1 MIEMBRO FANTASMA EN PSIQUIATRÍA DE ENLACEPaulina Posada Nicholls Residente 3º año Psiquiatría U de A Asesor: Dr. Carlos Cardeño

2 MOTIVACIÓN —Mira, carpintero, supongo que te consideras un artesano hábil como es menester, ¿eh? Bueno, entonces, hablará mucho a favor de tu trabajo si, cuando me ponga encima de la pierna que me haces, siento, no obstante, otra pierna en el mismísimo sitio que ella; esto es, carpintero, mi antigua pierna perdida; la de carne y hueso, quiero decir. ¿No puedes expulsar a ese viejo Adán? -La verdad, capitán, ahora empiezo a comprender algo. Sí, he oído decir algo curioso por ese lado, capitán: cómo un hombre desarbolado nunca pierde por completo la sensación de su vieja percha, sino que a veces le sigue picando. ¿Puedo preguntarle humildemente si es de verdad, capitán ? -Sí, lo es, hombre. Mira, pon tu pierna viva aquí, en el sitio donde estaba la mía; así, ahora hay sólo una pierna visible para los ojos, pero dos para el alma. Donde siente la vida hormigueante, ahí, exactamente ahí, por un pelo, yo la siento también.

3 Vilayanur S. RamachandranAmbrois Paré (1590) Primera descripción medica de la sensación fantasma post amputación Herman Melville (1851) Descripción literaria del miembro fantasma Silas Weir Mitchell (1871) “La representación central de un miembro sobrevive después de una amputación y es ampliamente responsable de la ilusión fantasma” Vilayanur S. Ramachandran (1990) Uso de la retroalimentación visual para tratar el dolor del miembro fantasma (caja con espejo) M.J. Giummarra. Central mechanisms in phantom limb perception: The past, present and future. Brain Research Reviews 54 (2007) 219 – 232

4 DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMAFENÓMENOS “FANTASMA” MIEMBRO FANTASMA DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA DOLOR DEL MUÑÓN

5 MIEMBRO FANTASMA Casi universalNo se correlaciona con los informes de dolor Tipos de sensaciones fantasma no dolorosas: Cenestésica (movimiento) Sinestésica (tamaño, forma, posición) Exteroceptiva (tacto, presión, temperatura, picazón, vibración) Percepción de sensaciones en las que un miembro amputado todavía está conectado al cuerpo y está funcionando con el resto de éste Sensación no dolorosa de la extremidad perdida Ramachandran V.S, The perception of phantom limb, Brain (1998), 121, Flor H. Phantom-limb pain. The Lancet Neurology Vol 1 July 2002

6 Aumenta con la edad del amputado Ocurre de forma generalizada en algún momento del primer mes posterior a la amputación Aumenta con la edad del amputado La sensación empieza en las 3 primeras semanas a la amputación en el % La anestesia epidural o espinal se asocia en 91% Mayor sensación cuando la amputación es por encima del codo y mas débil debajo de las rodillas, así como en el miembro dominante Ramachandran V.S, The perception of phantom limb, Brain (1998), 121, Mccormick et al. Neuroanatomical-Based Review of Pharmacologic Treatment of Phantom Limb Pain. Pain Medicine 2014; 15: 292–305 Weeks et al. Phantom Limb Pain. The Neurologist • Volume 16, Number 5, September 2010

7 DOLOR EN EL SITIO DE LA AMPUTACIÓNDOLOR DEL MUÑÓN Problema clínico que se produce en el 50% de los amputados Mejora con el tiempo y se encuentra en el 13% de los pacientes Puede desencadenar un dolor fantasma Suele deberse a un ajuste defectuoso de la prótesis Puede causar ulceraciones o ampollas en la pielinfecciones Espontáneo o por la presión ejercida por la prótesis Siempre inspeccionar el muñón en busca de signos de traumatismo provocados por la protesis o la presencia de neuromas Las heridas e infecciones locales deben tratarse adecuadamente y es necesario examinar la prótesis se encaja adecuadamente DOLOR EN EL SITIO DE LA AMPUTACIÓN Hill A, Phantom Limb Pain, Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 17 No. 2 February 1999 Foell et al. Phantom Limb Pain After Lower Limb Trauma: Origins and Treatments. The International Journal of Lower Extremity Wounds 10(4)

