1 Micobacterias de importancia humanaM. Paz UMG-2012

2 Taxonomía ORDEN ACTINOMYCETALES FAMILIAS: MycobacteriaceaeActinomycetaceae Streptomycetaceae

3 Especies de importancia humanaMycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) Otras especies oportunistas

4 Complejo tuberculosisMycobacterium tuberculosis Mycobacterium microtii Mycobacterium bovis (BCG) Mycobacterium africanum

5 Micobacterias Bacterias aeróbicas cilíndricas que no forman esporas.Su pared celular no capta fácilmente los colorantes Propiedad de ácido-alcohol-resistencia: MICÓCIDOS Fosfolipoglicanos + glicolípidos de cadena larga ricos en ácidos micólicos

6 Tinción de MicobacteriasAlcohol ácido-resistentes Crecimiento en cordón (serpentina) de cepas muy virulentas

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8 Grupos de Runyon Con base en: Velocidad de crecimientoProducción de pigmentos cromógenos (en la luz, en la oscuridad, etc.) FOTOCROMÓGENOS ESCOTOCROMÓGENOS NO CROMOGÉNICOS

9 Clasificación de micobacterias de importancia humanaGrupos y subgrupos Especies Patología I. Fotocromógenos de crecimiento lento M. kansasii M. asiaticum Pulmonar, ganglionar, meníngea, generalizada, osteoart., urogenital II.Escotocromógenos de crecimiento lento M. scrofulaceum Ganglionar,pulmonar, osteoarticular III.No cromógenos de crecimiento lento M. tuberculosis M. bovis M. avium-intracellulare Pulmonar,renal,etc. Cutánea,ganglionar Ganglionar,pulmonar, osteoarticular,generaliz. IV.Fotocromógenas de crecimiento rápido M.marinum Cutánea, articular V.Escotocromógenas de crecimiento rápido M.vaccae VI.No cromógenas de crecimiento rápido M.fortuitum M.chelonei Cutánea,pulmonar, osteoarticular,ocular, meníngea

10 Clasificación Micobacterias por tipo de parasitismoParásitos intracelulares estrictos M.leprae Lepra Parásitos intracelulares facultativos M. tuberculosis Saprófitos De vida libre en agua, suelo, piel, tracto GU.

11 Clasificación de las micobacterias con importancia en patología humana

12 Clasificación de Micobacterias según su poder patógenoGrupos Patógenas Oportunistas mayores Oportunistas menores Saprofitas I M. kansasii II M. scrofulaceum M. ulcerans M.gordonae III M. tuberculosis M. africanum M. bovis M.avium M.intracellulare M.bovis BCG IV M.marinum V M.smegmatis M.vaccae VI M.fortuitum M.chelonei

13 Estrctura pared celular micobacterias

14 Mycobacterium tuberculosisBacilo de Koch (bacilo tuberculoso) Único reservorio: HUMANO Morfología cilíndrica muy fina de 0.4x3 µm No se tiñen con Gram Ziehl Neelsen o Kinyoun Técnicas fluorescentes: auramina, rodamina Aerobios obligados, obtienen energía de la oxidación de compuestos simples de carbono. Mayor CO2 mayor proliferación. Duplicación lenta (18 horas) In vivo: intracelular facultativo

15 Mycobacterium tuberculosisMedios de cultivo: semisintéticos, caldos, medios de huevo espesado Middlebrook 7H10 y 7H11 Útiles para observar la morfología de las colonias Evaluación de susceptibilidad Selectivos (cuando se agregan antibióticos) Löwenstein-Jensen Contiene sales, glicerol y huevo + harina de papa Contiene verde de malaquita como inhibidor

16 Patogenicidad de las micobacteriasLas micobacterias son expulsadas en gotitas de secreción cuando el enfermo tose, estornuda o habla. Las gotas se evaporan y dejan m.o. que son inhalados y llegan hasta los alvéolos. Las micobacterias se alojan dentro de los macrófagos y se multiplican. Aparición de las lesiones: 1-2 meses post-exposición

