1 Mieloma Múltiple

2 CASO CLÍNICO

3 Infecciones a repetición/ENFERMEDAD ACTUAL Sexo: Masculino Edad: 83 años Postrado 1 a 2 m 2 m Lab. Infecciones a repetición/ Dolor óseo Baja de Peso Astenia y Palidez Hiperkalemia

4 ANTECEDENTES Mórbidos: Hábitos: OH: No refiereHiperplasia Próstata obs Cáncer Enfermedad Renal Aguda sobre Crónica Angiodisplasia Gástrica EPOC Tabaco Mórbidos: OH: No refiere Tabaco: 60 paquete/año Suspendido hace 10 años Hábitos:

5 ANTECEDENTES OTROS HOSPITALIZACIONES FARMACOS: Alergia: No refiereAgosto 2013: HDA Marzo 2014: Hiperkalemia HOSPITALIZACIONES Omeprazol 20 mg día FARMACOS:

6 EXAMEN FÍSICO PA=116/61 FC=79x’ T°: 36,3General: Enflaquecido, bien hidratado y perfundido Piel y Mucosas: Pálidas CV: RR2TSS Linf: No adenopatías. Abdomen: BDI, no masas, no matidez, no circulación colateral, no visceromegalias Pulmonar: MP Disminuido bases Sibilancias en ambos campos SNC: Glasgow 15, sin signos de focalidad Extremidades: Edema (-) Dolor óseo

7 EXÁMENES AUXILIARES HEMOGRAMA BIOQUÍMICO HB 8.0 HCTO 24.2 VCM/HCM93.1/30.8 LEUCOCITOS 5810 PLAQUETAS 123000 INR 1.17 BIOQUÍMICO Glucosa 90 Urea 94 Creatinina 2.11 Sodio 133 Potasio 6.5 Cloro 103 Calcio 9.7

8 Examenes Laboratorio Perfil Hepático Bilirrubina Total 0,25 BD/BI0.04/0,21 GOT 23 GPT 8 LDH 242 GGT 19 Proteínas Totales 11,2 Albumina 2,9 Calcio 9,7 Calcio corregido 10,6

9 DISOCIACIÓN ALBUMINO/GLOBULINAANEMIA PERDIDA DE PESO COMPROMISO RENAL Astenia CUADRO INFECCIOSOS CRONICO VARÓN 83 años DISOCIACIÓN ALBUMINO/GLOBULINA

10 Osteopenia generalizadaEXÁMENES AUXILIARES Imágenes: 1.RX FEMUR BILATERAL. 2. RX LUMBOSACRA. 3. RX DORSAL. 4. RX PARRILA COSTAL. 5.RX CRANEO 6.-TAC Osteopenia generalizada

11 Mielograma

12 Celularidad Moderadamente aumentadaSerie Eritropoyética: Muy disminuida Serie Granulopoyética: Moderadamente Aumentada Serie Megacariopoyética: Normal Mononucleares: Muy aumentada a expensas de 20% de células plasmáticas, algunos plasmablastos CONCLUSION: MIELOMATOSIS MEDULAR

13 Biopsia de Medula Osea

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15 Serie Mononuclear: Presente y Predominante, algunas formas plasmacitoides y de formas irregulares, que representan +/- 30% de la celularidad de la Médula CD 38 (+) CD 138 (+) CD 56 (-) Diagnóstico: MEDULA OSEA COMPROMETIDA CON NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS

16 EXAMENES AUXILIARES ESPECIALESHEMATOLOGIA ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8 Bence Jones Negativo Inmunoglobulina A (70-400) 6630 ↑↑↑ Inmunoglobulina G ( ) 673 Conclusión: GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A

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18 DIAGNOSTICO: MIELOMA MÚLTIPLE III B Ig A

19 Tratamiento Inicio Tratamiento: Melfalan + Prednisona:4mg día/6mg día Intercalados por 5 días Prednisona 100 mg/día por 5 días Evaluado en forma ambulatoria: Se indica nuevo ciclo de Melfalan + Prednisona por 5días Pamidronato 90mg en 2 días Tramadol gotas SOS Aspirina 100 mg día Talidomida 100 mg día Control en un mes No asistió

20 REVISIÓN:

21 MIELOMA MULTIPLE Es un trastorno de células plasmáticas neoplásicas  Proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la médula ósea. Se encuentra proteína monoclonal en la sangre o en la orina, y disfunción de diferentes órganos.