8 DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMASensación nociva, donde existía la extremidad 50-80% de los amputados sienten dolor en el miembro amputado Comienza inmediatamente después de la amputación Puede durar años >50% disminuye gradualmente No relacionado con: Edad Sexo Ubicación Motivo de la amputación Cuando persiste por 6 meses, el pronóstico para la mejoría espontánea es pobre <10% tiene dolor severo persistente El 50 % de los pacientes presenta dolor provocado por alteraciones emocionales, necesidad de orinar ,tos defecación o actividad sexual Moura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 91, No. 8, August 2012 Andreea Rodica Ardelean and Ion Dafi noiu. Etiopathogenetic explanations and treatment options in phantom limb síndrome. Procedia - Social and Behavioral Sciences 187 ( 2015 ) 307 – 311

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10 Ramachandran V.S, The perception of phantom limb, Brain (1998), 121, 1603-1630

11 Dolor previo a la amputación Pérdida del miembro superior dominante PREDICTORES DE DOLOR FANTASMA Dolor previo a la amputación Pérdida del miembro superior dominante Amputación de miembro inferior Amputación bilateral Amputaciones proximales Dolor en el muñón Depresión Coágulo sanguíneo en el miembro amputado Infección en el miembro antes de la amputación Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que abastecían al miembro afectado Dolor de pre-amputación. Un paciente que tenga dolor en el miembro antes de ser amputado tiene más probabilidad de experimentar dolor fantasma posteriormente. (más en pacientes con lesión vascular). Ramachandran V.S, The perception of phantom limb, Brain (1998), 121,

12 LO MEJORAN: Descanso y la distracción Calor LO PERPETÚAN O EMPEORAN: Pérdida traumática de extremidades Patología preexistente extremidad dolorosa Cicatrices, neuromas del muñón Anestesia local, o presión con manguito Golpear el muñón Estrés o choque emocional Inactividad física Resfriados, infecciones Frío Cambios en la presión atmosférica Ramachandran V.S, The perception of phantom limb, Brain (1998), 121, Katz J, Psychophysical correlates of phantom limb experience, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:

13 ETIOLOGIA A lo largo de la vida se desarrolla la imagen corporal del individuo a partir de impulsos aferentes estableciéndose una representación cortical de la imagen corporal Factores psicológicos no contribuyen en causar el síndrome, pero afectan el curso y la severidad del dolor Weeks et al. Phantom Limb Pain. The Neurologist • Volume 16, Number 5, September 2010 Villaseñor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Sánchez Ortiz AO, Quintero Gómez IJ. Dolor de miembro fantasma: fisiopatología y tratamiento. Rev Esp Med Quir 2014;19:62-68.

14 TEORÍAS ETIOLÓGICAS PERIFERICAS CENTRALES NEUROPLASTICIDAD NEUROMATRIZPSICOLÓGICAS

15 CAMBIOS A NIVEL DEL NERVIO PERIFERICOSección de un nervio Degeneración retrógrada Acortamiento de las neuronas aferentes Edema y regeneración de los axones (sprouting) Mecanismos periféricos En el extremo del nervio cortado pueden formarse neuromas (regeneraciones axonales anómalas con fibras A y C desorganizadas que muestran alta tasa de actividad espontánea) que generan estímulos aferentes anormales y dolor y tienen capacidad de descarga espontánea. Esta descarga espontánea se ha relacionado con una regulación a la alta de canales de sodio dependientes de voltaje en los nervios afectados, que lleva a que tengan una sensibilidad aumentada a estímulos mecánicos y químicos En la zona lesionada hay también aumento del tono simpático por mantenimiento de las aferentes y un acoplamiento con el SN sensitivo lo que hace que se perpetúe el dolor en el sitio (juega papel en el mantenimiento del dolor: disautonomía simpática: alteración circulatoria en la extremidad) Estas alteraciones periféricas llevan a alteración de la información aferente que va al SNC Hay también ectopia en la descarga nerviosa pues el estímulo se genera a lo largo del axón o en el soma cuando hay estimulación del muñón o espontáneamente por la expresión de nuevos canales de sodio, además los axones lesionados pueden establecer sinapsis anormales que pueden contribuir a la actividad espontánea. Formación de neuromas (formación de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipo A y C) Descarga ectópica Rev colombanestesiol ;4 2(1):40–46 Mccormick et al. Neuroanatomical-Based Review of Pharmacologic Treatment of Phantom Limb Pain. Pain Medicine 2014; 15: 292–305

