w leczeniu bólu neuropatycznegoNie są przeciwwskazane! W bólu nowotworowym włączamy je wcześniej z powodu innych bólów w bólu nienowotworowym neuropatycznym są włączane w ośrodkach leczenia bólu po wyczerpaniu innych farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia
30 Inne leki kapsaicyna (miejscowo) kwas α-liponowywskazany w polineuropatii cukrzycowej!!!
31 Polecam… Problems of palliative care in patients with multiple myelomaAdvances in Palliative Medicine (dawniej Polska Medycyna Paliatywna) tom 6 nr Michał Graczyk, Anna Pyszora, Małgorzata Krajnik Co powinniśmy wiedzieć o stosowaniu leków opioidowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek? Medycyna Paliatywna w Praktyce tom 1 nr 2 – 2007 Michał Graczyk, Zbigniew Zylicz