1 Micosis profundas o sistémicasM. Paz Microbiología II-2011

2 Micosis Sistémicas Hongos dimórficos (patógenos)Histoplasma capsulatum: Histoplasmosis. Coccidioides immitis: Coccidioidomicosis. Blastomyces dermatitidis: Blastomicosis. Paracoccidioides brasiliensis: Paracoccidioido- micosis Criptococosis y Candidosis (levaduras)

3 Micosis Sistémicas

4 Histoplasmosis

5 Histoplasmosis Infección micótica intracelular del SRE (MACRÓFAGOS)Agente: Histoplasma capsulatum. Hongo de distribución mundial. Es aislado del suelo enriquecido con excretas de aves y de murciélagos (guano). Dos variedades: H. capsulatum var. capsulatum (americana) H. capsulatum var. duboisii (africana)

6 Personas a riesgo Mineros Arqueólogos Exploradores de cavernas, etc.

7 Manifestaciones clínicasAprox. 95% de casos de histoplasmosis son inaparentes, subclínicas o benignas. 5% de los casos tienen enfermedad pulmonar progresiva crónica, enfermedad cutánea crónica o enfermedad sistémica o una enfermedad sistémica fatal fulminante. Todos los estadíos se parecen mucho a la tuberculosis.

8 Forma cutánea primariaEn el sitio de la inoculación se observa un chancro Hay adenopatía regional y la curación suele ocurrir de manera espontánea.

9

10 Histoplasmosis pulmonar sintomáticaCaracterizada por disnea, dolor pleural y tos productiva Puede desarrollarse eritema nodoso  o multiforme.

11 Histoplasmosis diseminada

12

13 Variedad crónica del adultoLesiones en la cavidad oral, hepatomegalia, esplenomegalia y lesiones  cutáneas polimorfas.   Ocasionalmente, hay meningitis, endocarditis, úlceras intestinales y enfermedad de Addison.

14 Histoplasmosis de la encía inferior, mostrando una úlcera alrededor de la base de los dientes.

15 Diagnóstico Material clínico: raspado de piel, esputo, lavado bronquial, LCR, líquido pleural y sangre, m.o., orina, biopsias de órganos viscerales. Microscopía directa: Raspados de piel con KOH Exudados y líquidos centrifugados. (Centrifugar + KOH) Cortes de tejido (granulomas): PAS, GMS, Gram Cultivo Prueba ID (histoplasmina) y Serología

16 Levaduras intracelulares

17

18 Tratamiento Anfotericina B 0.5 a 0.8mg/Kg/d durante 2-4 semanasItraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses. En las formas pulmonares crónicas o crónicas diseminadas itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/Kg. 

19 Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America L. Joseph Wheat, Alison G. Freifeld, Martin B. Kleiman, John W. Baddley, David S. McKinsey, James E. Loyd, and Carol A. Kauffman

20 COCCIDIOIDOMICOSIS

21 Coccidioidomicosis Una de las micosis profundas más graves.Zonas geográficas más afectadas: tierras arcillo-arenosas, con poca capacidad para retener el agua escasas precipitaciones pluviales climas extremos flora y fauna pobres arbustos y matorrales algunos roedores.

22 Etiología y TransmisiónCoccidioides immitis: hongo dimórfico Transmisión: Inhalación de artrosporas

23 Saprofítica o miceliar:Parasitaria: Se desarrolla en los tejidos Constituida por una esfera de micras de diámetro, de doble membrana, que contiene en su interior ya cuando está madura numerosas endosporas de 2-3 micras Saprofítica o miceliar: Se observa en el suelo, reservorios y medios de cultivo, Colonias blanquecinas compuestas por hifas aéreas, tabicadas que al romperse dejan en libertad a artrosporas, que al ser inhaladas se vuelve aproducir la forma parasitaria.

