1 monitoreo de la equidad en salud —perspectivas sobre el porqué y el cómo y el para qué— Oscar J Mujica MD MPH PHE Programa Especial de Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible, OPS/OMS Reunión de Trabajo sobre Monitoreo de la Equidad en Salud – Proyecto EUROsociAL Lima, Perú; julio 24-25, 2014
2 ¿porqué abordar la equidad en salud ahora? porque las inequidades en salud ofenden nuestro sentido moral de justicia social porque no hay otra forma de actuar sobre los determinantes sociales porque es un imperativo político para el desarrollo sostenible y la buena gobernanza porque permea nuestra visión, nuestra misión y nuestros valores
3 Amartya Sen Premio Nobel de Economía 1998 El asunto económico central a la globalización es el de la desigualdad Lecture on Globalization and Poverty; Santa Clara University; October 29, 2002
4 desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014) Foro Económico Mundial: la ampliación de la desigualdad de ingreso es declarada la segunda amenaza mayor en significancia global y primera en las Américas La Iniciativa de Economía Progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad de ingreso el reto del siglo El Informe Oxfam documenta la ampliación mundial de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014
5 desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014) La prestigiosa revista Science dedica una sección especial al tema de la desigualdad de ingreso, con 12 artículos originales, sobre “la Ciencia sobre la Desigualdad”. El nuevo libro de Thomas Picketty, El Capital en el Siglo XXI, descrito como revolucionario, argumenta que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del capitalismo de libre mercado. El Premio Nobel en Economía Prof. Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extrema de ingreso como un objetivo de desarrollo sostenible al 2030. ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014
6 0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0 gradiente social definido por ingreso (acumulado) bienestar (ingreso, acumulado) 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 perfecta equidad 2000 (Gini = 0.46) 2010 (Gini = 0.43) Por cada 100 dólares ppp de riqueza que generó la Región de las Américas el año 2010, 5.6 dólares fueron para el 20% más pobre de la población y 49.6 dólares fueron para el 20% más rico de la población. hablamos de desigualdad distributiva de ( las oportunidades para el ) bienestar Hablamos de una población regional que espera alcanzar un billón de personas en 2017.
7 Branko Milanovic; World Bank, 2012 [comunicación personal) 1205080100 percentil nacional de ingreso 0 20 40 60 80 100 percentil global de ingreso Canada Argentina Venezuela Colombia Brasil el estratificador social: …ingreso y su abismal inequidad distributiva Costa Rica
8 que reproduce tremendas desigualdades transicionales demográficas, tercil más pobretercil mediano de ingresotercil más rico población en 1980: 35.0 millones población en 2010: 64.3 millones población en 1980: 74.5 millones población en 2010: 329.2 millones población en 1980: 492.6 millones población en 2010: 524.2 millones ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
9 …y epidemiológicas… modelo 1modelo 2modelo 3 predominancia estable temprana (1950) de la carga de enfermedades no- transmisibles. ejemplo: Uruguay reducción sostenida temprana (1950) de la carga de enfermedades transmisibles; incremento en no- transmisibles. ejemplo: Brasil reducción sostenida tardía (1990) de la carga de enfermedades transmisibles; incremento en lesiones. ejemplo: Guatemala Mortality Information System, PAHO/WHO tercil más pobretercil mediano de ingresotercil más rico
10 Carissa F. Etienne Directora OPS No podemos continuar ciegos a la gradiente social [We must not remain gradient-blind] World Health Assembly WHA66 GER Panel Side Event on Health Equity; May 22, 2013
11 Minujin y Delamónica. Mind the Gap! 2002 TENDENCIA POBLACIONAL PROMEDIO DE LA SALUD DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD estrechándose ensanchándose mejorando empeorando EL MEJOR RESULTADO EL PEOR RESULTADO MEJORAMIENTO CON DESIGUALDAD mejoría para los más privilegiados, pero no para los menos privilegiados EMPEORAMIENTO CON PROTECCION deterioro con un elemento de protección social hacia los menos privilegiados ¿cómo?: el lente de la equidad un marco para el monitoreo de la salud poblacional
12 una visión sistémica de equidad en salud Projecto EquiLAC; OPS 2010
13 sobre el significado de equidad en salud equidad en salud implica la ausencia de inequidad en salud. inequidad, como concepto, tiene una dimensión moral, ética: se refiere a las diferencias que son innecesarias y evitables pero, además, son consideradas también injustas y arbitrarias. Whitehead, Margaret. The Concepts and Principles of Equity and Health. Document EUR/ICP/RPD414.7734r. World Health Organization, 1990 de modo que, para describir cierta situación como inequitativa, la causa ha de ser examinada y juzgada como injusta en el contexto de lo que acontece en el resto de la sociedad. la prueba crucial para saber si las diferencias en salud resultantes son consideradas injustas parece depender en mayor medida de si la gente escogió la situación que causó la mala salud o si ello estuvo fundamentalmente fuera de su control directo. equidad en salud implica que idealmente cada uno debe tener una oportunidad justa de alcanzar su potencial completo y, más pragmáticamente, que nadie debe quedar en desventaja para alcanzar dicho potencial, si se puede evitar. el objetivo de política para equidad y salud no es eliminar todas las desigualdades en salud de manera que todos tengan el mismo nivel y calidad de salud sinó, más bien, reducir o eliminar aquellas que resultan de factores que son considerados tanto evitables como injustos. por lo tanto, la equidad tiene que ver con crear oportunidades iguales para la salud y con reducir las desigualdades en salud a los niveles más bajos posibles.
