1 Microbiologia bolii parodontaleBoala parodontală - cea mai frecventă condiţie inflamatorie cu caracter distructiv din patologia umană. Infecţie produsă de specii bacteriene care interacţionează cu ţesuturile şi celulele gazdei ducând la eliberarea de citokine si alţi mediatori ai inflamaţiei, având drept consecinţă distugerea structurilor parodontale.

2 Notă: imaginile preluate de pe internet, fără sursă bibliografică au fost şterse pentru a nu exista nici un aspect care să fie asociat plagiatului. LS Iancu

3 Clasificarea bolii parodontale1999 ADA (American Dental Association) 1.Gingivita asociată cu biofilmul bacterian neasociată cu biofilmul bacterian 2.Parodontita cronică (PC) localizată generalizată - >30% din dinţi sunt afectaţi

4 Clasificarea bolii parodontale3. Parodontita agresivă (PA) localizată generalizată >30% din dinţi sunt afectaţi; Severitatea se apreciază pe baza adâncimii pungii (PD = periodontal pocket depth) şi a pierderii de ataşament gingival (CAL = clinical attachment level): uşoară 1 ~2 mm; medie 3 ~ 4 mm; severă ≥ 5 mm; 4. Parodontita din bolile sistemice 5. Boala parodontală necrozantă (BPN) gingivita ulceronecrotică parodontita ulceronecrotică

5 Clasificarea bolii parodontale6.Abcese ale ţesutului periodontal abces gingival abces parodontal abces pericoronal 7.Parodontita asociată cu leziuni endodontice

6 Clasificarea bolii parodontaleModificări aduse de această clasificare: “parodontita adultului” a fost înlocuită cu “parodontita cronică”; eliminarea termenilor de “parodontită recurentă” şi “parodontită refractară”; înlocuirea termenului de “parodontită cu debut precoce” cu “parodontita agresivă”; înlocuirea termenului de “parodontită ulcero-necrozantă” cu “boala parodontală ulcero-necrozantă”

7 Biofilmul dentar asociat cu boala parodontalăÎnceputul secolului trecut - consecinţa acumulării plăcii subgingival şi a diminuării răspunsului imun, precum şi a creşterii susceptibilităţii odată cu vârsta.

8 Etiologia bolii parodontaleTeoria nespecifică - boala parodontală este rezultatul elaborării de produşi toxici de către întreaga flora a plăcii. Teoria specifică - anumite tipuri de placă sunt patogene iar patogenitatea depinde de prezenţa sau de numărul mare al unor microorganisme specifice.

9 Teoria „ecologică” boala parodontală este rezultatul modificărilor habitatului (nutrienţi, pH, potenţial redox): selecţia bacteriilor patogene este influenţată direct de schimbările de mediu; boala nu are o etiologie specifică; orice specie cu anumite caracteristici poate contribui la evoluţia bolii.

10 Teoria „ecologică” Astfel semnificaţia clinică a speciilor nou descoperite poate fi stabilită pe baza caracterelor fiziologice ale fiecăreia dintre ele. Boala poate fi prevenită nu numai prin atacul ţintit asupra patogenilor parodontali ci şi prin interferarea cu presiunea selectivă a factorilor de mediu responsabili de înmulţirea lor.

11 Grupurile de bacterii din biofilmul dentar subgingivalSpecii bacteriene Grupul violet Veillonella parvula Actinomyces odontolyticus Grupul galben Streptococcus spp. Grupul verde Eikenella corrodens Capnocytophaga spp. Grupul portocaliu P. intermedia/ nigrescens Micromonas micros Campylobacter rectus Fusobacterium nucleatum Grupul roşu Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia, Treponema denticola

12 Criterii de identificare a patogenilor parodontaliPotenţialul patogen trebuie: să fie asociat cu boala, prin creşterea ca număr în situs-ul afectat de boală; să fie eliminat sau să scadă ca număr în situs-urile cu evoluţie clinică bună sub tratament; să ducă la apariţia unui răspuns imun din partea gazdei;

13 Potenţialul patogen trebuie:să fie capabil să producă boala la un animal de laborator; să aibă factori de virulenţă responsabili de distrugerea ţesutului parodontal; în lipsa inoculării de patogeni parodontali la animalele germ free nu trebuie să apară gingivite sau parodontite.