16 Alteración de las moléculas de Descarga ectópica que se aumenta durante estímulos mecánicos y químicos Alteración de las moléculas de transducción de señales mecano-sensibles Fibras C: regulación al alza o expresión de novo de canales de Na y disminución de canales de K Griffin SC, Tsao JW. A mechanism-based classification of phantom limb pain. PAIN_ (2014) Moura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 91, No. 8, August 2012

17 Ganglio de la Raíz Dorsal (GRD)Descarga ectópica que se une a la actividad ectópica proveniente del neuroma del muñón Amplifica/produce excitación cruzada por despolarización de neuronas vecinas Mayor intensidad de estímulos dolorosos Activación simpática nociceptores Activación de mecanoreceptores Exacerbación durante estrés emocional Exacerba la actividad ectópica neuronal mayor intensidad de estímulos dolorosos activación simpática nociceptores activación de mecanoreceptores exacerba la actividad ectópica neuronal exacerbación durante la angustia emocional Griffin SC, Tsao JW. A mechanism-based classification of phantom limb pain. PAIN_ (2014) Moura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 91, No. 8, August 2012

18 MECANISMOS CENTRALES Sensibilizacion centralEl aumento de la actividad de los nociceptores periféricos Cambio permanente en la estructura sináptica del asta dorsal de la médula espinal Se caracteriza por aumento de la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal Reducción de los procesos inhibitorios Cambios estructurales en las terminaciones nerviosas centrales de las neuronas sensoriales primarias, las interneuronas, y las neuronas de proyección. También está mediada por el receptor NMDA y el glutamato. Las descargas ectópicas y rápidas en la médula espinal pueden llevar a destrucción de interneuronas gabaergicas y glicinérgicas con la reducción de la inhibición llevando a la producción de un estado medular hiperexcitable. En las neuronas de primer orden y en sus proyecciones así como también en las interneuronas del asta dorsal hay disminución en la cantidad de receptores para endorfinas. Hay además expresión de sustancia P en las neuronas de bajo umbral (A beta) que normalmente sólo se expresa en fibras C y A delta. E. Raffin et al. Primary motor cortex changes after amputation correlate with phantom limb pain and the ability to move the phantom limb. Neuroimage 130 (2016) 134–144

20 NEUROPLASTICIDAD La maleabilidad del cerebro se puede utilizar para mejorar las funciones cerebrales NEURONAS EN ESPEJO: una neurona en espejo dispara cuando un sujeto observa y actúa la misma acción en la extremidad contralateral Estos estudios sugieren que el esquema corporal no es fijo puede haber un marco innato para el esquema corporal dentro del cerebro que ayuda en el formato y la cartografía de la información sensorial de todo el cuerpo. Proponemos que los mecanismos subyacentes a las sensaciones del miembro fantasma y PLP son una combinación de la reorganización cortical y la formación del esquema corporal. teoría neuromatriz ha sido propuesto por Melzack en 1990 [12]. Se postula la existencia de una red neuronal, la descarga, damos la experiencia unitaria de nuestro cuerpo, lo que el autor todavía llama a un neurosignature. Este neuromatriz incluye varios circuitos, incluyendo al menos tres principales: primero a través del tálamo y terminando en la corteza somatosensorial primaria, la segunda a través de la formación reticular con el sistema límbico (jugando así un papel crítico en emociones y motivaciones) la tercera que implica principalmente la corteza parietal asociativo y que garantizaría la evaluación de las señales sensoriales y auto-reconocimiento. Por consiguiente, el neuromatriz actuaría para extraer y recopilar la información disponible y pertinente. La ejecución de este proceso sería en el origen del desarrollo de una imagen interna del cuerpo estable de. En otras palabras, esta es la activación de la neuromatriz lo que daría una experiencia importante cuerpo [9]. En ausencia de estímulos externos, Melzack [12] postula que neuromatriz por sí sola podría generar una percepción del cuerpo: así neuromatriz activación espontánea producir la percepción de uno o más miembros o incluso si están ausentes (o désafférentés más general). Si neuromatriz, en ausencia de información periférica, es capaz por sí mismo para generar la percepción tangible es que más bien utiliza uno o más de los registros de información almacenados. Berthoz [13] postula hecho de que el cerebro no utiliza uno, sino varios repositorios en función de la tarea a las señales sensoriales utilizables o esenciales mano y. El objetivo, recuerda, es siempre la de proporcionar acceso a los modelos internos estables del cuerpo. Es probable que existan al menos tres referencias personales [14]: un repositorio innatas, determinadas y característicos de la especie humana genéticamente. Su existencia podría explicar, al menos en parte congénitamente miembros ausentes de las percepciones. Una identidad o repositorio de desarrollo: se trata de un repositorio personalizado desarrollado durante el período de desarrollo de la imagen corporal, es decir, durante los primeros 18 meses de vida alrededor de; sería posteriormente más probable que cambie. Podría corresponder a la de referencia individual normal del cuerpo, es decir, la memoria del cuerpo real existente durante este período. Una referencia adquirida o autobiográfica: correspondiente a la memoria de hechos o acontecimientos que marcaron la historia de los miembros de que se trate, de aprendizaje o de los hábitos individuales. Por último, si esta teoría de la matriz neuronal parece atractiva en un plano teórico, sigue siendo difícil para validar la práctica; Por otra parte, no tiene en cuenta los considerables cambios (anatómicas y funcionales) se produzcan en el sistema nervioso central como consecuencia de la amputación o más generalmente un deaferentación L. Le Chapelain, Disturbances of body representations after deafferentation, Rev Neuropsychol, 2010 ; 2 (3) : R. Jerath et al. Etiology of phantom limb syndrome: Insights from a 3D default space consciousness model. Medical Hypotheses 85 (2015) 153–159