24 Desarrollo de la infecciónEntrada de esporas al pulmón coccidioidomicosis primaria pulmonar Diseminacion por vías linfática, pulmonar o hematógena cocciodioidomicosis generalizada Piel como punto de entrada: (poco común) Lesion inicial o chancro Linfangitis Adenitis

25 Cuadro Clínico Forma primaria: asintomáticaEritema nudoso constituido por nudosidades dolorosas sobre todo en piernas Manchas eritematosas, pápulas y ampollas en diferentes partes del cuerpo Sintomatología termina en 20 ó 30 días No quedan huellas visibles ni radiográficas importantes Presencia de por vida de una intradermorreaccion positiva a la coccidioidina

26 Piel y Ganglios Lesiones gomosas y abscesos fríos Con más frecuencia:cuello, axilas, ingles cuando son secundarias a lesiones óseas u osteoarticulares: en codos, rodillas, maleolos, esternón.

27

28 Pueden producirse placas verrugosas o vegetantes, ulcerosas, alrededor de la nariz y boca.

29

30 coccidioidomicosis

31 coccidioidomicosis

32 Coccidioidomicosis pulmonarTos Fiebre y escalofríos Cefalea Rigidez muscular y de cuello Cambio en el estado mental Sensibilidad a la luz

33 Coccidioidomicosis diseminadaAfección de huesos, hígado, cerebro, corazón y pericardio Meningitis es el cuadro más serio de la infección diseminada.

34 Diagnóstico Examen directo: Exudado, esputo, sangre, LCR. BiopsiaEsférulas: formaciones circulares de doble membrana llenas de endosporas

35 Cultivo En agar glucosa de peptona a 30ºCDiámetro: mm en una semana. Topografía: Lisa con margen iregular o uniforme. Textura: Glabrosa pero se convierte en flocosa. Color: blanco a grisáceo. Reverso: Incoloro o marrón.

36

37

38 Histopatología Imagen granulomatosa, esférulas dentro de las células gigantes tipo Langhans Nosologia y Clinica de Dermatologia

39

40 Pruebas inmunológicasIntradermoreacción con coccidioidina o esferulina: Positiva a las 48 hrs sólo indica respuesta inmune celular (no enfermedad) Pruebas de Precipitación (inmunodifusión): Tiempo de evolucion Gravedad del proceso

41 Pronóstico y TratamientoTasa de mortalidad baja cuando no hay diseminación Lesiones de primoinfeccion son siempre resolutivas Lesiones pueden involucionar espontáneamente Enfermedad diseminada: tasa alta de mortalidad Tratamiento Anfotericina B Dosis inicio: mg/kg Primera semana: 5mg 3 veces por semana, se sube a 10, 15, 20 mg por venoclisis hasta 25 ó 30 mg Curación: 2-3 meses Ketoconazol

42 Dr. Alejandro Posadas 1891

43

44 Blastomicosis

45 Blastomicosis Causada por B. dermatitidis, hongo saprófito habitante normal del suelo. Es fácilmente aislado del ambiente, del suelo rico en material orgánico Heces de animales Fragmentos de plantas Partes de insectos Polvo Humedad, falta de luz directa y pH menor de 6.0

46 Blastomyces dermatitidis

47 Blastomicosis Cutánea Diseminada Por inoculación directa del hongoDiseminación a hueso, riñón y sistema genitourinario masculino Diseminada Inhalación: infección pulmonar primaria Diseminación hematógena CNS, ojos, laringe, senos paranasales, lengua, glándulas adrenales, útero, ovarios, tgi, hígado y bazo. Otitis media, osteomielitis cranial.

48 Blastomicosis cutánea

49

50 Síntomas Tos (esputo puede ser marrón o sanguinolento)Dificultad respiratoria Sudoración , Fiebre y Fatiga Malestar general, pérdida de peso involuntaria Dolor y rigidez muscular Erupción Lesiones cutáneas Dolor en el pecho

51 Diagnóstico Observación de la levadura Tamaños2-10 µm de diámetro 25-40 µm Cuando están presentes, las hifas son cortas, hialinas y septadas. Coloraciones: H&E, Gomori (GMS) y PAS.