22 MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

23 MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

24 MIELOMA MÚLTIPLE - FisiopatologíaINHIBICION OSTEOBLASTICA ACTIVACION OSTEOCLASTICA

25 EPIDEMIOLOGIA PACIENTES MENORES DE 65 AÑOSPACIENTES ENTRE 65 Y 74 AÑOS PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS 37% 26% 37%

26 EPIDEMIOLOGÍA Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA. 1% de las enfermedades neoplasicas. 10 al 15% de las neoplasias hematológicas. Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en africanos y caucasicos.

27 Mayo Clinic, 1982–1994.

28 CLÍNICA MIELOMA MULTIPLE ANEMIA (73%) ELEVACIÓN CREATININA (48%)PERDIDA DE PESO (24%) HIPERCALCEMIA (28%) DOLOR OSEO (58%) Sd Hiperviscosidad (IgA) MIELOMA MULTIPLE INFECCIONES (37%) Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fonseca R, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak ME, Therneau TM, Greipp PR Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21.

29 Paciente Caso Clínico:ANEMIA ELEVACIÓN CREATININA PERDIDA DE PESO HIPERCALCEMIA DOLOR OSEO MIELOMA MULTIPLE ???? INFECCIONES

30 EVOLUCIÓN Mieloma Latente (SMM) Mieloma SintomáticoGammopatía de significancia clínica indeterminada (MGUS) Mieloma Latente (SMM) Mieloma Sintomático Microambiente de MO fundamental para la progresión SMM: Progresa a mieloma 10% por año en los primeros 5 años de diagnóstico. 3% por año en los siguientes 5 años. 1.5% por año de ahí en adelante.

31 Disfunción de órgano relacionado c/mielomaCriterios IMWG Disfunción de órgano relacionado c/mieloma Asintomático Sintomático MGUS Proteína M en suero < 30 g/L Células plasmáticas clonales < 10% en MO No hay daño a órgano o a tejido. Mieloma Asintomático Proteína M en suero > 0 = 30 g/L y/o Células plasmáticas clonales > 10% en MO. Mieloma Sintomático Proteína M presente en suero y/u orina Células plasmáticas clonales >o = 10% en MO. Daño a organo relacionado con Mieloma.

32 Daño órgano: Síntomas CRAB se definen como: HiperCalcemiaInsuficiencia Renal Anemia Lesiones óseas (Bone)

33 EVALUACIÓN DIAGNOSTICADIAGNOSTICO Anamnesis y Examen Físico Examenes de Laboratorio Biopsia MÉDULA OSEA Imagenes

34 LESIONES OSTEOLITICAS

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37 Electroforesis Proteinas:

38 Electroforesis ProteinasIg’s pueden separarse de otras proteínas por diferencias PESO y CARGA cuando se las somete a la acción campo eléctrico. Representa distintas fracciones proteicas del suero: Albumina, Globulinas alpha 1 y 2, beta y gamma. Estimulos antigénicos diferenciación de diversas Clonas Cels. Plasmáticas Ig’s Se visualiza en la Región Gamma  Ancho, difuso y altura mediana.

39 Expansión Neoplásica Ig’s idénticas-> Banda Monoclonal-Proteina M-Paraproteina.

40 Heterogeneo Banda Policlonal.

41 INMUNOFIJACIÓN Es un método utilizado para definir la identidad bioquímica y homogeneidad de las Ig’s, cuando se detectan componente monoclonales sospechosos en los patrones electroforéticos. Reconocimiento específico de moléculas usando anticuerpos producidos contra las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas humanas (IgG, IgM, IgA), y sus cadenas ligeras, kappa y lambda La unión entre el anticuerpo específico y la inmunoglobulina monoclonal resulta en la formación de una banda de precipitado en la pista correspondiente que identifica el tipo de inmunoglobulina, ya sea cadena pesada y/o cadena ligera.