21 TEORÍA DE LA NEUROMATRIZNEUROMATRIX Sustrato anatómico del ser TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ Se postula la existencia de una red neuronal, la descarga, damos la experiencia unitaria de nuestro cuerpo, lo que el autor todavía llama a un neurosignature. Este neuromatriz incluye varios circuitos, incluyendo al menos tres principales: primero a través del tálamo y terminando en la corteza somatosensorial primaria, la segunda a través de la formación reticular con el sistema límbico (jugando así un papel crítico en emociones y motivaciones) la tercera que implica principalmente la corteza parietal asociativo y que garantizaría la evaluación de las señales sensoriales y auto-reconocimiento. Por consiguiente, el neuromatriz actuaría para extraer y recopilar la información disponible y pertinen Las líneas naranjas representan información visual y no visual enviada a la corteza parietal derecha y las líneas azules representan información visual y no visual enviada a la corteza parietal izquierda. Se representa la corteza sensoriomotora derecha, junto con las correspondientes líneas de cuerpo rojo que ilustran la información sensorimotora procesada que se rellena dentro del espacio predeterminado en 3D por el tálamo. La figura muestra cómo el lóbulo parietal derecho y la corteza motora sensorial en un individuo sano recibe y procesa información visual desde el ojo izquierdo y la información sensorial desde el lado izquierdo del cuerpo. El lóbulo parietal espacialmente mapea esta información para que la mente pueda localizar espacialmente los estímulos. En un paciente con amputación del antebrazo izquierdo y posterior síndrome del miembro fantasma, la información visual de la extremidad ausente es recibida por el ojo izquierdo, procesada dentro del cerebro y llenada en el espacio por defecto en 3D para que el brazo izquierdo faltante no esté incluido en el Representación interna del espacio visual. Aunque ya no hay información sensoriomotora fluyendo de la extremidad amputada a la corteza, la red sensorimotora y otras redes en el cerebro permanecen intactas. Esto conduce a sensaciones intrínsecamente generadas que se integran dentro del espacio por defecto 3D, llevando a una representación no visual intacta de la extremidad que se combina con una representación visual de la extremidad que falta, dando lugar a sensaciones de miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma es probablemente debido a la integración de esta información sensorial contradictoria y posterior representación dentro del espacio por defecto 3D. Las líneas sólidas que se extienden a través del cuerpo ilustran la información rellenada dentro del espacio predeterminado en 3D. R. Jerath et al. Etiology of phantom limb syndrome: Insights from a 3D default space consciousness model. Medical Hypotheses 85 (2015) 153–159

