1 Módulo Toxicología GeneralidadesSOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS AIRES CURSO BIENAL SUPERIOR DE POSTGRADO MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA AÑO 2015 Módulo Toxicología Generalidades Prof. Reg. Adjunto Julio Garay I Cátedra de Toxicología (UBA) Médico Especialista en Medicina Interna, Toxicología, M. Legal y Psiquiatría (UBA) Médico División Toxicología - Htal. Fernández – GCBA Director de Capacitación de Fundartox (Fundación Argentina de Toxicología)
2 BIBLIOGRAFÍA Cassarett and Doulls – Toxiclogyc – The Basic Science of Poisons – 7 edition - Mc Graw Hill 2011 Curtis KlaassenJohn A. Marx, Robert S. Hockberger, et al. Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. Elsevier Volume II; Section II; Toxicology. . James G. Adams, Erik D. Barton, et al. Adams: Emergency Medicine, 1st ed. Elsevier Cap. 137. Tintinalli Judith, John Ma, et al. Tintinalli´s Emergency Medicine, 7th ed. Mc Graw Hill Caps. 170, 172. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies – Mc Grow Medical. Ninth Edition– año 2011
3 FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS INTOXICACIONESHUESPED AGENTE AMBIENTE Prof. Dr. Julio Garay
4 MANIFESTACIONES CLÍNICASProf. Dr. Julio Garay
5 SINDROME NARCOTICO Coma Pupilas Mióticas PuntiformesDepresión Respiratoria Emesis. Hipotensión arterial Bradicardia Hipotermia EAP Disminución de RHA, hiporreflexia Convulsiones Opio y derivados. Opiáceos Prof. Dr. Julio Garay
6 Depresión respiratoria Depresión del sensorio MiosisProf. Dr. Julio Garay
7 SINDROME SEDATIVO HIPNOTICOConfusión o Coma En forma variable Depresión Respiratoria Hipotensión Hipotermia Tamaño Pupilar Ampollas BT, BZD, Alcohol, GHB Prof. Dr. Julio Garay
8 SINDROME SIMPATICOMIMETICOHipertensión Taquicardia Hipertermia Pupilas Midriáticas Ansiedad o Sme. delirante Cocaína, anfetaminas, descongestivos (seudoefedrina, efedrina, y F- propanolamina) Cafeína y teofilina (sobredosis) Prof. Dr. Julio Garay
9 SINDROME COLINERGICO Aumento generalizado de secrecionesUrgencia miccional Miosis Astenia Bradicardia COFA, Carbamatos, Edrofonio, Fisostigmina Prof. Dr. Julio Garay
10 SÍNDROME ANTICOLINERGICOHipertermia Midriasis Piel y mucosas secas y rojas. Sed Paresia vesical . Disminución de RHA – íleo TA: variable. Taquicardia Delirio anticolinérgico Mioclonías. Convulsiones Prof. Dr. Julio Garay
11 SÍNDROME ANTICOLINERGICO CausasAntipsicóticos ATC Amantidina Antiespasmódicos Escopolamina Antihistamínicos Antiparkinsonianos Atropina Amanita muscaria Prof. Dr. Julio Garay
12 Síndrome SerotoninérgicoCambios del estado mental Hiperactividad autonómica Excitación neuromuscular Leve: diarrea, > RHA, >FC, escalofríos, temblor intermitente, hiperreflexia de MMII Moderado: HTA, midriasis, hipertermia (hasta 40°C), sudoración, clonus, alteración del estado mental, clonus ocular horizontal, hiperreflexia, agitación, hipervigilancia Severo: HTA, >>FC, delirio, convulsiones, hipertonía, rigidez muscular, hipertermia (>41°C), rabdomiólisis, CID, IRA, falla multiorgánica. Prof. Dr. Julio Garay
