1 MONITOREO FETAL INTRAPARTOGUIAS FIGO CONSENSO 2015 EN MONITOREO FETAL INTRAPARTO AUSCULTACION INTERMITENTE 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGEs la técnica donde se escucha la frecuencia cardiaca fetal por periodos cortos de tiempo sin un registro del patrón resultante 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

3 Estetoscopio de PinardEstetoscopio de DeLee 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

4 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Doppler de mano 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

5 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGRecomendado en todas las labores donde no hay acceso a CTG Si hay CTG disponible, se puede usar en pacientes de bajo riesgo 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

6 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGCondiciones requeridas Anteparto Intraparto Sin condiciones de salud serias Sin diabetes o pre-eclampsia Sin hemorragia vaginal Normal crecimiento fetal, líquido amniótico y Doppler CTGs antenatal normal Sin cirugias uterinas previas Movimiento fetal normal Sin RPM> 24 horas Feto único, a término, cefálico Frecuencia CU normal No inducción No epidural No hemorragia anormal No meconio, fluido o espeso No temp > 38ºC 1er estadío activo < 12 h 2ndo estadio < 1 hora FCF normal y fácilmente audible 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

7 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGVentajas Promueve mayor contacto y apoyo Facilita el asesoramiento de otros parámetros Puede adquirirse en diversas posiciones/lugares Favorece movimiento en la madre Es un recurso dispoble y sostenible Desventajas No se evalúa la variabilidad adecuadamente No hay registro independiente/confirmación Es laborioso 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

8 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGEstetoscopio Doppler Económio Disponible No necesita insumos adicionales Curva de aprendizaje corta Difícil identificar aceleraciones/desaceleraciones No evalúa variabilidad Puede ser difícil su uso en ciertas posiciones maternas Más cómodo para la mujer FCF audible para todos los presentes Más cómodo en ciertas posiciones maternas Calcula y muestra FCF Sospecha de baja variabilidad Costoso y caro de mantener Sensor fácil de dañar Puede auscultar la MFC 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

9 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGTécnica Identificar la posición fetal por palpación Evaluación simultánea de FCF (espalda fetal, “sonido de galope”) FCM (pulso materno) CU + movemiento fetal (mano en fondo) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

10 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGCU + movimiento fetal FCF FCM 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

11 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGQue parámetros evaluaremos Que registra FCF Duración: ≥ 60 segs (por 3 CU si es anormal) FCF en lpm Aceleraciones/desaceleraciones (presencia o ausencia) Tiempo: durante y ≥ 30 segs despues CU Intervalo: Cada 15 min en fase activa. Cada 5 min en 2ndo estadío Contacciones uterinas Antes y durante AI (para detectar ≥ 2 CUs) Frecuencia (en 10 min) Movimientos fetales Al miesmo tempo que CUs Presencia o ausencia FCM Al miesmo tempo que AI FCF en bpm 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

12 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGResultados anormales Línea base < 110 lpm o > 160 lpm Desaceleraciones Presencia de desaceleraciones repetidas o prolongadas (>3 min) Contracciones Más de 5 contracciones en 10 mins Extender la evaluación si > 3 CU para confirmar Si CTG está disponible  hacer CTG contínuo 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

13 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGCuando CTG no está disponible FCF < 110 lpm por > 5 min  interrupción FCF >160 lpm por 3 CUs – buscar posible causa de taquicardia Desaceleraciones repetidas – buscar causas reversibles de hipoxia, si no hay efecto  interrupción 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

14 TECNOLOGÍAS AUXILIARESGUIAS FIGO CONSENSO 2015 EN MONITOREO FETAL INTRAPARTO TECNOLOGÍAS AUXILIARES 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

15 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGLas tecnologías auxiliares tienen como objetivo reducir los falsos positivos con CTG y con ello las intervenciones inecesarias 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

16 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGTecnologías auxiliares Muestra de sangre fetal (MSF) Estimulación fetal (EF) Electrocardiografía fetal (CTG+ST) Análisis computarizado CTGs (cCTG) pH y lactato contínuo (descontinuado) Oximetría (descontinuado) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

17 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGMSF para pH y lactato Introducido en 1962 Buena correlación con sangre de carótida y umbilical La sagre capilar puede ser afectar por redistribución o circulación 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

18 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGTécnica (set desechable o re-utilizable) Exámen vaginal - presentación, MOR, ≥ 3 cm. Amnioscopio con luz, sostener firme en su lugar. Secar la presentación con pequeño algodón. Capa delgada de parafina para formar la gota de sangre. Incisión de 1-2 mm en piel fetal. Recolectar en capilar heparinizado. Inspección de la incisión, presionar si sangra. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

19 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGIndicaciones CTGs sospechoso o patológico NO recomendado en eventos severos y agudos (ocasiona atraso en toma de decisión) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

20 Igual contraindicaciones que monitoreo de FCF internaFalla MSF con pH – 10% sangre coagulada, muestra insuficiente, burbujas de aire, medidor de gases sanguíneo Falla MSF con lactato – 1.5% 5 mcl vs. 50 mcl medida de punto-clave 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