14 WHO Handbook on Health Inequality Monitoring, 2013 operacionalizando equidad en salud por su antónimo: desigualdad en salud vs inequidad en salud
15 Mirta Roses Directora Emérita OPS Quienes realmente quieran poner en práctica lo que pregonan tienen el deber moral de dar visibilidad a las inequidades For those who really want to talk the talk and walk the walk, it is a moral imperative to making visible the inequities Murshed F. An Interview with Dr. Mirta Roses Periago. Harvard College Global Health Review 2010; 1(3):32-35
16 jerarquía social: población ordenada por un estratificador de equidad (un determinante social) desde el más socialmente desaventajado hasta el menos socialmente desaventajado resultado de salud (conteo, proporción, tasa) Estratificadores de Equidad: PROGRESS Place of residence Race/etnicity Occupation Gender Religion Education Socioeconomic status (poverty) Social capital or resources partición por quantiles líneas de regresión curvas de concentración ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013 monitoreo de desigualdades en salud : fundamento analítico La métrica de desigualdad en salud debería: reflejar la dimensión sanitaria de la desigualdad reflejar la dimensión socioeconómica de la desigualdad ser sensible a diferencias en los tamaños de clase maximizar el uso de la información disponible capturar las escalas relativa y absoluta de la desigualdad
17 procedimiento analítico: métricas de brecha de equidad las clases Kuznets absoluto = tsQ1 – tsQ5 el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad, desde el más desaventajado hasta el menos desaventajado estimadores de grupo no- sesgados : medias ponderadas (sumaproducto) abreviación distribucional en cuantiles tasa de salud (ts) Q1 ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013 el estratificador de equidad el tamaño de clase el resultado en salud tasa de salud (ts) Q5 Kuznets relativo = tsQ1 / tsQ5
18 procedimiento analítico: métricas de gradiente de equidad el resultado en salud el tamaño de clase el estratificador de equidad los regresores para la regresión lineal por mínimos cuadrados ponderados (SII) pesos poblacionales posición social relativa transformación logarítmica ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013 el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad, desde el más desaventajado hasta el menos desaventajado las clases
19 Brasil: crecimiento del ingreso y redistribución por deciles, 1998- 2007 Hailu D, Dillon SS. IPCIG & AER; OnePager July 2009;89:2
20 Brasil: efecto redistributivo sobre la desigualdad en mortalidad infantil, 1997-2008 Mujica OJ, Vázquez E, Moya J. ExpoEpi Brasil, 2009 análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel estadual
21 cobertura ECOSf y disponibilidad de recursos humanos elaboración propia OPS/OMS con datos del MSPAS/simmow; 2013 gradientes de desigualdad en saludlíneas de regresión de la desigualdadcurvas de concentración de la desigualdad 2009 2012
22 desigualdades en exposición a biomasa según gradiente social definido por el nivel de desarrollo humano Soares A, Meyer MA, Mujica OJ. Abstract 287890. APHA Meeting 2013 análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel nacional líneas de regresión de la desigualdadcurvas de concentración de la desigualdadgradientes de desigualdad en salud
23 mortalidad materna según gradiente de acceso a de agua entubada 1990 2010 análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel nacional PAHO; WASH gradients in health, 2014 (forthcoming)
24 Eduardo Galeano The Book of Embraces [El Libro de los Abrazos] …y eso que, en nuestras tierras, los numeritos tienen mejor suerte que las personas… gracias! [email protected] […and that goes without saying that, in our lands, fancy stats are luckier than people…]