13 Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, Antidepresivos IRSS Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, Antidepresivos Clorimipramina, trazodona, nefazodona, venlafaxina, buspirona, etc IMAO Tranilcipromina, clorgilina, Opiáceos Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina… Antirecurrenciales Litio, Valproato Antieméticos Ondansetron, metroclopramida. Antitusivos Dextrometorfano Anorexígenos Sibutramina Drogas de abuso LSD, MDMA Suplementos Triptofano, hipérico Prof. Dr. Julio Garay
14 TRATAMIENTO del paciente intoxicadoINESPECÍFICO ALEJAR AL PACIENTE DE LA FUENTE DECONTAMINACIÓN MEDIDAS GENERALES DE SOSTÉN ESPECÍFICO ANTAGONISTAS QUELANTES ANTÍDOTOS Prof. Dr. Julio Garay
15 PROCEDIMIENTOS DE DECONTAMINACIÓNIrrigación ocular y lavado de piel Dilución y neutralización (GI) Remoción de tóxicos (GI) Inducción de la emesis Aspiración gástrica y lavado Carbón activado (dosis única, seriado) Catárticos Endoscopía Cirugía Métodos extracorpóreos Prof. Dr. Julio Garay 15
16 Principales cuadros
17 Htal. Fernández (CBA) Consultas de guardia – año 2014 - n= 9070Prof. Dr. Julio Garay
18 Prof. Dr. Julio Garay
19 División Toxicología Departamento de Urgencia Hospital GralDivisión Toxicología Departamento de Urgencia Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández” Año 2014
20 División Toxicología Departamento de Urgencia Hospital GralDivisión Toxicología Departamento de Urgencia Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández” n = 1709 n=1709 Año 2014
21 COCAINA Prof. Dr. Julio Garay
22 Formas de Consumo Sulfato de cocaína: Fumable. PA: 40-85%Clorhidrato de cocaína: Inyectable, inhalable PA: 12 – 75%. Hidrosoluble. Cocaína base pura: clorhidrato + solución básica. Fumable – 30 – 80% Base libre Crack o rock PACO Hojas de coca: 0,5 – 1% Coqueo - Infusiones de coca
23 Concentraciones relativas de cocaína base: entre un 28,7 % y 89,0% ESTUDIO ANALÍTICO DE MUESTRAS DE PACO Analytical study of paco samples Quiroga, Patricia N.; Olivera, Nancy M.; Jerez, Gustavo A.; Vignati, Karina G. CENATOXA - Cátedra de Toxicología y Química Legal. Facultad de Farmacia y Bioquímica – UBA. Concentraciones relativas de cocaína base: entre un 28,7 % y 89,0% Cafeína entre el 21,7% y 23,4%. Otros: diferentes alcaloides, tanto de origen natural, otros formados durante el proceso de obtención de la cocaína o por degradación o hidrólisis. Las muestras de paco analizadas presentan un grado elevado de pureza, exhiben una gran variabilidad en su contenido de cocaína.
24 Análisis de muestras Cocaína, (cis-trans) cinamoylcocaína, tropacocaína, norcocaína, anhidrometilecgonina, benzoilecgonina, metilecgonina y ecgonina. También se detectó la presencia de un herbicida derivado de la urea Diuron [3-(3,4-dichlorophenyl)-1,1-dimethylurea].