14 Microbiologia bolii parodontaleNumărul total al bacteriilor din placa subgingivală este de 2 ori mai mare în starea de boală comparativ cu starea de sănătate, răspunsul imun fiind crescut în prima situaţie. Şi morfotipurile bacteriene diferă în cele 2 situaţii: în starea de sănătate sunt mai puţine spirochete, bacili gram negativi decât în starea de boală.

15 actinomycetemcomitans - ++ ?Patogen Sănătate PA PC BPN Streptococcus +++ + Actinomyces Veillonella Aggregatibacter actinomycetemcomitans - ++ ? Capnocytophaga +/- Treponeme orale Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Tannerella forsythia Fusobacterium nucleatum

16 Concluzie: - biofilmul dentar subgingival al stării de sănătate poate găzdui în cantităţi foarte mici patogeni parodontali, ei fiind incapabili să concureze cu bacteriile gram pozitive zaharolitce dominante.

17 La acumularea biofilmului, răspunsul inflamator care apare duce la creşterea fluxului lichidului crevicular gingival cu alterarea status-ului nutriţional local acesta duce la înmulţirea bacteriilor proteolitice gram negative, creşterea pH-ului şi scăderea potenţialului redox. Proteazele interferă cu controlul gazdei asupra răspunsului inflamator, agravat şi prin creşterea continuă a masei bacteriilor gram negative.

18 Biofilm subgingival– stare de sănătate – domină bacterii gram pozitive zaharolitice;Biofilm subgingival – inflamaţie – domină bacteriile gram negative proteolitice.

19 Trecerea de la gingivită la parodontită depinde de 3 factori:susceptibilitatea gazdei; prezenţa bacteriilor patogene; prezenţa bacteriilor „protectoare”;

20 Motivele care fac ca etiologia bolii parodontale să nu fie pe deplin elucidată:diversitatea speciilor bacteriene din placa subgingivala asociată bolii parodontale, variaţiile în compoziţia florei de la un individ la altul, diferenţele în răspunsul gazdei la acţiunea diferitelor specii bacteriene, etc.

21 Asocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontalăFoarte puternică Puternică Moderată Aggregatibacter actinomycetemcomitans Fusobacterium nucleatum Streptococcus constellatus Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Parvimonas micra Tannerella forsythia Campylobacter rectus Actinomyces viscosus Treponema denticola Eikenella corrodens Actinomyces odontolyticus

22 Microbiologia bolii parodontaleMicrobiota parodontală –sistem ecologic complex, cu multe interacţiuni structurale şi fiziologice între bacteriile rezidente şi între bacterii şi gazdă. Nivele crescute ale unor bacterii – consecinţa bolii. Lipsa leziunii – număr mic de bacterii, susceptibilitate scăzută a gazdei, diferenţe de virulenţă intraspeciii.

23 Microbiologia bolii parodontaleBacteriile “protectoare”: ocupă spaţiul vital ce ar putea fi populat de bacteriile patogene; inhibă aderenţa bacteriilor la parodonţiu; inactivează anumiţi patogeni.

24 Rolul virusurilor în boala parodontalăCitomegalovirusul (CMV) şi virusul Epstein-Barr (VEB): efect citopatic pe fibroblaşti, celule epiteliale, celule inflamatorii; supresia mecanismelor de apărare a parodonţiului care permite multiplicarea patogenilor parodontali; alterarea micromediului care devine propice pentru înmulţirea patogenilor parodontali;

25 Mecanisme patogenice în boala parodontalăAdeziunea, coagregarea, invazia; Producerea de exotoxine; Constituienţii celulari; Producerea de enzime; Eludarea răspunsului imun;

26 Metode de diagnostic microbiologic în boala parodontalăMicroscopia optică: cu fond luminos cu fond negru cu contrast de fază Cultivarea Tehnici PCR Teste imunoenzimatice – ELISA, BANA Imunofluorescenţa Gaz lichid cromatografie Alte teste

27 Diagnostic microbiologicRecoltare: Proba – biofilm bacterian subgingival; Etape: izolarea dintelui; îndepărtarea mecanică a plăcii supragingivale; uscare; recoltarea probei cu ajutorul conurilor de hârtie de filtru.