17 Patología: lesiones histopatológicasEl desarrollo de las lesiones dependen del número de micobacterias en el inóculo y su multiplicación + capacidad inmune del hospedero. Lesión tipo exudativo: reacción inflamatoria aguda, líquido de edema, presencia de PMN y más tarde monocitos alrededor de los BAAR. Se asemeja a una neumonía y puede desaparecer por la absorción del exudado, pero puede originar necrosis y convertirse en: Lesión tipo productivo: granuloma

18 Patología: Granuloma crónicoTres zonas: Zona central con células gigantes multinucleadas conteniendo BAAR Zona media de células epitelioides Zona periférica de fibroblastos, linfocitos y monocitos Más adelante surge tejido fibroso periférico y el centro presenta una necrosis caseosa: (tubérculo). El tubérculo se puede romper y forma una cavidad que puede calcificarse.

19 Principales mecanismos destrucción micobacterias

20 Diagrama de un GranulomaNOTA: finalmente una capa de fibrina rodea al granuloma (fibrosis), “lapidando”la lesión. Progresión típica en la TB pulmonar involucra caseificación, calcificación y formación de cavitaciones

21 TUBERCULOSIS Es una enfermedad multisistémica con múltiples manifestaciones y presentaciones. Causa más común de enfermedad infecciosa relacionada con mortalidad en el mundo. OMS estimó 2 billones de personas con TB latente en 2009 y 1.7 millones muertos.

22 Tasas estimadas de TBC (por 100,000 habitantes) 0 - 9 300 or more

23 Patogénesis de la tuberculosis

24 Factores de patogenicidadFactor cordal Sulfolípidos Catalasa Producción sales amonio Inhibición fagolisosoma y disminución muerte intracelular

25 Tuberculosis Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonarLa más común: pulmón Tuberculosis extrapulmonar Cualquier órgano que no sea pulmón Formas parcial o totalmente intratorácicas Tuberculosis diseminada 2 ó más órganos

26 Tuberculosis pulmonarSíndrome pulmonar: Impregnación bacilar Síntomas generales + cuadro respiratorio: Astenia Adinamia Hiporexia Pérdida de peso Febrícula vespertina y sudoración nocturna Tos, expectoración y disnea Dolor torácico y hemoptisis

27 Tuberculosis pulmonarSíndrome pulmonar: TOS SECA TOS MUCOPURULENTA TOS MUCOSA TOS HEMOPTOICA

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29 Diferencias entre TB Primaria y SecundariaTBC 1ª TBC 2ª Multiplicación rápida Diseminación Sin necrosis No multiplicación Localizada Necrosis

30 Métodos diagnósticos Tinciones: 5x103-104 bac/ml (50-70%)Cultivo: bacterias T. Amplificación: 1-10 bacterias Detección antígenos o componentes Detección respuesta inmune: Anticuerpos R.I. celular

31 Tinción de Ziehl-Neelsen

32 Tinción de Ziehl-Neelsen

33 Escala cuantitativa de informes de baciloscopíaAusencia de bacilo por 100 campos De 1 a 9 bacilos por 100 campos De 10 a 99 bacilos por 100 campos De 1 a 10 bacilos por 1 campo Más de 10 bacilos por 1 campo + ++ +++ ++++

34 Departamento de Microbiología. Departamento de Microbiología

35 Mycobacterium tuberculosis. Departamento de Microbiología

36 Mycobacterium tuberculosis

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38 Actividad antituberculososALTA PREVENCION DE RESISTENCIAS Isoniazida Rifampicina Estreptomicina Etambutol Tiosemicarbazona Pirazinamida ESTERILIZACION CAVIDADES Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Estreptomicina Etambutol Tiosemicarbazona BAJA

39 DROGAS ANTITUBERCULOSASGrupo III Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx). Grupo IV cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS). Grupo V – Miscelánea Grupo I: Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Rifabutina Grupo II Kanamicina (Km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Estreptomicina (Sm)

40 Sitios de acción de fármacos antituberculososActividad Isoniacida(INH) Bactericida sobre bacilos intra y extracelulares Rifampicina (RFP) Bactericida intra y extracelular Activa sobre bacterias en reposo Pirazinamida (PZA) Bactericida a pH ácido (intracel.) Muy activa principio traamiento Estreptomicina (SM) Bactericida extracellar Etambutol (EB) Bacteriostático intra y extracel. PAS Bacteriostático extracelular Cicloserina Tionamidas Bactericidas intra y extracel.