25 COCAINA MANIFESTACIONES CLÍNICASSNC CARDIOVASCULARES (etilcocaína) RESPIRATORIAS DIGESTIVAS GENITOURINARIAS MUSCULARES PSIQUIÁTRICAS Prof. Dr. Julio Garay
26 Cocaína Diagnóstico Interrogatorio Cuadro clínicoLaboratorio (CPK siempre) EGC (siempre) Determinación de drogas en líquidos biológicos Prof. Dr. Julio Garay
27 COCAÍNA EPM C. FÍSICA SEDACIÓN SI NO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTOHIPERTERMIA HTA TAQUICARDIA CONVULSIONES RABDOMIÓLISIS INTERROGATORIO EXAMEN FÍSICO ECG LABORATORIO OTROS ESTUDIOS Prof. Dr. Julio Garay
28 Mulas, Vagineras y otros cómodos medios de transportePrecauciones Diagnóstico Tratamiento
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34 DAFC (delirio agudo fatal por cocaína)Hiperactividad adrenérgica y dopaminérgica asociado a down regulation de los receptores DA ( área mesolímbica y mesocortical ) por unión con la alfa sinucleina - modula el transportador de dopamina (DAT) Estrés cardiomiopático simil sme de takotsubo Hipertermia - Rabdomiólisis –IRA – FMO Acute agitated delirium from cocaine: a medical emergency” EMN october 2007 “Excited delirium, restraints and unexpected death. A review of pathogenesis.” Am J Forensic Med Pathol2010;31: “Unexpected death related to restraint for excited delirium: a retrospective study of deaths in police custo dy and in the community” CMAJ june 1998:158(12) “Historia del sindrome de delirium agitado” Rev Esc Med Legal junio 2009:11-2 Prof. Dr. Julio Garay
35 DROGAS ALUCINÓGENAS
36 LSD Y SUSTANCIAS RELACIONADASCornezuelo de Centeno (Claviceps purpurea) PA: ergotamina, ergonovina, ergocriptina y Bromocriptina 25I-NBOMe,Pandora o "Bomba" Prof. Dr. Julio Garay
37 LSD aislado por Albert Hoffman en 1943DOSIS TÓXICA: 25 μgr , DL: 0,2 – 1 mg/kg VÍAS MECANISMO DE ACCIÓN Agonista Parcial 5HT2 A y 2 C Estimula receptores DA de núcleo estriado y área mesolímbica Comienzo de acción: 30-90min Duración de acción: 8 a 12 hs METABOLISMO: Hepático ELIMINACIÓN: Urinaria Efectos simpáticos. Ps y alucinatorios Prof. Dr. Julio Garay
38 LSD EFECTOS COAGULOPATÍA, HIPERTERMIA COMA, PARO RESPIRATORIO BAD TRIPCATATONÍA. PÁNICO. AGRESIÓN FLASH BACK EXPERIENCIA SIN CONSUMO OTROS: VASCULITIS, HEMIPLEJIA, HEMATURIA HEMIANOPSIA Prof. Dr. Julio Garay
39 FLORIPONDIO (Brugmansia) 15min a 72hsTodas las especies son toxicas Principios activos: Escopolamina Noratropina Nicotina Prof. Dr. Julio Garay
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42 ANFETAMINAS MDA(Metilen-dioxi-anfetamina) Lab. Merck 1910Droga del amor MDMA(Metilen-dioxi-metanfetamina) Éxtasis, Adán, XTC MDEA (Metilen-dioxi-etanfetamina) Eva MMDA (Metoximetilen-dioxi-anfetamina) DOM/STP (Dimetoxi –anfetamina) 1963 Serenity, Tranquility & Pace o Super Terrorific Psychedelic TMA (Trimetoxianfetamina) Prof. Dr. Julio Garay
43 MDMA – MDA Mecanismo de acción: Liberación de DA, 5HT, NABloqueo recaptación NA IMAO ¿Agonista 5 HT2? Efecto : Estimulante Simpaticomimético Alucinógeno + Prof. Dr. Julio Garay
