1 Módulo 2 Retos en el seguimiento del paciente con DM2Caso clínico 3: Polimedicación y sus implicaciones clínicas: ¿cómo podemos manejarlo?
2 Módulo 2 - Caso clínico 3 Mujer de 79 años.HTA , DM2 desde hace 9 años sin retinopatía diabética, HbA1c 8 %, dislipémica Síndrome apnea del sueño, tratamiento con CPAP SCASEST a los 70 años con colocación de stent en coronaria derecha Cardiopatía isquémico hipertensiva, FE 67%, septum 14mm, aurícula izquierda 49mm, hipocinesia inferior Función renal con FGe > 60ml/min, con microalbuminuria Insuficiencia venosa crónica con úlcera vascular Neoplasia de mama hace 30 años, libre de enfermedad Infecciones urinarias de repetición Gonoartrosis con prótesis de rodilla bilateral Vive sola, índice de Barthel 95, sale a comprar diariamente, con ayuda de sus hijos y una vecina, tiene telealarma Tratamiento: Enalapril, hidroclorotiazida, lecardipino, metfomina, repaglinida, atorvastatina, Aspirina, paracetamol, omeprazol HTA: Hipertensión Arterial, HbA1c: Hemoglobina glicosilada, CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (Presión positiva continua en la vía respiratoria), SCASEST: Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST, FE: Fracción de Eyección, FGe: Filtrado Glomerular estimado
3 Módulo 2 - Caso clínico 3 La paciente presenta cuadro de aumento de la disnea, edemas progresivos de varias semanas de evolución por lo que consulta en urgencias. Se constata semiología de fallo cardiaco, PA 170/100 mmHg, FC 120 lpm. ECG: Fibrilación auricular 120, trastorno difuso de repolarización. Analítica glucosa 240mg/dl, creatinina 2 mg/dl, filtrado glomerular 23ml/min, sodio 135 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, Hb 100g /l, VCM 80 fl, plaquetas , leucocitos 9800, coagulación normal. Troponinas negativas, NT pro BNP: pg/ml. PA: Presión arterial, FC: Frecuencia cardiaca, ECG: Electrocardiograma, VCM: Volumen corpuscular medio, NT pro BNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
4 Módulo 2 - Caso clínico 3 Se procede a tratamiento deplectivo, vasodilatador y cardiotónico con mejoría clara, se realiza anticoagulación con HBPM. Se realiza ecocardiograma que muestra: Ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia , septo 14 mm, fracción de eyección 64%, dilatación aurícula izquierda 50 mm, sin lesión valvular significativa, PAPS 35 mmHg. Se realiza analítica que muestra: Hemoglobina 8,9 g/dl, VCM 79 fl, Ferritina 100 ng/ml, saturación transferrina 5%, VSG 31 msg, ácido fólico y vitamina b12 normales, proteinograma normal. HbA1c 7,9%, colesterol total 195 mg/dl. Creatinina 1,9mg/dl, FGe 25 ml/min. Sangre en heces (+). HBPM: Heparina de bajo peso molecular. PAPS: Presión arterial pulmonar sistólica, VSG: Velocidad de sedimentación globular.
5 Módulo 2 - Caso clínico 3 Se realiza endoscopia digestiva que muestra:Hernia de hiato, signos de gastritis atrófica crónica. Angiodisplasia gástrica y duodenal que se fulguran. Divertículos en sigma, hemorroides. Test de ureasa negativa. Tratamiento al alta a Hospital de Día: Hidralazina, mononitrato de isosorbide, furosemida, lecardipino, bisoprolol, heparina de bajo peso, atorvastatina, pantoprazol, furosemida, insulina mixta 30 ( ), repaglinida, sertralina, paracetamol. Se le pautó hierro oral que no toleró.
6 Hospital de Día Valoración inicial: Problemas:Clínicamente en NYHA III. Persiste anemia, hemoglobina 9 g/dl. Riesgo de iniciar tratamiento anticoagulante oral. Problemas: Tratamiento de la anemia. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca e HTA. Tratamiento de la fibrilación auricular. Tratamiento de la diabetes. NYHA III: Síntomas con niveles mínimos de actividad según la clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association
7 ¿Qué podríamos hacer ahora?Tratamiento anemia ¿Cómo trataríamos la anemia? ¿Qué podríamos hacer ahora? Clínicamente la paciente queda en NYHA II (síntomas con niveles moderados a marcados de actividad). Se decide administrar hierro intravenoso en dosis de 500 mg Valoramos añadir eritropoyetina en función de la respuesta
8 Tratamiento de la I cardiaca / HTA¿Modificamos algo? ¿Qué retiramos? ¿Con qué iniciamos? ¿Qué mantenemos? Clínicamente en NYHA II Pérdida de 4 Kg de peso Mejora del control de la PA PA en consulta 148/76 mmHg AMPA correcta Se decide iniciar titulación con IECAS (enalapril) e introducir un beta bloqueante (bisoprolol). Diurético a dosis bajas (Torasemida 5mg) y calcioantagonista (nimodipino) AMPA: Automedida de la Presión Arterial
9 Tratamiento de DM en insuficiencia cardiacaDiabetes may be prevented by treatment with ARBs and possibly ACE inhibitors. Beta-blockers are not contraindicated in diabetes and are as effective in improving outcome in diabetic patients. Although different beta-blockers may have different effects on glycemic indices. Thiazolidinediones (glitazones) cause sodium and water retention and increased risk of worsening HF and hospitalization, and should be avoided. Metformin is not recommended in patients with severe renal or hepatic impairment because of the risk of lactic acidosis, but is widely (and apparently safely) used in other patients with HF. The safety of newer antidiabetic drugs in HF is unknown. ARBs: Angiotensin receptor blockers, ACE: Angiotensin-converting enzyme, HF: Heart failure European Heart failure 2012; 33:
10 Anticoagulación / antiagregación¿Qué harías en primer lugar? ¿Qué harías posteriormente? Se retira aspirina, ya que el stent se colocó hace 9 años, se retira heparina y se inicia anticoagulación oral con acenocumarol. Se realiza examen de sangre en heces Se valora la realización de cápsula endoscópica
11 Riesgo / beneficio Europace. 2010;12(10):
12 Riesgo / beneficio Europace. 2010;12(10):
13 Módulo 2 - Caso clínico 3 Refiere dos episodios de madrugada, de sudoración, palpitaciones con sudoración, nauseas y disnea, que mejoraron al levantarse y “tomar algo calentito“. Lo atribuye a alguna pastilla y solicita protector gástrico. En la consulta revisando analítica HbA1c 6,6%.