41 Asociación de fármacosActividad diferente en las distintas poblaciones bacilares Bacteriostáticos - Bactericidas Desarrollo resistencias a un solo escalón/Prevenir resistencias Antibiograma

42 Esquema de tratamientoTriple asociación bactericida compuesta por H, R y Z + E Regímenes farmacológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases: a. Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E diaria (60 tomas). b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R diaria (120 tomas) o 3 veces por semana, (48 tomas)

43 Micobacterias susceptibles a las drogas de primera línea

44 Micobacterias multi-drogo-resistentes (MDR)

45 Micobacterias extensamente resistentes

46 Nuevas drogas

47 PREVENCIÓN Y ERRADICACIÓNTratamiento pronto y eficaz de individuos con tuberculosis activa. Vigilancia de los contactos: tuberculina, radiografías, terapias apropiadas. Farmacoterapia de tuberculino positivos en personas predispuestas (niños, desnutridos, pacientes con tx inmunosupresor) Vacuna BCG (bacilos avirulentos vivos)

48 Mycobacterium leprae

49 Mycobacterium leprae Bacilo de Hansen (1873)BAAR imposible de cultivar in vitro Causa la lepra

50 Lepra En la década de los 90’s la OMS lanzó una campaña para eliminarla como problema de salud pública para el 2,000 Hay 10 millones de casos, principalmente en Asia OMS definió la eliminación como la reducción de los pacientes con lepra que requieren tratamiento como menos de 1/10,000 personas. Se logró en 2002 pero 15 /122 países con lepra endémica en 1985 aún tienen tasas mayores de 1/10,000

51 Lepra Es una infección crónicaConsiderada como dos enfermedades conectadas: primariamente los tejidos superficiales (piel y nervios periféricos) Reacción inmune causa neuropatía periférica con consecuencias a largo plazo Período de incubación: años

52 Patogénesis de la LEPRA

53 Fisiopatología de la lepraIndividuos con respuesta inmune celular vigorosa desarrollan la forma tuberculoide: piel y nervios periféricos. Número limitado de lesiones Lesiones secas e hipoestésicos. Paucibacilar

54 Espectros clínico, inmunológico y patológico de la LEPRA

55 Características tipos de LEPRATuberculoide Lepromatosa Organismos en lesión Organismos en nariz Cel.epiteloides en lesiones Linfocitos en lesiones Reacción lepromina (Mitsuda) Anticuerpos anti-M.leprae Respuesta al tratamiento  - ++ + Buena +++ Pobre

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62 Lepromatosa vs. Tuberculoide

63 Lepra lepromatosa(Estadíos temprano/tardío)

64 Lepra Lepromatosa Pre- and Post-Tratamiento

65 Progreso clínico de la Lepra

66 Tratamiento LEPRA DAPSONA (Diaminodifenil sulfona) RIFAMPICINACLOFAZIMINA ETIONAMIDA

67 Tratamiento LEPRA DAPSONA 100 mg/día CLOFAZIMIDA 100 mg/díaRIFAMPICINA mg/mes DURACIÓN L. Lepromatosa 2 AÑOS L. Tuberculoide 6 MESES

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69 LEPRA 2000

70 Complejo Mycobacterium avium-intracellulare(MAC)

71 Infecciones por MAC Distribución mundial, pero más común en donde la TB es menos común. Adquirida por ingestión de alimentos y agua contaminados, inhalación de aerosoles infecciosos (menor papel). Pacientes a riesgo: inmunocomprometidos (pacientes con SIDA) y los enfermos crónicos de enfermedad pulmonar.

72 Infecciones por MAC Colonización asintomáticaLocalización pulmonar Enfermedad diseminada (SIDA) Dx: microscopía y cultivo Tx: períodos largos de claritromicina o azitromicina combinado con etambutol y rifampicina. Ptes. con SIDA y recuentos bajos de CD4+ Claritromicina, azitromicina o rifabutina

73 Mycobacterium avium-intracellulareen tejido Bajo aumento Alto aumento