42 Lactato deshidrogenasa.PRONOSTICO Albúmina sérica. β2-microglobulina. Lactato deshidrogenasa.

43 Cualquier alteración cromosómica otorga peor pronósticoEstadificación Cualquier alteración cromosómica otorga peor pronóstico Alto riesgo Niveles altos de B2MCG y LDH Estadio III Riesgo estándar Niveles normales de B2MCG y LDH Estadio I 3 grupos de riesgo

44 SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIAJELa sobrevida promedio 62m β2-microglobulina sérica <3,5 mg / litro. Albúmina sérica ≥ 3,5 g / dl . ESTADIO I β2-microglobulina sérica <3.5mg/litro más albúmina sérica <3,5 g / dl. β2-microglobulina sérica 3,5 y <5,5 mg / litro, sin considerar la albúmina sérica . ESTADIO II: β2-microglobulina en suero ≥ 5,5 mg / litro. ESTADIO III: 44m 29m

45 Etapas Clínicas Durie - SalmonSobrevida media IA: 61,2 meses IIA y IIB: 54,5 meses IIIA 30,1 meses IIIB: 14,7 meses Etapas Clínicas Durie - Salmon Subclasificación A: Crea < 2mg/dl B: Crea > 2mg /dl Estadío I (todos los criterios) 10g/dl de Hb, hasta 1 lesión ósea, Ca <12mg/dl <5g/dl IgG, <3g/dl IgA, <4g/Bence Jones/24h Estadío III (Basta la presencia de uno de los siguientes) <8,5 g/dl de Hb 2 lesiones óseas Ca >12mg/dl >7 g/dl de IgG, >5 g/dl IgA, >12g/Bence Jones/24h Estadío II  ni I ni III

46 ESTRATIFICACIÓN RIESGOTRATAMIENTO DEFINIR DIAGNÓSTICO ESTRATIFICACIÓN RIESGO CANDIDATO TCH

47 Tratamiento Sintomático  tratamiento inmediatoAsintomático  smoldering Tratamiento precoz no ha demostrado beneficio. No Candidatos TAPH >65 años Candidatos a TAPH los pacientes menores de 65 años sin comorbilidades significativas que pudieran excluirlos (cardiopatía, diabetes severa, etc) o problemas sociales graves que dificulten el manejo. Entre años, podrán considerarse individualmente si es posible realizar la consolidación con trasplante tras quimoterapia intensiva.

48 TRATAMIENTO

49 CONCLUSIONES Considerar mieloma múltiple como diagnostico diferencial en pacientes adultos mayores con alguna sintomatología CRAB. Definir el diagnóstico de mieloma múltiple con precisión. Estadiaje de la enfermedad y pruebas citogenéticas para elegir el tratamiento adecuado.

50 Gracias….

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52 BIOQUÍMICO HEMOGRAMA Glucosa 90 Urea 94 Creatinina 2.11 Sodio 133Potasio 6.5 Cloro 103 Calcio 9.7 HEMOGRAMA HB 8.0 HCTO 24.2 VCM/HCM 93.1/30.8 LEUCOCITOS 5810 PLAQUETAS 123000 INR 1.17 Proteínas Totales 11,2 Albumina 2,9 Calcio 9,7 Calcio corregido 10,6

53 Serie Mononuclear: Presente y Predominante, algunas formas plasmacitoides y de formas irregulares, que representan +/- 30% de la celularidad de la Médula CD 38 (+) CD 138 (+) CD 56 (-) Diagnóstico: MEDULA OSEA COMPROMETIDA CON NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS

54 ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8 Bence Jones Negativo HEMATOLOGIA ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8 Bence Jones Negativo Inmunoglobulina A (70-400) 6630 ↑↑↑ Inmunoglobulina G ( ) 673 Conclusión: GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A