44 ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS MDMA – MDAAlta absorción y distribución Efectos: Inicio: 20 – 60’. Duración: 4 – 6 hs. Vida ½: 7 – 19 hs. Fijación a SNC, pulmón, riñón Metabolismo hepático MDMA (éxtasis) a MDA (amor) Eliminación renal 75%: MDMA, 7% MDA Prof. Dr. Julio Garay
45 ANFETAMINAS ALUCINÓGENASMDMA – MDMA Causas de muerte IAM Arritmias Hemorragia cerebral Hipertermia Maligna Prof. Dr. Julio Garay
46 ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS TRATAMIENTOSEDACIÓN HIDRATACIÓN MEDIO INTERNO ARRITMIAS CARDÍACAS Prof. Dr. Julio Garay
47 KETAMINA Prof. Dr. Julio Garay
48 KETAMINA VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN: 2,5 HORASMECANISMO DE ACCIÓN: ANTAGONISTA NO COMPETITIVO DE RECEPTORES NMDA (N –METIL- D - ASPARTATO), PEQUEÑA ACCIÓN SOBRE RECEPTORES MIU Y SIGMA EXCITA A NEURONAS DEL SNC EN FORMA SECUNDARIA A INTERACCIÓN CON AMINOÁCIDOS EXCITATORIOS POTENCIA EL EFECTO DE LAS DROGAS QUE PRODUCEN BLOQUEO NEUROMUSCULAR Prof. Dr. Julio Garay
49 KETAMINA Manifestaciones clínicasCuadros depresores Convulsiones Distonías Trismus Cuadros excitatorios Anestesia disociativa Amnesia postconsumo Midriasis. Nistagmus Polineuropatías HTA. Arritmias. EAP Broncodilatación Sialorrea, broncorrea Depresión respiratoria Apnea Prof. Dr. Julio Garay
50 KETAMINA Tratamiento SEDACIÓN VALORAR MEDIO INTERNO HTA ARRITMIASBZD, NRLP, BIPERIDENO VALORAR TET/ ARM MEDIO INTERNO HTA ARRITMIAS TAQUICARDIA EAP VITAMINA B Prof. Dr. Julio Garay
51 KETAMINA Prof. Dr. Julio Garay
52 POPPERS Prof. Dr. Julio Garay
53 POPPERS Definición Clasificación Usos: MECANISMO DE ACCIONAfrodisíaco Refuerza y prolonga el orgasmo Relaja el esfínter anal MECANISMO DE ACCION HIDROCARBUROS ASOCIADOS Prof. Dr. Julio Garay
54 POPPERS – Cuadro clínicoTos. Depresión respiratoria. Cianosis Síndr. de muerte súbita por inhalación Cefalea. Depresión del SNC Hipotensión arterial. Arritmias Alteraciones sensoperceptivas: Discurso incoherente Euforia . Agresividad., EPM Metahemoglobinemia . Hemólisis Acidosis Metabólica Prof. Dr. Julio Garay
55 POPPERS TRATAMIENTO SEDACIÓN MEDIO INTERNO VASODILATACIÓNMETAHEMOGLOBINEMIA Prof. Dr. Julio Garay
56 POPPER Prof. Dr. Julio Garay
57 DISTONÍAS Prof. Dr. Julio Garay
58 CAUSAS DE DISTONÍAS AGUDAS DROGAS DE ABUSO BLOQUEANTES DA:NRLP antipsicóticos y no antipsicóticos (antieméticos: metoclopramida, cleboprida) Rigidez. Opistótonos Temblor Trismus Hiperreflexia Coreoatetosis Prof. Dr. Julio Garay
59 TRATAMIENTO AnticolinérgicosBiperideno, 2- 5 mg (IV o IM) – En niños: 0,04 mg/kg/dosis X 3 Difenhidramina, 50 mg (IM). En niños: 1mg/kg/dosis Continuar con 5 mg/kg/día vo en tres tomas durante 48 horas Diazepam, 10 mg (IV) o Lorazepam: 4 mg (IM, SL, IV) Prof. Dr. Julio Garay
60 Nos vemos el martes 22.9 Tema:“Cesación Tabáquica” - Abordaje del paciente desde el consultorio de Clínica Médica” MUCHAS GRACIAS Y BUENA SEMANA Prof. Dr. Julio Garay
61 Y AHORA AL TRABAJO PRÁCTICO … Prof. Dr. Julio Garay
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