14 ¿ Cuál sería vuestra actitud?Tratamiento diabetes La paciente hace mejor dieta Camina más, porque se cansa menos ahora (NYHA II) Ha perdido peso Ha recuperado la función renal ¿ Cuál sería vuestra actitud? Retirar insulina pautada al alta hospitalaria ya que tras la mejora del cuadro agudo la función renal se ha recuperado así como para disminuir riesgo de hipoglucemia. Por este motivo igualmente se retira repaglinida Se pauta metformina +iDPP4 (linagliptina), en combinación fija ya que se trata de un paciente anciano polimedicado Realizar perfil glicémico para valorar necesidades de insulina
15 Tratamiento de la diabetes, estrategiaGómez Huelgas R et al, Med Clin (Barc) 2013
16 Tratamiento de la diabetes, estrategiaDiabetes Care 2015; 38 (supl 1)
17 Propuesta de uso de antidiabéticos en paciente crónico complejoInsuficiencia cardiaca Metformina, excepto en descompensada/acidosis Sulfonilureas, glinidas Insulina Insuficiencia renal Glinidas DPP4: Linagliptina 5mg , resto ajuste dosis Metformina: no si FG<30, se acepta en estadio IIIa, precaución estadio IIIb Menor hipoglicemia DPP4 Metformina
18 Mejoría mortalidad y enfermedad macrovascular en obesos (UKPDS) Hipoglucemia Ventajas Desventajas Contraindicaciones Metformina No No aumento peso Mejora lípidos Mejoría mortalidad y enfermedad macrovascular en obesos (UKPDS) Síntoma digestivo Acidosis láctica Absorción Vit B12 FGE <30, 30-60? IC, acidosis IH IR, acidosis Contraste yodado Sulfonilureas Moderada / Significativa Disminuye complicaciones microvasculares Aumento peso Menor duración hipoglucemiante IR < 30 Alergia sulfamida Glinidas Repaglinida moderado Nateglinida mínimo Reduce glucemia posprandial No contraindicada en IR moderada Aumento de peso No asociar con gemfibrozilo IH grave Glitazonas Pioglitazona mejoría lípidos Efecto duradero Edemas Aumento de IC Aumento fracturas IC Rosiglitazona CI Enfermedad vascular IC: Insuficiencia cardiaca, IH: Insuficiencia Hepática, IR: Insuficiencia Respiratoria, IR:Insuficiencia Renal, CI: Cardiopatía Isquémica Adaptada de Menéndez Torre E, et al. Av diabetol 2010;26:331-8
19 Inhibidores de glicosidasaHipoglucemia Ventajas Desventajas Contraindicaciones Inhibidores de glicosidasa Inhibidores DPP4 No No aumento peso Reducen glucemia posprandial Casos de pancreatitis Ajustar dosis excepto linagliptina vildagliptina en IH grave o elevación enzimas x 3 Análogos GLP-1 Disminuyen peso Disminuyen PA Mejora lípidos Administración subcutánea Clínica digestiva Pancreatitis FG < 30 Enfermedad gastrointestinal grave
20 Linagliptina en ancianosBarnett AH, et al. Lancet Oct 26;382(9902): Schernthaner G, et al. Diabetes Obes Metab Nov;16(11):
21 Recomendaciones prácticas generalesPaciente polimedicado No olvidar preguntar ¿qué toma, cómo lo toma, toma medicación adicional a demanda? Revisar la medicación: ¿está todo indicado?, ¿se puede simplificar algún tratamiento con combinaciones fijas? Comorbilidades como la depresión dificultan la adherencia terapéutica. Adecuación del tratamiento antidiabético a la situación clínica del paciente y objetivos de control individualizados Estado agudo y subagudo- precisa de tratamiento insulínico Estabilización del paciente a su situación basal-pautas orales sencillas y con bajo riesgo de hipoglucemia Valoración beneficios /riesgos de retirada de Aspirina así como de la elección del anticoagulante oral En HTA e IC, los IECAS y betabloqueantes serían “obligados”, a valorar en función de los controles calcioantagonistas y diuréticos de asa
22 Recomendaciones prácticas específicas del casoTratamiento de la diabetes Metformina + lingliptina Tratamiento de la anemia Tratamiento de la anemia con ferroterapia endovenosa Respuesta parcial añadimos eritropoyetina Tratamiento de la insuficiencia cardiaca Enalapril 10/12h , Torasemida 5 mg, nimodipino 10mg , Bisoprolol 2,5/12 Fibrilación auricular Estrategia de control de frecuencica cardiaca: bisoprolol Prevención cardioembolismo : acenocumarol (retirar Aspirina)