22 ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓNMIEMBRO FANTASMA SUPERNUMERARIO TELESCOPAJE POSTURAS FANTASMA SENSACIÓN FANTASMA REFERIDA MIEMBRO FANTASMA CONGÉNITO

23 MIEMBRO FANTASMA SUPERNUMERARIOCondición donde el individuo afectado crea y recibe información sensorial de las extremidades del cuerpo que en realidad no existen y nunca han existido. Foell et al. Phantom Limb Pain After Lower Limb Trauma: Origins and Treatments. The International Journal of Lower Extremity Wounds 10(4) Pirowska A, Phantom phenomena and body scheme after limb amputation, neurología i neurochirurgia, polska48(2014)52– 59 L. Le Chapelain, Disturbances of body representations after deafferentation, Rev Neuropsychol, 2010 ; 2 (3) :

24 SENSACIÓN FANTASMA REFERIDAEn el 30% de los pacientes que están organizados topográficamente (por ejemplo) tocando el pulgar provoca toque de referencia en el pulgar fantasma contralateral Los efectos parecen ocurrir por contacto, pero no para la temperatura ni dolor El posible mecanismo es debido a la reactivación de las conexiones preexistentes que unen las dos manos Ramachandran (1992) Brazo amputado Yang (1994) Magnetoencefalograma demostró remapeo cortical consistente con hallazgos clínicos Andreea Rodica Ardelean and Ion Dafi noiu. Etiopathogenetic explanations and treatment options in phantom limb síndrome. Procedia - Social and Behavioral Sciences 187 ( 2015 ) 307 – 311 Katz J, Psychophysical correlates of phantom limb experience, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:

25 TELESCOPAJE ~ 50% de los casos Es mas común en la extremidad superiorSensación de acortamiento progresivo del miembro Finalmente queda solo con la mano (o el pie) fantasma solos, como si estuvieran colgando Posible motivo: representación magnificada en la corteza somato sensorial J. P. Hunter et al . Phantom limb: perceptions versus sensations, Brain (2005), 128, 308–320 Y. Oouchida et al. Maladaptive change of body representation in the brain after damage to central or peripheral nervous system. Neuroscience Research 104 (2016) 38–43

26 MIEMBRO FANTASMA CONGÉNITOAplasias congénitas de miembros Simmel (1962): “los niños con ausencia congénita de extremidades no experimentan fantasmas” No siempre es cierto Pueden experimentar miembro fantasma que gesticula durante la conversación Se sugiere que el miembro fantasma no se origina simplemente del deseo de ser normal Se cree que pueden ser órdenes motoras enviadas al fantasma durante la gesticulación Flor H. Phantom-limb pain. The Lancet Neurology Vol 1 July 2002 M.J. Giummarra. Central mechanisms in phantom limb perception: The past, present and future. Brain Research Reviews 54 (2007) 219 – 232

27 POSTURAS FANTASMA Posturas habituales Posturas incómodas y dolorosasphenomenon of ‘‘proprioceptive” memory – the memory one has of limb position There may also exist a network of ‘‘pain memories” that are associated with each limb position, and this may serve as a defense mechanism for the body Memorias sensoriales Pirowska A, Phantom phenomena and body scheme after limb amputation, neurología i neurochirurgia, polska48(2014)52– 59 V.C. Anderson-Barnes et al. Phantom limb pain-A phenomenon of proprioceptive memory?, Medical Hypotheses 73 (2009) 555–558

28 PAPEL DEL PSIQUIATRA

29 Sentimientos de pérdida Sentimientos de dependencia Negación Rígidos Dependientes Suprimen emociones Respuesta al duelo anómala Depresión Ansiedad Disminución de la calidad de vida Padovani MT, Martins MRI, Venâncio A, Forni JEN. Anxiety, depression and quality of life in individuals with phantom limb pain. Acta Ortop Bras. 2015;23(2): P.S. Mckechnie, A John, Anxiety and depression following traumatic limb amputation,Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 1859–1866

30 Menor calidad de vida relacionada con el deterioro de las actividades diariasAnsiedad en jóvenes (18-38 años) Depresión en ancianos ( años de edad)