28 2.Transport: - maxim 30 minute; - mediu de transport : bulion thioglicolat cu resazurină. 3. Incubare - 37°C în anaerobioză, 5-7 zile.

29 Examenul microscopic Frotiuri colorate Gramrapid, ieftin şi util pentru pacient; rol în stabilirea prognosticului; justifică continuarea investigaţiei microbio-logice.

30 Microscopia cu fond negru şi contrast de fazăNu diferentiază între treponeme patogene şi comensale

31 - Frotiul Gram: placa bacteriană asociată cu starea de sănătate parodontală este compusă din coci, Gram pozitive. - O creştere relativă a numărului de bacili Gram negativi, de formă şi dimensiuni variabile este legată de apariţia gingivitei iar flora abundentă constituită din bacili Gram negativi la care se asociază un număr mare de spirochete se asociază la rândul său cu parodontita adultului. - Prezenţa spirochetelor este direct proporţională cu adâncimea pungii parodontale, acestea fiind teoretic absente în cazul unui parodonţiu sănătos.

32 Recoltarea probele din pungile parodontale de la pacienţi cu diagnostic clinic de parodontită marginală cronică. Recoltarea se face cu conuri de hârtie sterile de 20 de mm ce au fost menţinute timp de 30 secunde în punga parodontală după îndepărtarea prealabilă a plăcii bacteriene supragingivale, pentru a se evita contaminarea probei cu flora supragingivală. Conurile se descarcă în tuburi sterile cu 0,5 ml ser fiziologic steril. b. Examinarea microscopică Din suspensia obţinută în ser fiziologic, se prelevă volume standardizate cu ajutorul unei anse calibrate de 10μl, volume care se folosesc pentru prepararea frotiurilor. Frotiurile se colorează Gram şi se examinează la microscop. Aspectele oferite de examinarea unui frotiu colorat Gram folosite drept criterii de evaluare pot fi: – încărcătura bacteriană a probei; – prezenţa florei Gram negative (bacili); – prezenţa treponemelor orale.

33 Alte sisteme de identificareDetectare de enzime preformate (constitutive) cu substrate cromogene sau fluorogene – Rapid ANA, Rapid ID 32 A, BBL Crystal, API ZYM CDC –Presumpto plates I, II, III – agar Lombard Dowell Microbe Lynx System – spectroscopie de masă

34 TOPAS (Toxic OralPathology Assay) este produs de catre ALT Bioscience U.S.A. şi reprezintă un test de toxicitate bisecven-ţial, colorimetric, care se face extempora-neu, în cabinet şi care se bazează pe detectarea a doi markeri ai infecţiei bacteriene la nivelul fluidului crevicular gingival. Sursa slide-uri 34-40: REVISTA ROMÂNĂ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN

35 Iniţial, testul TOPAS este desemnat să detecteze prezenţa toxinelor bacteriene din lichidul şanţului gingival. Aceste toxine sunt produşi de metabolism ai bacteriilor anaerobe patogene ce apar la nivelul siturilor bolnave, active, de la nivelul şanţului gingival şi al feţei dorsale a limbii şi includ compuşi volatili ai sulfului (hydrogen sulfurat şi metil-mercaptan) şi poliamide (putresceina şi cadaverina), toxine ce au fost arătate a se afla în concentraţii extrem de mari la nivelul siturilor parodontale infectate şi active. Principiu Acest test se bazează pe reacţia dintre toxinele microbiene şi un amestec de reactivi chimici din care rezultă un produs de culoare galbenă a cărei intensitate colorimetrică este direct proporţională cu concentraţia de toxine microbiene din mostra recoltată.