52

53 Cultivo Colonia típica El reverso es amarillo a café.

54 B. dermatitidis

55 Tratamiento El tratamiento abarca el uso de agentes antimicóticos que pueden incluir anfotericina B, itraconazol, ketoconazol o fluconazol. Se pueden usar agentes orales o intravenosos de acuerdo con la forma y etapa de la enfermedad.

56 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

57 ParacoccidioidomicosisBlastomicosis Sudamericana Es endémica en países sudamericanos Predomina en hombres Mayores de 20 años Principalmente campesinos

58 Etiología y TransmisiónParacoccidioides brasilensis Levaduras (gemación) Se encuentra sobre todo en vegetales Puerta de ingreso vía respiratoria lesión primaria en pulmones a menudo asintomática Posterior diseminación a piel y mucosas

59 Fase levadura Redondeadas de µm diámetro, pudiendo alcanzar hasta µm Multibrotantes (en “rueda de timón o Mickey mouse”) Es la forma parasitaria y se obtiene en los cultivos en medios ricos  a 37ºC.

60 Fase filamentosa Hifas ramificadas, tabicadas, de forma irregular, con clamidosporos intercalares. Es la forma saprofítica y se obtiene en los cultivos en medios de Sabouraud a 28ºC.

61 Cuadro Clínico Cuatro formas clínicas: Tegumentaria GanglionarVisceral Mixta

62 Tegumentaria Lesiones alrededor de boca, nariz y mucosa oralInicio insidioso con pequeñas lesiones moriformes en la región del velo del paladar, encías, cara interna de carrillos y lengua Nódulos pequeños color rojizo que pasan inadvertidos

63

64 Lesiones nodulares y granulomatosas, ulceradas, destructivas, cubiertas de costras que deforman labios, alas de nariz y regiones vecinas Lesiones avanzan con rapidez, se ulceran y producen masas vegetantes malolientes y deformantes Boca de tapir

65

66

67 Ganglionar Aumento de volumen de ganglios de cuello y submaxilares

68 Visceral Afecta mucosa nasal, faringe, laringe, pulmones, aparato digestivo e inclusive cerebro, cerebelo y suprarrenales.

69 Mixta Se inicia con lesiones mucosas y cutáneas y pronto dan lesiones pulmonares Puede haber primero lesiones pulmonares y más tarde tegumentarias.

70 Evolución Subaguda o de poca cronicidadSe afecta estado general pronto Muerte es frecuente sino se instala tratamiento de inmediato

71 Diagnóstico Examen directo de lesiones, esputo y otros líquidos orgánicos Rueda de timón

72

73 Estudio histopatológico:Coloración de HE, Giemsa, Gomori, PAS Granulomas tuberculoides Técnica de Grocott (metenamina argéntica) para diferenciarlos de la tuberculosis Cultivos de la muestra: Identificación microscópica de la fase filamentosa  y levaduriforme en cultivos a 28 ºC y 37ºC respectivamente.

74 Método de Grocott

75 Tratamiento Fluconazol Oral: 200 mg c/12 hrs por 6 mesesItraconazol: 200 a 400 mg c/12 hrs por 4 meses Anfotericina B: 0.5mg a 1 mg/kg día IV. Dosis máxima 1gr. Ketoconazol: 500 mg VO c/12 hrs por 6 meses

76 Criptococosis

77 Cryptococcus neoformansLevadura encapsulada P. entrada: respiratoria Formas clínicas: inmunodeprimidos Neumonía Formas diseminadas Infección SNC Diagnóstico Directo: Tinta china

78 Hongos oportunistas Levaduras: Género Candida: C. albicansHongos filamentosos: Aspergillus spp Mucor spp Rhizopus spp

79 Hongos oportunistas Aspergillus fumigatus Mucor