31 Cuanto mayor sea la gravedad de la lesión, es más probable que el paciente será de sufrir de una enfermedad mental Relación inversa  pacientes con amputaciones múltiples tienen niveles más bajos de ansiedad y depresión Posibilidad de que los que habían sufrido un nivel extremo de lesiones eran capaces de poner sus circunstancias en perspectiva en la que estaban, sencillamente, contentos de estar vivos y no centrarse en su discapacidad

32 Terapias complementarias TRATAMIENTO MULTIMODALFarmacoterapia Terapias complementarias TRATAMIENTO MULTIMODAL Terapia quirúrgica

33 Moura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. RehabilMoura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 91, No. 8, August 2012

34 MORFINA Analgesia a corto plazo I.V y V.O redujeron significativamente la intensidad del dolor Disminuye la reorganización cortical re-mapeamiento perceptivo después de la amputación ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos: han sido considerados como primera línea para el dolor neuropáticohay carencia de estudios de buena calidad para apoyar sus efectos beneficiosos o falta de efecto Duloxetina, Venlafaxina, Clorimipramina y Nortriptilina: se han estudiado solo en reportes de casos Ninguno de los estudios describe el dolor fantasma en detalle (por ejemplo, frecuencia, calidad, mecanismo, gravedad, etc.) La asociación entre las características del dolor del miembro fantasma y la respuesta a determinados fármacos requiere mayor investigación GABAPENTINA Resultados mixtos CARBAMAZEPINA Reduce el breve dolor punzante y lancinante OXCARBAZEPINA Y PREGABALINA Podrían desempeñar un papel importante, faltan mas estudios ANESTÉSICOS Disminución del dolor a los seis meses después de la amputación cuando se inició la analgesia epidural entre 48 horas preoperatorias y 48 horas postoperatorias MEMANTINA Dolor preexistente formación de una "memoria dolorosa" somatosensorial con cambios funcionales y estructurales en las estructuras nociceptivas Antagonismo NMDA podría ya no ser útil en el dolor fantasma de larga data donde los cambios neuroplásticos ya están fijados KETAMINA Disminuyó significativamente el dolor provocado por la estimulación mecánica y el aumento de los umbrales de dolor de presión MORFINA Analgesia a corto plazo I.V y V.O redujecen significativamente la intensidad del dolor Periféricamente actúan a través de terminales nerviosas presinápticas y neuronas postsinápticas involucradas en la transmisión del dolor En el centro disminuyen la reorganización cortical, lo que lleva a un re-mapeamiento perceptivo después de la amputación ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos: han sido considerados como primera línea para el dolor neuropáticohay carencia de estudios de buena calidad para apoyar sus efectos beneficiosos o falta de efecto Duloxetina, Venlafaxina, Clorimipramina y Nortriptilina: se han estudiado solo en reportes de casos KETAMINA Disminuyó significativamente el dolor provocado por la estimulación mecánica y el aumento de los umbrales de dolor de presión MEMANTINA Dolor preexistente formación de una "memoria dolorosa" somatosensorial con cambios funcionales y estructurales en las estructuras nociceptivas Antagonismo NMDA podría ya no ser útil en el dolor fantasma de larga data donde los cambios neuroplásticos ya están fijados GABAPENTINA Resultados mixtos CARBAMAZEPINA Reduce el breve dolor punzante y lancinante asociado con la PLP OXCARBAZEPINA Y PREGABALINA Podrían desempeñar un papel importante, faltan mas estudios ANESTÉSICOS Disminución del dolor a los seis meses después de la amputación cuando se inició la analgesia epidural entre 48 horas preoperatorias y 48 horas postoperatorias Moura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 91, No. 8, August 2012 Rev colombanestesiol ;4 2(1):40–46

35 Memantina y Amitriptilina pueden no ser eficaces para la PLP En general, la evidencia de eficacia de los medicamentos revisados ​​es poco concluyente BoNT / A (frente a lidocaína / metilprednisolona) no disminuye el dolor del miembro fantasma Morfina, Gabapentina y Ketamina muestran una eficacia analgésica favorable a corto plazo en comparación con el placebo Memantina y Amitriptilina pueden no ser eficaces para la PLP La eficacia de la calcitonina, los anestésicos locales y el dextrometorfano necesitan mayor clarificación En general, la evidencia de eficacia de los medicamentos revisados ​​es, por tanto, poco concluyente BoNT / A (frente a lidocaína / metilprednisolona) no disminuye el dolor del miembro fantasma Morfina, Gabapentina y Ketamina muestran una eficacia analgésica favorable a corto plazo en comparación con el placebo Memantina y Amitriptilina pueden no ser eficaces para la PLP La eficacia de la calcitonina, los anestésicos locales y el dextrometorfano necesitan mayor clarificación