36 Cea de-a doua parte a testului TOPAS este desemnată să detecteze nivelul crescut al proteinelor totale din lichidul crevicular. Aceste proteine totale includ atât proteine bacteriene, cât şi proteine inflamatorii de tipul anticorpilor şi proteinelor serice umane (albumina serică) şi asta se datorează faptului că infecţia bacteriană creşte nivelul acestor proteine pe măsură ce lichidul şanţului gingival se transformă dintr-un transsudat seric sărac în proteine într-un exudat seric bogat în proteine, această creştere provenind atât de la gazdă, cât şi de la microorganismele ce se dezvoltă în număr mare la nivelul sitului infectat. Cu cât nivelul proteinelor totale este mai mare, cu atât reacţia de culoare albastră va fi mai intensă; trebuie remarcat faptul că sângele sau saliva pot contamina mostrele recoltate şi afecta rezultatele testului în sensul indicării unui nivel mai crescut de proteine.

37 TOPAS este calibrat folosind hidrogenul sulfurat (H2S) astfel încât standardele de toxicitate variaza de la 0mM (nu există toxicitate) şi până la 2 mM (toxicitate severă). În plus faţă de H2S, TOPAS detectează şi prezenţa altor compuşi sulfhidrici de tipul mercaptanului (CH3 SH), dimetilsulfidelor (CH3 S CH3) şi dimetildisulfidelor (CH3 SS CH3) precum şi toxine fungice ce reacţionează cu thiolul, de tipul gliotoxinei. În plus, TOPAS reacţionează cu poliamide de tipul cadaverinei şi putresceinei, producând o coloraţie galbenă.

38 TOPAS este de asemenea desemnat să detecteze nivele crescute de proteine de la nivelul lichidului şanţului gingival şi care sunt caracteristice siturilor parodontale active; aceste proteine provin din surse microbiene, surse locale produse de factori ai organismului gazdă (de tipul anticorpilor, albuminei serice, aspartat aminotrans-ferazei, betagluconidazei şi fosfatazei alcaline) şi din protein serice. Această a doua fază a TOPAS se bazează pe colorarea acestor proteine cu pigmenţi albaştri, intensitatea culorii fiind direct proporţională cu cantitatea de proteine de la nivelul lichidului şan- ţului gingival. TOPAS este calibrat în acest sens folosind albumina serică umană ca standard proteic, cu nivele de la non-detectabil (<5 microgr.) până la abundent (>50 microgr.) şi asta deoarece albumina serică este considerată ca fiind cea mai abundentă proteină de la nivelul lichidului şanţului gingival, atât la nivelul situsurilor sănătoase, cât şi la nivelul celor bolnave.

39 a. Recoltarea Determinările cu testul TOPAS se fac obligatoriu înainte de orice altă procedură terapeutică dentară. Se usucă situs-ul din care se va face recoltarea cu meşe sterile sau cu un jet de aer de la unitul dentar, cu scopul de a îndepărta orice posibilitate de contaminare externă fluidă cu salivă înainte de recoltare. Se scot conurile de hârtie din pachetul steril. Dacă suntem interesaţi de statusul unui anume dinte, atunci recoltarea mostrelor de lichid crevicular gingival se va face la nivelul şanţului atât mesiovestibular cât, şi mesiolingual. Dacă suntem interesaţi de o anumită pungă parodontală, atunci recoltarea se va face de la nivelul acesteia. Se inseră conurile de hârtie în interiorul şanţului gingival, respectiv al pungii parodontale, direcţionând vârful conului de hârtie apical până când se simte o rezistenţă uşoară. Se lasă conul de hârtie pe loc timp de 1 minut, după care se agită uşor tubul cu capacul galben pentru determinarea toxicităţii în scopul aşezării reactivului din interior pe fundul acestuia. Se desface capacul şi se aşază în poziţie verticală în stativ.