21 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGInterpretación pH Lactato Actitud Normal > 7.25 < 4.2 Intermedio Anormal < 7.20 > 4.8 No se requiere de más acciones usualmente, pero si CTG persiste anormal, repetir MSF 60 min. Medidas para mejorar la oxigenación fetal, y si el pattrón de CTG persiste o empeora, repetir MSF min Acciones que buscan la normalización del patrón de CTG o la interrupciónrápida Valores de lactato: es necesario conocer el equipo utilizado. Luego de 3 resultados normales, no se considera necesario más evaluaciones 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

22 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGBeneficios y limitaciones Puede  partos instrumentados (nivel de evidencia moderado) No hay evidencia que demuestre que mejora los resultados perinatales Utilizado en Europa central y del norte No es amigable para el usuario ni el paciente Consume tiempo (~18 minutos pH, ~2 min lactato) La información rápidamente es obsoleta Difícil de realizar en labor inicial Bajo riesgo de infección y sangrado 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

23 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGEstimulación fetal (EF) Frotar con los dedos Ampliamente utilizada Fácil de realizar Menos invasiva similares resultados a otras Forceps al tocar la piel Estimulación vibro-acústica (abdomen materno) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

24 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGIndicaciones Variabilidad reducida sueño profundo vs hipoxia Aceleraciones con CTG normal  predictivo de ausencia de hipoxia/acidosis Sin aceleraciones, sin cambio en el patron  valor predictivo limitado 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

25 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGLa EF puede reducir MSF en  50% No evaluada en EACs 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

26 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGElectrocardiografía fetal (CTG+ST) Comercializado en 2000 Electrodo fetal Promedio ECG (30 ciclos) Amplitud de la onda T, forma ST Eventos ST (cambio relevante ST) R T P Q S 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

27 Incremento amplitud de onda T ST bifásico Tipo 2 y 3Q R S T Glucogenólisis en miocardio y metabolismo anaerobico Efecto depresor de hipoxia en miocardio (infección, malformaciones, prematuridad) ST bifásico Tipo 2 y 3 P Q R S T 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

28 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGCTG Amplitud onda T ST ST bifásica 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

29 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGElevación episódica onda T Elevación basal onda T Eventos ST ST bifásico relevante 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

30 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGIndicaciones CTGs sospechoso o patológico Si↓variabilidad y no hay aceleraciones al inicio, la información del ST puede no ser confiable. MSF Medidas para mejorar CTG 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

31 Igual contraindicaciones que monitoreo interno FCFNo hay estudios extensos en < 36 sem Brinda información contínua 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

32 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGSistema unico de clasificación CTG Normal Intermedio Anormal Pretermino Intervención acorde con el evento ST 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

33 Evento ST en CTGs normal Acciones no son necesarias2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

34 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGRaros casos de CTG evolucionan de normal a anormal sin eventos ST. CTG anormal > 60 min o deterioro rápido  notificar a superior. Cuando CTG indica evento severo y/o agudo  actuar de inmediato. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

35 Pérdida de señal de ST puede ocultar eventos ST2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

36 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGEACs comparando CTG con CTG+ST Plymouth (2434 mujeres) AJOG 1993;169: Sueco (4966 mujeres) Lancet 2001;358:534-8 Finlandés (1483 mujeres) BJOG 2006;113:419-23 Francés (799 mujeres) AJOG 2007;197:299 Holandés (5681 mujeres) AJOG 2010;115: Americano (11108 mujeres) NEJM 2015;373:632-41 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

37 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGQ R S T Diferente metodología en EACs Varias revisiones sistemáticas: Menor necesidad de MSF Modesta reducción en parto instrumentado Conflicto en los resultados de acidosis metabólica 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

38 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGQ R S T Publicaron en algunos centros  en la acidosis metabólica Importancia del entrenamieto Eventos ST en ≈ 50% eran fetos bien oxigenados 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

39 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGAnálisis computarizado de CTGs (cCTG) Reproducible Evaluación objetiva de parámetros que son difícil de captar visualmente (variabilidad) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

40 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGTodo se incorpora en estaciones de monitoreo central Alertas visuales y auditivas en tiempo real Llaman la atención, resultando en pronta evaluación y acción 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

41 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGCTG o análisis CTG+ST Alertas con código de color similar No manejo de recomendaciones Diferentes algorítmos matemáticos 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

42 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGEvaluación Comparasión satisfactoria con expertos Buen predictor de acidemia neonatal Conclusión de 2 EACs (no publicados) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

43 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGConclusiones Reproducible y cuantificable Tecnología prometedora Optimisación continua Futuros estudios para comparar sistemas y evaluar efecto en resultados e intervenciones 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

44 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORINGTecnologías auxiliares Futuras investigaciones y desarrollos son necesarias, para eliminar la incertidumbre que las rodea, y para brindar evidencia mas fuerte en como estas afectan los resultados adversos y la tasa de intervenciones 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

45 MONITOREO FETAL INTRAPARTOGUIAS FIGO CONSENSO 2015 EN MONITOREO FETAL INTRAPARTO DISCUSION DE CASOS 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING