1 Monitoreo Hemodinámico IDr. Ricardo Curcó

2 Consideraciones clínicasEn distintas condiciones clínicas es relevante el valorar la perfusión a los órganos y tejidos. El valorar la perfusión es complejo, caro y, en ocasiones, el método es poco confiable. La PA se utiliza como un indicador (no medida) de la perfusión tisular. Flujo = Presión/Resistencia

3 Presión Arterial PAM = (PAS+2PAD)/3Onda de pulso: cambios proximo-distales (considerar cambios en PAS, PP, PAD).

4 Cambios de la PA por efecto de la Altura20 cmH2O x (0,74 mmHg/cmH2O) = 14,7 mmHg

5 Monitoreo no invasivo de la PAIndicaciones: paciente con patología cardiovascular, todo críticamente enfermo, juicio clínico, uso de cualquier anestésico. Contraindicaciones: extremidades con anormalidades vasculares (fístulas de hemodiálisis), con líneas intravenosas, en algunos casos de quemados.

6 Monitoreo no Invasivo de PAPalpatorio Sonda Doppler Auscultatorio Oscilometría Tonometría arterial

7 Técnicas

8 Normal (A >20-50% D brazo)Tamaño del manguito Mayor Subestima PA Normal (A >20-50% D brazo) Óptimo Menor Sobrestima PA

9 Técnicas Sonda Doppler

10 Técnicas Oscilometría

11 Técnicas Oscilometría

12 Técnicas Tonometría Arterial

13 Técnicas Palpación: subestima la PAS, no da valor de PAD ni PAM.Sonda Doppler: sólo determina PAS. Más sensible, útil en obesos, pediátricos y pacientes en choque. Variable que incorpora un cristal piezoeléctrico que determina el movimiento de las paredes del vaso: determina PAS, PAS y PAM.

14 Técnicas Auscultación: escuchan los ruidos de Korotkoff (1er ruido: PAS; 5 ruido: PAD). Problemas en determinar la PA diastólica: hipertensos. Problemas con artefactos generados por el movimiento. Oscilometría: mide oscilaciones en la presión del manguito. Oscilaciones máximas: PAM. Un procesador interno determina la PA. Es uno de los métodos más difundidos. Tonometría arterial: permite el monitoreo latido a latido.

15 Monitoreo invasivo de la PACatéter Intraarterial

16 Monitoreo invasivo de la PAIndicaciones: hipotensión inducida (presente o esperada), desviaciones muy variables de la presión arterial, enfermedad de órgano blanco que requiera de monitoreo latido a latido, necesidad de múltiples muestras de gases arteriales. Contraindicaciones: Si es posible, debe ser evitado en arterias pequeñas, con flujo colateral inapropiado.

17 Circulación colateral insuficienteTest de Allen Resultado <5s Circulación colateral insuficiente 5-10s Resultado equivoco >10 s

18 Monitoreo invasivo de la PASitios donde se puede realizar: radial, ulnar, braquial, axilar, femoral, poplíteo posterior y pedio. Complicaciones: hematoma, sangrado, vasoespasmo, trombosis arterial, embolismo aéreo o de trombo, formación de pseudoaneurisma, necrosis de la piel, daño a nervios, infección, necrosis de extremidades o dedos, necrosis avascular de cabeza de fémur (niños, colocación femoral).

19 Monitoreo invasivo de la PAFactores de riesgo para complicaciones: canulación prolongada, hiperlipidemia, intentos repetidos de inserción, aplicación de fármacos intraarteriales de forma no intencional. Riesgos se minimizan con: el tamaño del catéter es pequeño, pasar SS 2-3 ml/h, técnica aséptica meticulosa.

20 Registro en plano frontal: DIIElectrocardiografía Registro en plano frontal: DII

21

22 Electrocardiograma Indicaciones y contraindicaciones: todos los pacientes con sospecha o monitorización de patología cardiaca, juicio clínico. Contraindicación no hay ninguna. En algunos casos, no es aconsejable la utilización de filtros (particularmente cuando hay sospecha de IAM) ni de interpretadores digitales. El uso de beep audible debe ser lo suficiente fuerte para identificar arritmias de forma rápida.

23 Presión venosa central

24 Presión venosa centralGuiada por ultrasonido

25 Presión venosa centralIndicaciones: pacientes con monitoreo venoso central, administración de fluido para trata hipovolemia y choque, infusión de drogas cáusticas y nutrición parenteral total, aspiración de émbolos aéreos, inserción de derivadas de marcapasos transcutáneos, ganar acceso venoso en pacientes con vías periféricas pobres.

26 Presión venosa centralContraindicaciones: tumores, coágulos o vegetaciones tricuspídeas, evitar complicaciones relacionadas con la colocación (todas son relativas). P: espiración. Ondas: a, c, v. Descensos: x, y. Sístole: c, x, v. Diástole: y, a.

27 Presión venosa centralComplicaciones: infección (particularmente colocaciones prolongadas, catéteres venosos femorales), neumotórax (las vías subclavias), quilotórax y derrame pleural (vía yugular interna izquierda). Implicaciones clínicas: complianza ventricular derecha, volemia, fibrilación atrial (ausencia de a), ritmos de la unión (onda a de cañón), insuficiencia tricuspídea (onda v grande), toma sangre venosa mixta, presión normal (1-5 mmHg).