40 b. Determinarea propriu-zisăDupă 1 minut se plasează imediat conul de hârtie în tubul cu reactiv asigurându-ne că vârful conului este submers în totalitate în reactivul respectiv. Se închide tubul cu capacul pentru a împiedica evaporarea eventualelor toxine volatile, după care se agită uşor tubul în vederea amestecării compuşilor din lichidul şanţului gingival cu soluţia de reactiv. Se lasă tubul în repaus timp de 5 minute până când se formează culoarea galbenă de reacţie, după care se măsoară cu ajutorul scalei de toxicitate; cu cât culoarea galbenă este mai intensă, cu atât nivelul de toxine bacteriene din lichidul şanţului gingival este mai ridicat. Apoi se deschide capacul albastru de la tubul cu reactiv pentru proteine şi se toarnă în tubul cu capac gaben, cel cu reactiv pentru toxine. Se pune din nou capacul albastru şi se agită viguros conţinutul tubului, se lasă timp de 2 minute pentru a se produce colorarea. Este necesară cronometrarea exactă la 2 minute, deoarece colorarea continuă în timp şi depăşirea termenului poate să ducă la obţinerea de rezultate false! Dacă mostra de lichid crevicular conţine proteine, soluţia va vira de la o culoare aquamarine (albastru deschis) la o culoare albastru închis; cu cât mostra conţine mai multe proteine, cu atât reactivul va avea o culoare mai intensă de albastru închis iar determinarea se va face cu ajutorul scalei de proteine.

41 GLC –gaz lichid cromatografieEvidenţiază produşi finali ai metabolismului bacterian: acizi graşi cu lanţ scurt acizi graşi cu lanţ lung

42 Tehnici de biologie moleculară real time PCR Micro-Ident

43 Micro-Ident - Testul micro-IDent A face posibila determinarea celor cinci markeri importanti parodotogeni: Aggregatibacter actino-mycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus si Treponema denticola). - In unele cazuri de parodontita spectrul de diagnostic poate fi largit prin determinarea altor 6 germeni: Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum si Capnocytophaga spp (testul micro-IDent B).

44 Testele micro-IDent sunt utile pentru: - identificarea zonelor cu risc si recunoasterea precoce a recidivelor; - alegerea antibioticului adecvat si documentarea succesului terapeutic; evaluarea riscului de implant nereusit inaintea tratamentului. Sursa slide-uri 44 – 46: REVISTA ROMÂNĂ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN

45 Specimen recoltat – prelevarea probei se face de către medicul stomatolog cu ajutorul beţişoarelor de hârtie conţinute in trusa de recoltare, obligatoriu înaintea tratamentului mecanic sau cu antibiotice. Cu ajutorul unei pense sterile se introduce un beţişor in punga parodontala până la baza acesteia (adâncimea pungii parodontale trebuie sa fie de cel puţin 4 mm). Beţişorul va rămâne pe loc timp de 10 secunde, dupa care va fi retras si introdus in intr-un tub de transfer. Se pot recolta maxim 4 probe din pungi parodontale diferite. Toate betişoarele provenite de la acelasi pacient vor fi introduse intr-un singur tub de transfer. Tubul va fi plasat in trusa albastra de recoltare împreuna cu o fişă care contine datele pacientului. Transportul catre laborator nu ridică probleme, fiind vorba de determinarea ADN. Stabilitate proba – 1 săptămâna la 2-8°C. (http: synevo.ro)

46 Interpretarea rezultatelorIn cazul detecţiilor ADN pozitive,  pentru fiecare bacterie patogenă rezultatul va fi raportat astfel: “slab pozitiv”, “pozitiv”, “intens pozitiv”. Aceste moduri de comunicare se coreleaza cu cantitatea de germeni identificati in probă.

47 ELISA

48 BANA Test colorimetricTestul pozitiv – indică prezenţa Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus în probă.

49 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 1990, p. 1551-1559 WALTER JJOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 1990, p WALTER J. LOESCHE, et all Treponema denticola, Porphyromonas (Bacteroides) gingivalis, and Bacteroides forsythus are among the anaerobic species frequently associated with adult forms of periodontal disease. These organisms hydrolyze the synthetic peptide benzoyl-DL-arginine-naphthylamide (BANA), and such enzyme activity can be detected in the plaque and related to clinical disease and the presence of spirochetes. …..In this investigation, the liquid BANA assay was compared with a commercially developed BANA assay which employed a paper format and which could be read after a 15-min incubation.

50 TESTUL BANA este o adaptare a testului de hidroliza BANA conceput de Dr. Walter Loesche (Univ. Michigan) care se bazeaza pe detectarea unei enzime care este secretata de Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola si Bacteroides forsythus, cele trei bacterii anaerobe frecvent asociate cu parodontita adultului sau cu halena fetida. Din 60 de specii subgingivale studiate [Manabu M, 2001] doar acestea trei secreta aceasta enzima capabila sa hidrolizeze peptidul sintetic benzoil-DL-argininnaftilamida (BANA) cu care este îmbibata banda test. Daca oricare din aceste trei specii este prezenta se produce hidrolizarea enzimei BANA si apare culoarea albastra, indicatorul testului pozitiv.