36 Destruye los nervios del SNS SIMPATECTOMIA Destruye los nervios del SNS Aumenta el flujo a la extremidad disminuyendo la sensación de quemadura ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA Electrodos en corteza y tálamo Pequeñas descargas eléctricas ESTIMULACIÓN CEREBRAR PROFUNDA Electrodos en talamo Pequeñas descargas electricas Moura et al. Treatment of Phantom Limb Pain, Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 91, No. 8, August 2012

38 Es plausible que la acupuntura tenga un efecto analgésico y de reordenamiento, estimulando el SNC por la liberación de endorfinas

39 BIOFEEDBACK Técnica que utiliza la mente y el cuerpo para controlar una función corporal que el cuerpo normalmente regula automáticamente, como la temperatura de la piel, la tensión muscular, la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Devuelve información acerca de ellas para ayudar al paciente a controlarlas mejor Subedi B, phantomlimb Pain:Mechanisms and Treatment Approaches, Pain Research and Treatment, Volume 2011, Article ID , 8 pages

40 TERAPIA EN ESPEJO El espejo se utiliza para presentar la imagen inversa de una parte del cuerpo al cerebro Forma imágenes motoras en las que se utiliza un espejo  transmitir estímulos al cerebro a través de la observación de la parte del cuerpo no afectada mientras realiza un movimiento Ayuda a reconocer e integrar el desajuste entre la propiocepción y la retroalimentación visual del miembro amputado  Corregir malas interpretaciones en el mapa corporal Ramachandran V.S, The perception of phantom limb, Brain (1998), 121, J. Barbin et al. The effects of mirror therapy on pain and motor control of phantom limb in amputees. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) 270–275

43 HIPNOSIS Implica un estado de atención altamente enfocada durante el cual uno es susceptible a sugerencias directas o indirectas para alcanzar una meta. Con el fin de aliviar el dolor, la sugerencia es un componente central de la eficacia clínica. Intervenciones hipnóticas: Imágenes hipnóticas(mas común) Sugerencias hipnóticas de retracción o movimiento de miembro fantasma Visualización e imágenes guiadas Auto hipnosis

44 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUALEl enfoque cognitivo ve el dolor como una experiencia mediada por las cogniciones Las personas con dolor tienen expectativas negativas sobre su propia capacidad de controlar ciertas habilidades motoras Tales evaluaciones negativas y des adaptativas sobre la situación y la autoeficacia pueden conducir a la desmoralización, la inactividad y la reacción excesiva a la estimulación nociceptiva Independientemente del origen del dolor, un enfoque cognitivo-conductual para el tratamiento del dolor crónico supone que las cogniciones modificadoras podrían reducir los niveles de dolor y proporcionar al paciente un mejor método para controlar el dolor Niraj and Niraj, Phantom Limb Pain, Pain Management Nursing, Vol 15, No 1 (March), 2014: pp

45 CONCLUSIONES Existen varios fenómenos desencadenados por la falta de una extremidad Los mecanismos sensoriales y perceptuales de la imagen y el dolor no desaparecen cuando falta una extremidad El dolor del miembro amputado tiene varias teorías etiológicas, lo que abre un campo amplio en investigación terapéutica No hay evidencia de un tratamiento específico para los fenómenos fantasma La mejor terapia es aquella que incluye diferentes modalidades, dando la posibilidad de abarcar los diferentes mecanismos etiológicos

46 CONCLUSIONES Estos pacientes están en riesgo de desarrollar sintomatología psiquiátrica secundaria o exacerbación de la basal El psiquiatra tiene un papel fundamental en el manejo de los pacientes con esta condición Dado que la evidencia no ofrece un camino terapéutico estandarizado, se deben conocer todos los factores que puedan alterar el adecuado funcionamiento del paciente El psiquiatra tiene gran responsabilidad en la psicoeducación del paciente, así como la educación del equipo terapéutico e insistir en un enfoque holístico que promueva la recuperación temprana y evite las recaídas sintomáticas

47 GRACIAS Melzack