51 - Cu cât este culoarea mai intensa cu atât concentraţia microorganis-melor BANA pozitive este mai mare. Testul BANA poate detecta simultan prezenta uneia, a doua sau a celor trei microorganisme, cu aceeasi acurateţe ca si sondele ADN, testul ELIZA sau imunofluorescenta indirecta [Loaesche WJ, 1992]. - Sensibilitatea acestor trei metode este de % iar acuratetea de %. În acelasi studiu comparativ efectuat de Loesche metoda detectarii acestor microorganisme prin culturi microbiene a avut o acuratete de 50-62%.

52 Imunofluorescenţa

53 Alte tehnici FISH (Fluorescence in situ hybridization) –hibridizare fluorescentă in situ Electroforeză în gel de poliacrilamid duodecil sulfat

54

55 Metoda FISH (fluorescence in situ hybridization)- este utilizată pentru analiza ADN prin vizualizare directă pe preparate microscopice celulare sau cromosomiale. Se vizualizează simultan caracteristicile genotipice şi fenotipice a celulelor şi alecromosomilor. Se ultilizează molecule de ADN monocatenar specific marcat radioactiv sau chimic (unnucleotid fluorescent) cu fluorocromi= sonda ADN- sonda ADN are capacitatea de a se ataşa de secvenţa ADN complementară indiferent undeeste situată aceasta în genom. Sonda marcată poate fi asociată cu anticorpi monoclonali=> utilizarea mai multor fluorocromi, creşterea intensităţii semnalului (ADN = antigen). Poate marca: cromozomi metafazici; nuclei interfazici; cromozomi elongati; fibra de cromatină. Sursa slide-uri : REVISTA ROMÂNĂ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN

56 SDS-PAGE (PAGE = poliacrilamid gel electroforeza)Electroforeza constituie o metoda rapida de cuantificare, comparare si caracterizare a puritatii proteinelor, ADN-ului sau ARN-ului. Principiul electroforezei: moleculele incarcate (proteine, acizi nucleici) se deplaseaza de-a lungul unui gel intr-un camp electric. Gelul este asemeni unei site moleculare care permite moleculelor mai mici sa se deplaseze mai rapid, iar celor mai mari sa inainteze mai lent. Amestecurile de proteine sunt separate prin intermediul SDS-poliacrilamid electroforezei (eng. SDS = sodium dodecyl sulfate - dodecil sulfatul de sodiu). Tehnica a fost introdusa de Shapiro si colaboratorii in 1967. Acizii nucleici sunt separati de obicei folosind geluri de agaroza.

57 Concluzii Cultivarea şi PCR – cele mai folosite.Nici o metodă nu poate fi considerată “per se “ de referinţă. Combinarea de teste – cea mai buna “metodă”.

58 Antibiograma Antibiograma ATB ANA (BioMerieux) – nu mai este acceptatăEX: ATB ANA susceptibility test. The ATB ANA strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) permit determination of the susceptibility of anaerobic bacteria to antibiotics in a semisolid medium under conditions similar to those used for the agar dilution method. A suspension of no. 3 McFarland standard was prepared by homogenizing without shaking C. difficile colonies in 0.85% saline buffer, and 200 μl was transferred into an ampoule of ATB-S medium; 135 μl was then distributed into each cupule of the strip containing dehydrated antimicrobial agents. The strips were incubated for 24 h at 37°C in an anaerobic atmosphere. The turbidimetries of the cupules were observed by visual reading, and interpretation was performed according to the manufacturer’s recommendations. The breakpoints to be used for interpretation of the results were as follows: 1 to 4 μg/ml for erythromycin, 2 μg/ml for clindamycin, 8 μg/ml for tetracycline, 4 to 16 μg/ml for rifampin, and 16 μg/ml for chloramphenicol.

59 Sistemul Vitek si E-Test

60 Abstract: Abstract. The aim of the present investigation was to determine the susceptibility of Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium and Peptostreptococcus micros to metronidazole in vitro. Two methods were applied on each isolated strain: agar dilution and epsilometer Etest®. A total of fifty three wild test strains (13 P.intermedia, 14 P.gingivalis, 14 F.spp and 12 P.micros) were isolated from patients with periodontitis. The Etest® appears to be a simple, rapid and reliable method for the metronidazole susceptibility testing. The results show that all P.intermedia, P.gingivalis and F.spp strains were susceptible to metronidazole. The mean values of minimal inhibitory concentration obtained with the agar dilution method were, respectively, g/ml, g/ml and g/ml. For P. micros, the minimal inhibitory concentration was of g/ml. Comparatively to break points, only 60% of P.micros strains seem to be susceptible, in vitro, to metronidazole. This study demonstrated the excellent activity of metronidazole against P.intermedia, P.gingivalis, F.spp except perhaps for P.micros. Keywords: metronidazole; minimal inhibitory concentration; anaerobic bacteria; periodontal disease; human study

61 Terapia cu antibioticeAntibiotice – beneficiu versus folosire în exces cu afectarea ecologiei orale. Scop: controlul biofilmului, nu eliminarea lui. Sensibilitatea la antibiotice a patogenilor parodontali variază considerabil, terapia empirică este, deci, dificilă.

62 Sensibilitatea bacteriilor componente ale biofilmului diferă de cea a bacteriilor în stare planctonică din cauza: penetrabilităţii scăzute a antibioticelor în structura biofilmului; bacteriile din biofilm pot avea ţintele de atac ale antibioticelor modificate, sau chiar pot lipsi; straturile profunde ale biofilmului pot constitui un mediu nefavorabil acţiunii antibioticelor.

63 Categoriile de pacienţi ce pot beneficia de antibioterapia sistemică:pacienţii cu parodontite agresive; pacienţii cu parodontite cronice severe; pacienţii cu parodontită cu manifestări sistemice; parodontite cu pierderi progresive de ataşament după tratament corect; abces parodontal cu extinderea în lojile învecinate şi adenopatie severă; boala parodontală necrozantă cu starea generală influenţată.

64 Cum alegem un antibiotic?În funcţie de identitatea patogenilor parodontali. În funcţie de sensibilitatea in vitro a patogenilor parodontali.

65 Terapia sistemică cu antibioticeMetronidazol: 3x500mg, 7-10 zile Amoxicilină: 3x500mg, 7-10 zile Amoxicilină + acid clavulanic: 3x500mg, 7-10 zile Clindamicină: 4x300mg, 7-10 zile; Metronidazol+amoxicilină+acid clavulanic;

66 Terapia cu antibioticePenicilina, amoxicilina: bactericide; 50% din bacilii gram negativi anaerobi produc β lactamaze. asocierea cu acid clavulanic.

67 Terapia cu antibioticeClindamicina: acţiune foarte bună pe anaerobi; Toate tulpinile de Eikenella corrodens şi Aggregatibacter actinomycetemcomitans sunt rezistente;

68 Terapia cu antibioticeTetraciclina: spectru larg; bacteriostatic; multe tulpini de anaerobi au dobândit rezistenţă;

69 Terapia cu antibioticeMetronidazol: antibioticul de elecţie în infecţiile produse de anaerobi; nu acţionează pe facultativi anaerobi (E. corrodens, A. actinomycetemcomitans).

70 Tratament local Produse cu eliberare controlată de tetraciclină, metronidazol (geluri, polimeri, fibre). Antiseptice: hipocloritul de sodiu, clorhexidina, compuşi cationici biguanidici, hyaluronan, triclosan (în geluri, sprayuri, ape de gură, paste de dinţi, gume de mestecat)

71 Tratamentul local cu antibioticeapare rapid rezistenţa; are mai puţine reacţii adverse decât terapia sistemică; complianţa este bună; mai scumpă decât terapia sistemică;

72 Tratamentul cu antibiotice nu înlocuieşte tratamentul mecanic stomatologic.Combinarea tratamentului mecanic cu antibioterapia sistemică sau locală dă rezultate statistic mai bune decât fiecare din ele luate separat.